Tratamentul infectiilor sanului

Un studiu de cohorta efectuat în rândul femeilor americane arata ca 10% dintre cele care au alaptat au avut mastita, iar concluzia unei recente sinteze Cochrane era ca incidenta afectiunii ajunge chiar si pâna la 33%.

Abcesele glandeimamare sunt mai rar întâlnite, dar când apar, astfel de cazuri sunt trimise cuîntârziere la chirurgul specialist. Conform rezultatelor unui experiment realizatde curand în Marea Britanie, în multe unitati chirurgicale nu exista unprotocol clar privitor la managementul pacientelor care se adreseaza spitaluluipentru infectii ale sânului.3 Unii chirurgi efectueaza aspiratiaabceselor mamare sub anestezie locala, în timp ce altii practica anesteziagenerala. Managementul infectiilor sânului a evoluat, în ultimile doua decenii,atât în ceea ce priveste diagnosticul cât si tratamentul. Noul concept sebazeaza pe ecografie, procedeu ce are un rol important în conduita actuala.

Articolulde fata ofera o imagine sintetica a situatiei managementului infectiilor mamarela nivelul sistemului de asistenta medicala primara si a abordarii unor astfelde cazuri dupa trimiterea lor catre ingrijirea tertiara. Sinteza se bazeaza pepractica curenta si pe cele mai concludente dovezi disponibile. Exista doar câtevastudii randomizate si controlate referitoare la acest subiect, iar cei mai multispecialisti în terapia afectiunilor sânului si-au creat propriile protocoalepentru managementul clinic al cazurilor, nestructurate strict in functie dealgoritmii publicati in literatura de specialitate, ci dictate, in mare masura,de specificul pacientilor si de dotarile unitatii medicale in care lucreaza. Articoluleste util si celor care întâlnesc doar rareori cazuri de infectii mamare. Printrimiterea adecvata si la timp a bolnavelor la un consult de specialitate se vaevita instalarea unor morbiditati inutile.

 

Cate feluri de infectii mamare exista?

Infectiile pot aparea înparenchimul sânului sau la nivelul tegumentului acestuia (fig. 1). Celeparenchimale pot fi localizate atat pe sânii care alapteaza cat si pe cei faralactatie. O analiza transversala a 89 de paciente cu abcese mamar ce aunecesitat interventie chirurgicala a aratat ca 14% dintre ele au fost corelatecu alaptarea, iar 86% erau nelegate de respectivul proces.4

 

Ce microorganisme sunt implicate?

O actualizare a seriilor decazuri retrospective arata ca, în timpul alaptarii, microorganismul cel maifrecvent implicat este Staphy­lococcus aureus6, inclusiv tulpini meticilino-rezistente ale bacteriei citate (S.aureus meticilino-rezistent - MRSA), în special daca infectia a fostdobândita în spital.1, 7 Alte microorganisme implicate suntstreptococii si Staphylococcus epidermidis. Responsabile de infectiilece apar pe un sân care nu alapteaza sunt bacteriile asociate frecvent cu infectiiale pielii, dar pot fi, de asemenea, enterococi si bacterii anaerobe, precumunele specii de Bacteroides si de streptococi anaerobi.8Pacientele cu abcese recurente au o incidenta mai mare a florei mixte (20,5% înrândul femeilor cu episoade recurente vs8,9% la cele cu episod unic), precum si a microorganismelor anaerobe (4,5% vs 0%).4

 

Investigarea si managementul infectiilormamare la femeile care alapteaza

Cine face asemeneainfectii si cum se manifesta ele?

Infectia sânului în timpul alaptarii este cel mai frecventîntâlnita în primele sase saptamâni de alaptare, desi poate fi observata si înperioada în care copilul începe sa primeasca o alimentatie diversificata. Initialapare într-un segment localizat al sânului, dar daca nu este tratata poatecuprinde, initial, întregul cadran si, ulterior, tot sânul.

O sinteza a 946 de cazuri de mastite dealaptare din SUA a aratat ca, adesea, femeile relateaza debutul simptomatologieiprin dificultati de alaptare si multe dintre ele mentioneaza prezenta inflamatiei(angorjarii), a drenajului defectuos al laptelui sau a excoriatiilor de lanivelul mamelonului.9 Studiile populationale au aratat ca factoriide risc pentru formarea abcesului mamar sunt vârsta materna de peste 31 de ani,vârsta sarcinii mai mare de 41 de saptamâni si antecedentele de mastita.10-11Medicul examinator poate observa eritem, induratie locala, inflamatielocala sau crestere de volum a glandei mamare. Unele paciente se pot prezentacu febra, stare generala alterata si, uneori, frisoane. Un studiu de cohortaestima ca 2-10% dintre femeile care alapteaza fac mastita, dar numai 0,4% vor ajungela abces.1 Un studiu prospectiv cu 128 de participante a raportat ca,la 5-10% dintre acestea, mastita a evoluat catre abces, posibil datoritamanagementului suboptimal al acesteia din urma.12

 

Cum trebuie tratatamastita

Ghidurile publicate de Organizatia Mondiala a Sanatatii, precum sinumeroase sinteze ce au vizat afectiunea in speta recomanda tratarea mastiteifemeilor care alapteaza prin administrarea de antibiotice per os si încurajareaeliminarii laptelui din segmentul inflamat (prin continuarea alaptarii sau prinintermediul unei pompe specializate). Masurile mentionate reduc rata aparitieiabcesului si, asadar, diminueaza simptomele.2 O sinteza Cochrane aidentificat un studiu randomizat in care s-au urmarit efectele tratamentuluiantibiotic comparativ cu cele ale golirii sânului, intr-o serie de cazuri cumastita de alaptare, aratand ca persoanele tratate medicamentos s-au vindecatmai rapid (în medie, 2,1 vs 4,2zile).2 De obicei, administrarea peros este eficienta, numai rareoripacientele cu sepsis necesitand spitalizare si antibioterapie intravenoasa.Infectiile de alaptare pot fi tratate cu flucloxacilina, co-amoxiclav saumacrolide (eritromicina ori claritromicina, in cazurile cu alergie la penicilina),recomandate timp de minimum zece zile. Tetraciclina, ciprofloxacina sicloramfenicolul nu trebuie sa fie folosite pentru tratamentul infectilorsânului în timpul alaptarii, deoarece pot sa patrunda în laptele mamei si sa perclitezesanatatea copilului.

Un raport privind utilizarea Lactobacillusfermentum si Lacto­bacillussalivarius ca tratament alternativ a demonstrat ca eficienta lor estesimilara celei a antibioticelor,13 dar abia dupa efectuarea unor noicercetari se va putea decide daca este oportuna folosirea lor în loculantibioticelor.

Au ajuns sa fie ingrijoratorde multi aceia care cred ca fungii sunt o componenta importanta in etiologiainfectiilor mamare si a durerilor profunde ale sânului din timpul alaptarii, înconditiile în care nu exista dovezi de buna calitate în acest sens. Prescriereaantifungicelor (de pilda, fluconazol) este frecventa, desi nu exista argumenteclinice de calitate capabile sa sprijine o atare recomandare.14

Un studiu pe serii de cazuri descrie mai multe paciente cu dureri alesânului în timpul alaptarii, dar care nu aveau mastita; ele prezentau, înschimb, boala Raynaud a mamelonului, ce raspunde la nifedipin.15Pentru ameliorarea durerii este utila prescrierea de antiinflamatoare sirecomandarea aplicarii unor comprese reci sau a unor pungi cu gheata. In cadrulunui studiu de mica amploare au fost aplicate frunze de varza fie latemperatura camerei, fie împreuna cu gheata si s-a comparat eficacitatea celordoua abordari, iar rezultatele au evidentiat aceeasi ameliorare in cazulambelor.16

Noi am aratat ca nu este rara situatia în care pacientele sunt trimise laspital cu intarziere, cand au deja abcese extinse (fig. 2). Motivele pentrucare se ajunge într-o atare situatie sunt: esecul îndrumarii la timp, catre ounitate medicala tertiara, a unei femei a carei infectie nu se remite rapid dupatratamentul antibiotic; lipsa continuitatii în sistemul ambulator de îngrijirea sanatatii; utilizarea unor antibiotice nepotrivite; întârzierile generate defolosirea unor alternative terapeutice, precum utilizarea exclusiva a tratamentuluiantifungic sau doar a compresiilor.

 

Investigarea suspiciunii de abces

Prezenta puroiului va fi stabilita prin ecografie, asa ca examenul imagistictrebuie sa fie efectuat in cazul oricarei paciente a carei infectie nu seremite dupa o cura cu antibiotice, indiferent daca exista sau nu suspiciunea deabces (fig. 3). Chiar si in situatia când examenul clinic arata semne evidentede abces, investigatia are rolul de-a identifica mai multe colectii de puroicare, altfel, ar fi omise.

 

Drenarea abcesului

In unitatea noastra specializata am elaborat si evaluat, în cadrul managementuluiabcesului mamar, o abordare - bazata pe drenarea abcesului în functie deaspectul tegumentului din zona corespunzatoare leziunii - pe care o prezentam incontinuare (fig. 4).

Daca tegumentul este normal, se recomanda aspirareaabcesului prin ghidare ecografica sub anestezie locala. Printr-un ac de 21gauge, introdus la distanta de abces, în tegument si în tesutul glandei mamareeste infiltrata lidocaina 1% cu 1:200 000 adrenalina, sub ghidare ecografica.Când se ajunge în cavitatea abcesului (fig. 3B), daca puroiul este subtire dinpunct de vedere al consistentei, poate fi aspirat cu acelasi ac. Imediat dupaaspiratie este schimbata seringa si se iriga cavitatea abcesului cu 50 ml desolutie de lidocaina 1% sau adrenalina. Pe imaginea ecografica se observa extindereasi colabarea cavitatii abcesului în timpul injectarii si, respectiv, al aspirariifluidului (fig. 3C).

Daca puroiul este foarte gros, si nu poate fi aspirat cuun ac de 21 de gauge, se asteapta ca anestezia sa-si faca efectul si seintroduce un alt ac în cavitatea abcesului. Puroiul este diluat cu anesteziclocal si adrenalina, apoi este aspirat. Autorii considera ca utilizarea combinatieilidocaina-adrenalina reduce durerea si minimizeaza sângerarea si echimozeleulterioare. Se practica irigarea pâna în momentul în care este aspirat totpuroiul, iar lichidul folosit pentru irigare are un aspect clar la aspiratie.Efectul imediat al procedurii consta in controlarea durerii printr-o combinatiece asigura anestezie locala si scade presiunea din cavitatea abcesului prinaspirarea întregii cantitati de puroi. Se trimite o proba din aspirat ladepartamentul de microbiologie, pentru realizarea antibiogramei, si se continuatratamentul antibiotic corespunzator, ca si analgezia, pâna la remitereacompleta a abcesului.

Pacientele sunt reevaluate la fiecare doua-trei zile, iaraspirarea ghidata ecografic se repeta atâta timp cât exista fluid în cavitateaabcesului. Se procedeaza asa pâna cand fie in cavitatea abcesului nu mai estevizibil fluid, fie aspiratul nu mai contine puroi. Exista putine abcese cenecesita mai mult de doua-trei aspiratii, dar colectiile mari pot impuneinterventii suplimentare. Fluidul aspirat isi schimba aspectul, în decurs de câtevazile, de la puroi la fluid seros, apoi laptos. Cele mai multe abcese de alaptarepot fi rezolvate cu succes dupa metoda descrisa mai sus

     Dacategumentul din zona abcesului este compromis, adica este subtire si stralucitorsau necrotic, se efectueaza o miniincizie si drenaj (fig. 5). Anestezicul localeste infiltrat în tegumentul de deasupra abcesului si se asteapta minimum sapte-optminute, dupa care se efectueaza o incizie mica (lama nr. 15) deasupra punctuluide fluctuatie maxima; daca respectivul reper nu este clar, ecografia contribuiela identificarea celui mai bun loc pentru incizie. Se excizeaza orice urma detegument necrotic. Dupa ce continutul cavitatii abcesului a fost drenat,cavitatea se iriga temeinic cu anestezic local, operatiunea repetandu-se la uninterval de doua-trei zile, pâna când nu mai exista semne evidente de scurgeridin abces, rana este închisa si nu se mai dreneaza puroi. Pentru cele mai multepaciente, procedura descrisa poate fi efectuata sub anestezie locala, înambulator. Pentru drenarea abcesului nu sunt necesare incizii mari, cele miciavand, de obicei, rezultate cosmetice excelente. Plasarea si insertia unortuburi de dren nu au niciun rol în managementul modern al abcesului sânului.

Daca nu se observa regresia în urma abordarii corespunzatoare,in cazul oricarei anomalii suspecte vor fi efectuate investigatii imagisticesuplimentare, combinate cu biopsia cu ac fin, pentru a exclude un cancerinflamator.

 

Alaptarea dupa infectia sâanului

Desi femeile sunt încurajate sa continue alaptarea dupa tratamentulmastitei sau al abcesului, procedura este dificil de realizat pe sânul afectat.In cazul in care copilul nu goleste sânul în timpul alaptarii, trebuiepracticata exprimarea laptelui manual sau cu ajutorul unei pompe, in vedereamentinerii fluxului acestuia în mamela afectata. Desi cele mai multe femei potcontinua alaptarea chiar daca au leziuni ale mamelonului si dureri, exista si unnumar mic de paciente care nu pot continua alaptarea din cauza durerii (fig.6). Daca în urma unei discutii o femeie alege sa întrerupa alaptarea pentru cainfectia sa fie controlata si pentru ca sânul sa se poata vindeca, lactatiapoate fi suprimata cu cabergolin.

 

Investigarea si managementul infectiilor sanului lafemeile care nu alapteaza

Cine este expus riscului?

Persoanele cu riscul cel mai crescut de a dezvolta infectiiale glandei mamare când nu alapteaza sunt fumatoarele si femeile cu diabet. Oanaliza retrospectiva recenta a aratat ca pacientele care prezinta abcesetegumentare neasociate alaptarii, care au diabet sau sunt fumatoare (sauambele) sunt expuse unui risc crescut de aparitie a unor episoade recurente deabcese ale sânului.17 Infectiile sunt clasificate in doua categorii:centrale (subareolare) si periferice, fiecare având cauze si tratamentediferite. Cele care apar la nivelul tegumentului mamar sunt, de obicei,secundare unei leziuni de tipul chistului sebaceu sau al hidrosadeniteisupurative.

 

Tipuri de infectie

Infectiilecentrale sau subareolare

Este un tip de infectie secundar unei mastiteperiductale, în situatia în care ductul subareolar este afectat si se infecteaza,de obicei cu bacterii anaerobe.8 Initial, pacienta poate prezentainflamatie subareolara (cu sau fara o masa asociata) sau un abces constituit(fig. 7A). Caracteristicile asociate sunt retractia mamelonului însotita desecretie mamelonara. Mastita periductala afecteaza cu precadere femeile tinere,cu vârsa medie de 32 de ani; fumatul reprezinta factorul cauzal major, 90%dintre paciente fiind fumatoare. Afectiunea citata poate aparea si la barbati.18,19 Substantele continute de tigarete, precum lipid-peroxidaza, nicotina sicotinina, se concentreaza în glanda mamara si au niveluri mult mai mari înductele subareolare decât în plasma. Explicatia este fie ca respectivelesubstante lezeaza direct ductul, fie ca hipoxia locala duce la afectareaductului subareolar, urmata de inflamatie si de infectie.18 Pacientiicu mastita periductala pot avea forma bilaterala a bolii, iar unele femeiprezinta fistule si modificari ale aspectului mamelonului la ambii sâni. Fumatoriicare au piercing mamelonar pot dezvolta infectii persistente. Abcesul mamarpoate afecta si barbatii.

 

Infectia periferica la femeile care nu alapteaza

Acest tip de infectie este mult mai rar decât cele centrale. Infectiileperiferice au fost asociate cu diabetul, artrita reumatoida, tratamentul custeroidieni, traumatismele si mastita lobulara granulomatoasa, dar adesea cauzaeste necunoscuta. Uneori, carcinomul ductal insitu se poate infecta, imbracand un aspect clinic similar celuicaracteristic unei inflamatii sau unui abces; de aceea se recomanda capacientele cu varste de peste 35 de ani, cu infectie periferica si fara cauzeevidente ce pot explica prezenta abcesului, sa efectueze o mamografie bilateraladupa remiterea infectiei.

 

Mastitalobulara granulomatoasa

Una din cauzele infectiilor periferice estemastita lobulara granulomatoasa. Afectiune de etiologie necunoscuta, se prezintafrecvent fie ca o formatiune periferica inflamatorie ce poate mima un cancer, fieca o zona infectata, cu sau fara ulceratia tegumentului adiacent. Desi afecteaza,de obicei, femeile tinere primipare, care fac abcese recurente multiple, eapoate fi întâlnita si la pacientele multipare. S-a sugerat ca un rol importantîn aceasta forma de boala îl joaca Corynebacterium spp.,20dar antibioticele eficiente împotriva acestui microorganism nu determina decat rareorirezolutia infectiei, de aceea este putin probabil ca speciile de Corynebacteriumsa aiba un rol etiologic major. 

 

Infectiile asociate celor tegumentare

Chisturile sebacee sunt frecvente lanivelul tegumentului sânului, se pot infecta si forma abcese locale. Celulitasânului cu sau fara formare de abces este frecventa la pacientelesupraponderale, cu sâni mari sau care au suportat fie interventii chirurgicale,fie radioterapie la nivelul sânului. Asemenea tipuri de infectii apar în jumatateainferioara a sânului si sub sân, unde se acumuleaza transpiratia si se dezvoltaintertrigo. Intertrigo poate fi o problema recurenta la femeile cu sâni mari.Microorganismul cauzal uzual este Staphylococcus aureus. Desi frecvent sunt prescrise cremeantifungice, nu exista dovezi ca fungii ar avea un rol etiologic în respectivaafectiune.21 Hidrosadenita supurata se localizeaza, de obicei, inaxila si in zona inghinala, dar poateinteresa si tegumentul jumatatiiinferioare a sânului, ducând la episoade recurente de infectie cu formare deabces.

 

Care este cel mai bun antibiotic?

Recomandam ca tratamentul infectiilor sânului care nu alapteaza ori alcelor cu asociere tegumentara sa se efectueze cu amoxicilina si acid clavulanicsau, daca pacienta este alergica la penicilina, fie cu eritromicina, fie cumetronidazol.

 

Managementul abceselor

Abcesele nelegate de alaptare sunt abordate într-o maniera similara celor corelatecu alaptarea, prin aspiratie sau prin miniincizie si drenaj (fig. 7B), alaturide tratamentul antibiotic corespunzator. Dupa remitere, abcesele centrale recidiveazafrecvent, deoarece în ductele centrale persista, adesea, elementele patologicecare le genereaza. Pacientele cu forma recidivanta a bolii necesita interventiechirurgicala ce presupune excizia totala a ductului, pentru a-l înlatura si aopri ciclul infectiei recurente.

Episoadele recurente de mastita periductala si infectie pot conduce laaparitia unor fistule ale ductului mamar, caz in care sunt eficiente fieexcizia fistulei combinata cu excizia totala a ductului, fie mentinerea deschisaa fistulei. Pentru a diminua riscul de recidiva, toate ductele trebuie sa fie excizatepâna la nivelul mamelonului, lasând pe loc numai tegumentul acestuia.22 Uneori,în cazurile de infectii recurente se impune îndepartarea întregului complexareolar. Este bine ca toate pacientele fumatoare sa fie consiliate în privintariscului la care se expun daca isi continua obiceiul, precum si în privinta corelatieiexistente între infectiile recurente si formarea fistulelor.

Mastita lobulara granulomatoasa se remite,în cele din urma, fara interventii active, astfel ca managementul se axeaza petratarea corespunzatoare a abcesului.23 Desi unii specialisti auutilizat antiinflamatoare steroidiene,24 autorii nu le recomanda.

 

Managementul infectiilor asociate celor tegumentare

În cazul abceselor asociate chisturilor sebacee esteeficienta, de obicei, incizia sub anestezie locala, cu irigarea cavitatii sievacuarea materiei sebacee. Dupa remiterea abcesului, chistul sebaceu estecicatrizat suficient, deci nu necesita excizie. Daca, insa, respectivul chist persista,luati în considerare excizia lui sub anestezie locala, dupa remiterea infectiei.

Abcesele datorate hidrosadenitei se trateaza prin miniinciziesi drenaj, combinate cu antibioterapie. În cazul recidivelor, una din optiunileutile in abordarea cazurilor usoare o constituie tratamentul cu retinoizi.Excizia chirurgicala a zonei afectate ori grefa de piele favorizeaza, pentru 20-50%dintre cazuri, controlul bolii pe termen lung.25 Aveti în vedere sioptiunea trimiterii pacientelor cu hidrosadenita la un dermatolog sau la unchirurg plastician.

Managementul primar al infectiilor recurente si alintertrigo-ului ce afecteaza pielea din jumatatea inferioara a sânului trebuiesa vizeze, in principal, mentinerea zonei respective cât mai curata si maiuscata cu putinta. Din experienta autorilor, este important ca pacientele sa sespele de cel putin doua ori pe zi si sa evite orice tip de crema (inclusivantifungicele) si pudra de talc. Folosirea unui sutien de bumbac, a unui tricou,ori a unui maieu sub sutien poate contribui la mentinerea zonei curata si uscata.

 

Concluzii

Managementul infectiilor mamare s-a modificat, iar medicii din sistemele deîngrijire primara si secundara trebuie sa cunoasca protocoalele actuale. Încele mai multe cazuri, tratamentul cu antibiotice duce la remiterea infectiei.Trimiterea de urgenta la specialist a unei paciente a carei infectie nu seremite rapid dupa o cura de antibiotice corect administrate contribuie laminimalizarea morbiditatilor asociate. Întârzierea indrumarii unui caz catrespital sau instituirea unei antibioterapii necorespunzatoare poate aveaconsecinte grave - de pilda, pierderea unui volum mare din tesutul glandeimamare si asimetrie substantiala între cei doi sâni (fig. 8). Asemenearezultate pot avea urmari medicolegale în medicina moderna.

 

Au contribuit: LRK a scris prima forma a lucrarii. JMD acontribuit la finalizarea manuscrisului si a oferit imaginile.

Conflicte deinterese: Totiautorii au completat formularul Unified Competing Interests de pewww.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibila la cerere, de la autorulresponsabil cu corespondenta) si au declarat ca: nu au primit niciun fel definantare de la nicio organizatie pentru articolul prezentat; în ultimii treiani nu au existat relatii financiare cu nicio organizatie ce ar putea avea uninteres legat de lucrarea de fata; nicio alta activitate sau relatie nu pare ainfluenta prezentul articol.

Provenienta simodalitate de recenzare: Articol comandat, cu evaluare externa.

A fost obtinut consimtamântul pacientei.

 

Surse Sicriterii de selecTie

A fost efectuata o cautare în Medline,folosind urmatoarele cuvinte cheie: "infectie a sânului", "mastita", "abces alsânului". Prezenta sinteza se axeaza pe infectiile parenchimului, cu scurte mentiunireferitoare la cele ale tegumentului sânului. Nu au fost incluse infectiileasociate implantelor. Au fost selectate articolele ce ofereau dovezi de cea maibuna calitate. Experienta clinica a autorilor este uriasa, dar au fost incluse simulte lectii învatate de-a lungul multor ani în care au tratat paciente cuabcese mamare.

 

IDEI PRINCIPALE

Prescrietiprecoce antibioticele corecte, pentru a scadea rata dezvoltarii abceselor

Trimiteti laspital pacientele a caror infectie nu se remite rapid dupa o cura cuantibiotice corespunzatoare

In cazulfemeilor trimise cu suspiciunea de abces mamar, utilizati de rutina ecografia,ca sa evidentiati localizarea puroiului

De obicei, abceselesânului pot fi tratate în ambulator prin aspiratii repetate sau prin miniinciziisi drenaj sub anestezie locala

Pacientele lacare modificarile inflamatorii nu dispar dupa o cura de antibiotice pot aveacancer inflamator de sân; în astfel de cazuri, efectuati o investigatieimagistica si o biopsie ghidata imagistic, daca este prezenta o anomalielocalizata

Infectiile centrale recurente sunt corelate, deregula, cu mastita periductala - o afectiune asociata cu fumatul - iar adeseaeste necesara excizia ductului

 

Fig. 1 ½ Diagrama care arata locurilefrecvente si tipurile de infectii ale sanului5

Coasta

Muschiul marele pectoral

Muschi intercostal

Grasime

Abces asociat infectiei pielii

Abces lactational (de alaptare)

Abces central (subareolar)

Abces periferic de parenchim

 

Fig. 2 ½ Abces de alaptare înmomentul prezentarii la medic, cu edematiere vizibila si cu eritem pe zonaafectata

  

Fig. 3 ½ (A) ecografie a unuiabces de alaptare. (B) abces de alaptare; în partea dreapta sus este vizibilacul înainte de aspiratie. (C) abces de alaptare dupa aspiratie; în cavitateaabcesului, care acum este colabata, nu se mai observa fluid vizibil.

  

Perspectiva unei paciente

Problemele mele cu alaptarea au început imediat dupanasterea copilului, cu durere, leziuni, secretii si sângerari ale mamelonului.În timpul primelor patru saptamâni, durerea a crescut în intensitate pâna adevenit extrem de puternica - ma determina sa ma ghemuiesc si sa ma asez înpat. Nu eram în stare sa dorm, iar de fiecare data cand alaptam tremuram dedurere. Apoi a aparut o umflatura dura. Am crezut ca e un duct blocat si amfost sfatuita sa continui sa alaptez. Am cautat tot ajutorul posibil la moase, lamedici generalisti, la consilieri si grupuri de alaptare. Umflatura continua sacreasca pâna cand am ajuns s-o prind în causul palmei. Mi s-a recomandat saîncerc fluconazol, nu antibiotice. În cele din urma l-am rugat pe cel de-alpatrulea medic de familie la care am fost sa solicite o primire de urgenta laun spital specializat. Din momentul în care am fost consultata, la câteva saptamânidupa aparitia nodulului, eram disperata, asteptând ca cineva sa faca ceva. Facusemdepresie din cauza durerii si la gândul ca as putea fi nevoita sa întrerup alaptarea,dar stiam si ca nu mai puteam continua asa. Abcesul meu de 7x7 cm a trebuit safie aspirat de sase ori, timp de doua saptamâni, si am luat antibiotice zecezile. A fost foarte important pentru mine ca am fost vazuta de fiecare data deacelasi doctor. Am reusit sa continui alaptarea, iar acum sânul meu s-avindecat complet

 

Tegumentulde deasupra abcesului

Normal                          Subtiatsau necrotic

Aspiratiecu ghidaj ecografic        Miniincizie sidrenaj

Irigatiecu anestezic local     Irigatii cuanestezic local (1% lidocaina si 1:200 000 adrenalina

Reaspiratiela doua-trei zile o data   Irigare cusolutie salina la doua-trei zile o data,

pânala disparitia puroiului.

Fig.4 ½Protocol pentru abordarea abceselor mamare

 

Fig. 5 ½ (A) Abces de lactatiecu pielea supraiacenta subtiata, tratat prin mini-incizie si drenaj subanestezie locala. (B) Abces de lactatieimediat dupa miniincizie si drenaj. (C) O saptamâna dupa miniincizie si drenaj.

  

Fig. 6 ½Infectie de lactatie extinsa, cu multiple abcese. Pacienta aveasepsis, era obosita si a decis sa întrerupa alaptarea

  

Fig. 7 ½ (A) Abces periareolar cu piele supraiacenta subtiata

 (B) Abces în timpulminiinciziei si drenajului

  

Fig. 8 ½(A) Abces trimis pentru consult de specialitate cu multaîntârziere.

 (B) Aceeasi pacienta, unan mai târziu, evidentiindu-se asimetria ca rezultat al pierderii tisulare.

  

Resurse educaTionale suplimentare

Resurse pentru medici

Dixon JM. Benign breast disease, in: Burnand KG, Young AE, Lucas J, eds. A new Airds companion to surgical studies.Elsevier, 2005:506-17

Beers MH, Berkow R, eds. Breast disease. The Merck manual of diagnosis and therapy. 17th ed.,Merck Research Laboratories, 1999

Dixon JM. Breast infection, in: ABCof breast diseases. Blackwell Publishing, 2006:19-23

Resurse pentru pacienti

NHS Choices (www.nhs.uk/Conditions/Breast-abscess)- Informatii despre abcesul de sân inclusiv cauzele,simptomele, diagnostic, riscuri, tratament. Gasiti si linkuri catre alteresurse utile

Patient UK (www.patient.co.uk/health/Mastitis-(Breast-Infection).htm)- Informatii despre simptome si tratament. Permite pacientelor sadiscute despre experienta lor.

Pentru medicii de familie

Prescrieti cât mai repede antibioticul potrivit, pentru a minimalizadezvoltarea ulterioara a abceselor

In infectiile de lactatie stimulati drenarea laptelui, încurajând femeile sacontinue alaptarea

Daca infectia nu se remite rapid dupa prima cura de antibiotice, trimitetipacienta de urgenta la specialist

In cazul unei paciente la care leziunile persista în ciuda unui managementcorespunzator, gânditi-va la posibilitatea unui cancer mamar.

Rate this article: 
Average: 4.3 (4 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Gianina Luca
Autor: