Teleasistenta primara a sanatatii pentru afectiunile pe termen lung

Teleasistenta primara a sanatatii implica furnizarea de îngrijiri medicale personalizate la distanta1si are treicomponente esentiale:2, w1

• Pacientul furnizeaza date - de pilda, înregistrare audio,video, electrocardiografie, saturatie în oxigen

• Informatia este transferata electronic catre un cadru medical dintr-o alta locatie

• Cadrul medical foloseste simtul clinic si ratiunea pentru a-i oferi pacientului feed-backpersonalizat.

Teleasistenta poate fi asigurata prin tehnologii sincrone si asincrone (precum stocarea si redirectionarea) (fig. 1). De pilda, conferintele telefonice si cele video permit consultatii în timp real. Un exemplu decomunicare asincrona ar putea fi stocarea, timp de doua saptamâni, a rezultatului la spirometrie sitrimiterea lui catre doctor, care va raspunde prin e-mail sau telefonic.

Demersul in speta este înrudit cu telemedicina, dar difera de ea deoarece, in aceasta din urma,tehnologia se utilizeaza pentru a furniza informatiile la distanta între furnizorii de servicii medicale.2

 

De ce creste interesul fata de teleasistenta?

Sistemele de sanatate din intreaga lume se confrunta cu dificultati majore, generate defenomene precum îmbatrânirea populatiei, augmentarea numarului de pacienti cu afectiuni cronice, abordarea problematica a bolnavilor carelocuiesc in zone îndepartate de orice unitate sanitara sau a celor cu mobilitate limitata, cresterea asteptarilor utilizatorilor de serviciimedicale.w2, w3 Teleasistenta ofera solutii potentiale problemelor mentionate, dar estenecesar sa i se evalueze cu prudenta acceptabilitatea si eficienta, precum si siguranta adoptarii ei.

Acceptarea de catre cadrelemedicale si de catre pacienti

Cadrele medicale

Teleasistenta poate afecta în mare masura consultatiile. În SUA, pâna la recunoasterea ei ca act medicalrambursabil, de catre sistemele de asigurari de sanatate de stat (cum esteMedicare), s-a manifestat o oarecare reticenta fata de adoptarea interventiei.O bariera de rambursare similara a fost sesizata si în unele tari din UE.w4 De fapt, în statele cu sisteme de sanatate bazate pe asigurari, întâlnirea dintre medic si pacient a fost, uneori,  o cerinta pentru rambursare,w4 insa ComisiaEuropeana priveste acum teleasistenta ca pe un act medical legitim, atragând atentia asupra punctelor prezentate în caseta2. w5

  

Pacientii

A fost intens studiata atitudinea pacientilor fata de teleasistenta. O sinteza sistematica din 2007 a celor care prezentau o gama larga de afectiuni cronice a aratat ca bolnavii vad teleasistenta ca pe o modalitate pozitiva dedezvoltare a sistemului de sanatate.3 Interventia îmbunatateste accesul la îngrijire, ceea ce inseamnaca pacientii isi pot intelege mai bine propria lor afectiune, ea intarindu-le, totodata,sentimentul ca au forta si disponibilitatea necesare pentru a se angaja în procesulde autoîngrijire. 3, 4

Metodologia in speta nu este exclusiv apanajul celor care sepricep la tehnologie. Un studiu din 1998 al unor subiecti cu experienta redusa în domeniul mentionat, care au folositzilnic, timp de trei saptamâni, un sistem de teleasistenta pentru astm, a constatat ca 88% dintre ei s-au simtit în siguranta când erau monitorizati de sistem; 94% au fost interesati de folosirea acestuia pe viitor.5

Studiile descriptive furnizeaza doar date limitate ce reflecta opiniilepacientilor si ale celor care-i îngrijesc cu privire la noile modele de asistentamedicala. O sinteza sistematica din anul 2000 arata ca, desi s-a dovedit ca bolnavii sunt multumiti de teleasistenta, cercetarea n-a avut profunzimeanecesara. Autorii au sugerat ca rezultatele pozitive prezentate de majoritateastudiilor sa fie interpretate cu prudenta.6

Abordarea calitativa poate genera aprecieri mai nuantate ale experientei si asteptarilor pacientilor. Un studiu din 2009 a convocat ungrup de cetateni pentru a incerca sa înteleaga mai bine punctul de vedere al bolnavilor asuprateleasistentei.7 Discutiile au fost edificatoare. Desi discursul de principiu cu privire lateleasistenta mentioneaza la tot pasul importanta transformarii pacientului dintr-unfactor relational pasiv într-unul activ - devenind "informat", "expert" si "capabil de autocontrol" - grupul afost de parere ca deseori, monitorizarea subiectilor pasivi de catre un cadru medical aflat,de aceasta data, la distanta, accentua si mai mult relatiile existente, dominate de autoritatea profesionistului.Ei conchis, totodata, ca teleasistenta nu poate înlocui interactiunea directa si ca ar fi optima o combinatie între respectiva interventie si consultatia fata în fata. Grupul a subliniat si necesitatea intensificariidialogului cu publicul referitor la granitele noilor tehnologii, fiindca exista temerea ca teleasistenta ar putea abate atentia de la nevoile îngrijirii personale, dara recunoscut ca, atâta timp cât pacientul are in continuare posibilitatea sa opteze,daca este cazul, pentru o consultatie fata în fata, astfel de interventii ar putea avea o contributie valoroasala asigurarea unei asistente medicale moderne.

Alte cercetari calitative au identificat preocupari similare. Subiectii unui studiu din 2008 se simteauderanjati de faptul ca partenerul lor sau persoana care se ocupa de in grijirea lor era prea "preocupat(a)"în rastimpul teleasistentei de acasa. Interviurile cu partenerii au aratat ca acestia s-au simtit "fortati sa preia responsabilitatea", chiar dacaneavand încredere în tehnologie, se simteau nesiguri si ingrijorati. Intr-o notamai favorabila, bolnavii au afirmat ca teleasistenta leconferea o senzatie de siguranta, avand sentimentul ca acasa "li se poarta de grija"; inacelasi spirit, au mentionat si ideea de "libertate", complet opusa celei de "supraveghere"din spitale.

Vârsta si functia cognitiva sunt relevante când luam în considerare acceptabilitateateleasistentei de catre populatii diferite. Dementa incipienta sau problemele de sanatate mintala pot afecta capacitatea pacientului de a folosi tehnologia. Din moment cevazul, auzul si dexteritatea se schimba odata cu inaintarea in vârsta, persoanele in etate - chiar sicele cu functie cognitiva nealterata - pot întâmpina dificultati in privinta tehnologiei. In plus, creareaunor sisteme ce accentueaza izolarea sociala a acestui grup vulnerabil constituie unmotiv de ingrijorare. Este necesar sa se evalueze cu atentie, in fiecare caz inparte, in ce masura interventiile prin teleasistenta raspundnevoilor de ingirjire individuale.w7, w8

 

Eficienta si cost-eficienta

Eficienta

Deseori, eficienta teleasistentei este asumata de industrie si de factorii de decizie politica.8 Ea depinde de contextul incare este introdus un sistem specific. Trebuie sa fie clar de la bun inceputscopul in care se apeleaza la teleasistenta:9 cresterea accesului, îmbunatatirea starii clinice, detectarea precoce aexacerbarilor, reducerea riscului de spitalizare, scaderea mortalitatii sau a gradului de dependenta la vârstnici. Întelegerea motivelor ce au generatinstituirea unei astfel de interventii, urmata de aplicarea si evaluarea ei contribuie la stabilirea eficientei acesteia.

Exista mai multe exemple de proiecte de teleasistenta clinica de succes (a se vedea Caseta 3, caexemplu in cazul persoanelor cu diabet). La pacientii cu boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC),procedurile la realizarea carora a fost implicat un manager de caz specializat în afectiunipulmonare a redus cuantumul exacerbarilor si al spitalizarilor.10-12 De exemplu, în cadrul unui trial,managerii de caz au oferit o asistenta mai buna în timpul orelor de lucru,monitorizând mai des bolnavii, prin intermediul video-conferintelor (fig. 2). Într-un studiu clinic din2003, ce a vizat persoane cu boala pulmonara obstructiva cronica si insuficienta respiratorie care necesitau oxigenoterapie pe termen lung sau ventilatie mecanica, ori ambele, managerul de caz aalternat vizitele fizice cu cele virtuale, prin teleasistenta, pentru a conduce tratamentul si a reduce nevoia de spitalizare.10

Rezultate similare au fost obtinute si de trialurile deteleasistenta în astm identificate de sinteza noastra sistematica.15 Lamajoritatea celor cu forme usoare sau moderate de boala nu s-au gasit dovezi in sprijinul unei ameliorarispecifice a calitatii vietii, dar cuantumul spitalizarilor a fost redus in cazul bolnavilor atentselectionati, cu astm sever sau recent internati (ori ambele), si care sunt expusi unui risc accentuatde a fi spitalizati din nou.15

O sinteza sistematica din 2009 arata ca teleasistenta pacientilor cu diabet poate ameliora controlulglicemic.16 Numarul internarilor si durata lor au scazut semnificativ. Cei cu probleme graveau beneficiat de feed-back personalizat.6 Datele obtinute au sugeratca prognosticul s-a îmbunatatit in cazul mentinerii relatiei terapeutice prin teleasistenta. Exista o mare probabilitate ca pacientii sa-si controleze mai bine problemelede sanatate si sa devina mai eficienti, astfel incat, cu timpul, sa depinda intr-omai mica masura de feed-back.13-14 Invers, cei care au fost de la inceputfoarte eficienti s-ar putea sa beneficieze mai putin de pe urma unui management ce implica teste si raportari frecvente.

Pe ansamblu, dovezile arata ca initiativele bazate pe teleasistenta pot fi utile indeosebi pacientilor care au probleme legate deaccesibilitate sau care necesita monitorizare atenta si feed-back regulat (ori ambele). Separe ca noile modele de îngrijire sunt mai putin eficiente in cazul persoanelor cuboli usoare sau al celor care au deja un control optim.13, 15-17

 

Cost-eficienta

Conform datelor existente, numai unele clase de interventii de teleasistenta ieftine, în anumite contexte (de pilda,urmarirea telefonica, in vederea ameliorarii compliantei, ori mesajele text pentrumonitorizare), reusesc sa îmbunatateasca prognosticul si sa scada costurile.18 In general, sunt doar putine dovezi ce atesta cost-eficienta. Cercetarile efectuate au avut, de celemai multe ori, o durata scurta de urmarire si nu au urmarit intregul spectru alpunctelor de vedere (ale pacientului, ale furnizorului de servicii medicale,ale societatii). Nu exista decat un numar limitat de analize mai detaliate, cum sunt cele ce vizeaza cost-utilitateasau estimarea costurilor de oportunitate.14,w9-w11

  

Aplicarea interventiei in conditii de siguranta

Protocoale si proceduri

Cadrele medicale si organizatiile lor specifice au ezitat sa introduca teleasistenta, partial din cauza ingrijorarilor cu privire la siguranta. Exista temerea ca, in cazul incare apare odeteriorare acuta neprevazuta, un pacient caruia i s-a acordat asistenta în afara spitalului poate fi privatde îngrijirile specialistului in medicina de urgenta - de exemplu, persoanele carese confrunta cu o exacerbare a BPOC. In majoritatea cazurilor, insa, se poateanticipa deteriorarea starii de sanatate si, cel putin conform rezultatelorcercetarilor efectuate pana in prezent, rata deceselor bolnavilor îngrijiti în ambulator nu o este mai mare decâta celor asistati medical in conditii de spital.19, 20 Este explicabil, astfel, de ce, odata cu introducerea sistemelor de teleasistenta ladomiciliu, seimpune o intensificare a monitorizarii. De multe ori este necesar un contact mai frecvent,menit sa castige deopotriva încrederea pacientilor si a cadrelor medicale caremanipuleaza tehnologiile. Pentru clarificarea motivelor de ingrijorare sunt utilenoi cercetari, care sa prezinte toate efectele adverse ale interventiilor analizate.

Contactarea cadrelor medicale prin telefon, e-mail, internetsau prin alte interventii de retea pot duce la încalcarea confidentialitatii sau la pierderea datelor electronice, asemenea situatii fiind ilustratede o serie de cazuri recente, intens mediatizate.w12, w13 Este binesa fie folosit un program computerizat de criptare adecvat si sa se asigure securizarea transferuluide date din cadrul sistemelor. Doctorii ar trebui sa urmeze sfatul organizatiilor profesionale nationale de reglementare a consultatiilor prin telefon si e-mail - de pilda, General MedicalCouncil (Colegiul Medicilor), pentru practicienii din Marea Britanie(caseta 4).w14

Si mai important este ca medicii sa evalueze cat de adecvat ar fi sastabileasca un prim contact cu pacientul printr-o consultatie la distanta. Multe dintre sindicate subliniaza ca nici e-mailul, nici mesajul text si nici discutia telefonica nu pot lualocul unei examinari fata-în-fata.21, w15, w16 În Marea Britanie, medicii generalisti sunt obligati prin contract sa ofere pacientilor un examen fizic, daca este necesar.

  

Modificarile aduse organigramelor

N-ar trebui sa fie subestimate eventualele disfunctionalitati ale organigramelorexistente, care constituie un factor deosebit de important responsabil de esecul multor demersuri de reconfigurare aserviciilor informatizate.22, 23 Cadrele medicale au nevoie de timp si de resurse pentru a se dedica activitatiipe care o implica teleasistenta. Un cadru teoretic, precum cel al procesului de normalizare,poate contribui la identificarea obstacolelor din calea schimbarii intr-unatare tip de situatie.w17

De exemplu, sa luam în considerare implicatiile unui trial privitor la o interventie prin teleasistenta in cazul unor pacienti cu insuficienta cardiaca cronica, în care subiectii îsi automonitorizeaza greutatea si tensiunea arteriala si îsi înregistreaza singuri electrocardiograma, ce urmeazaa fi transmisa unui asistent specializat din spital care, dupa consultarea cuun cardiolog, ii consiliaza telefonic, pe fiecare in parte, in legatura cutratamentul afectiunii respective. w18

Au fost subliniate câteva puncte de referinta din cadrulorganigramei:

• S-au schimbat rolul si responsabilitatea nurselor; ele suntimplicate mai mult în luarea deciziilor, ceea ce necesita o pregatire continua;

• Medicul generalist este oarecummarginalizat, deoarece pacientii cu scheme de ingrijire din ce in ce mai complexe seadreseaza mai usoru unui doctor specialist;

• Este necesara mentinerea responsabilitatii, prin protocoale si ghiduri pentru managerii de caz, ceprevad gradul lor de implicare si momentul in care este necesar sa apeleze la unpractician cu experienta, chiar daca respectivele normative se pot dovedidestul de împovoratoare.

 

  

Pregatirea personalului si a pacientilor

Integrarea teleasistentei în organigramele serviciilor de sanatate presupune incarcarea cadrelormedicale cu noi roluri si responsabilitati. Asa s-a intamplat si in cazul initiativei Columba,w19 ce a necesitat asigurareape scara larga a unor oportunitati de pregatire a personalului. În timpul respectivelor sedinte, cursantii au invatat cum sa utilizezetehnologiile si cum sa contribuie, la randul lor, cu idei privind adaptarea si integrarea acestora în organigrameleexistente.

Si pacientii trebuie sa fie instruiti. Ideal ar fi ca, in vederea stabilirii unui climat deîncredere, prima interactiune cu un sistem de teleasistenta sa fie fata-în-fata. Este necesar ca pregatirea sa fie adaptata in functie de gradul initial de familiarizarecu tehnologia. Odata capatata încrederea în tehnologie, pacientii pot continua sa o foloseasca în mod independent (fig. 3).

Este nevoie de noi cercetari menite a ne ajuta sa întelegem care este cea mai buna modalitatede umanizare a unei relatii la distanta si sa gasim cai de mentinere a rolului relatiei terapeutice si, pe cat posibil, de crestere a acestuia.w5

 

Concluzii

Interventiile bazate pe teleasistenta prolifereaza rapid si sunt sustinute de dovezi. Pentru a le transpune in practica eficientsi sigur, trebuie stabilite clarscopurile vizate - îmbunatatirea accesului, cresterea satisfactiei, evitarea internarilor de urgenta sau reducerea costurilor. Interventiile mai putin complexe, cum sunt cele bazate pe contactultelefonic, sunt sustinute de dovezi clare, dar chiar si cu aceste tehnologii, furnizorii deservicii medicale trebuie sa ramâna vigilenti fata de potentialele surse de eroare, generate de lipsa unei consultatii fata-în-fata.24 Este necesar sa fie avutiin vedere factori contextuali - de pilda, tipul afectiunii, al tehnologiei, vârsta si abilitatea pacientului de a interactiona cu tehnologia. Inainte carespectivele tehnologii sa devina abordari preferentiale, este utila realizarea unor evaluari cost-beneficiu, pentru a evita cresterea costului si a gradului de nemultumire.25, w20

  

Contributii: AS a conceput ideea articolului, SMcL a schitat manuscrisul,care a fost comentat, ulterior, de DP si revizuit de AS. SMcL si AS sunt garantii.

Conflicte de interese: Toti autorii au completat formularul Unified Competing Interestde pe site-ul www.incmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibil la cerere, de la autorul responsabil cu corespondenta) si au declarat ca: lucrarea a fostsprijinita de granturi de la NHS Connecting for Health EvaluationProgramme (NHS CFHEP 001) si de o bursa academica pentru medicii generalisti, ambele finantate de NHSEducation for Scotland; cu sprijin din partea Chief Scientist's Office of theScotish Governement; autorii nu au avut, în ultimii treiani, relatii financiare cu alte organizatii ce ar puteaavea interese legate de lucrarea prezentata; nu au relatii sau activitati ce ar puteainfluenta materialul de fata.

Provenienta si modalitate de recenzare: Articol comandat, cu evaluare externa.

 

Surse Si criterii de selecTie

Am identificat sinteze sistematice si studii de cercetare originala de teleasistenta si afectiuni cronice. Am folosit cercetari din sintezele sistematice Cochranepentru a gasi trialuri controlate, randomizate, privind interventiile de teleasistenta pentru astm si BPOC. Termenii de cautare au fost: telesanatate, telemedicina,tele-medicina, internet, computer, web, interactiv, telecomunicatii, telefon,sms, telemonitor, telemanagement, teleconsultatie, teleasistenta, telematic,telefarmacie. Am cautat PubMed (1948-martie 2010) folosind cuvintele teleasistenta, telesanatate,teleingrijire, telemedicina, sinteza sistematica sau trial controlat, randomizatsi am selectat studiile relevante.

Am cercetat internetul pentru asa-zisa literatura gri, inclusiv documente legale si strategice, website-urile guvernamentaleoficiale pe probleme de sanatate. Am folosit si bibliotecile noastre private de cercetare, precum si lucrarile finalizate si pe cele în curs de  desfasurare despre teleasistenta.

 

IDEI PRINCIPALE

Teleasistenta este un serviciu de sanatate personalizat, oferit la distanta; datele sunt transferate de la pacientla cadrul medical, care asigura feed-back

La pacientii cu afectiuni cronice, precum astmul necontrolat si diabetul, teleasistenta poate reduce numarul de spitalizari, fara sa creasca mortalitatea

Greselile potentiale includ problemele de interfata, cele tehnice, siguranta si confidentialitatea datelor

Teleasistenta poate altera relatia medic-pacient, ceea ce impune umanizareaei

Este bine sa fie avute in vedere noiorganigrame, menite sa minimizeze eventuale disfunctionalitati neintentionate ale procedurilor de lucru obisnuite

Inainte de introducerea teleasistentei este necesar sa se evalueze eficienta costului si a sigurantei 

 

Fig. 1 Elementele cheie ale teleasistentei

Date  

 

Profesionistii din sistemul de sanatate la distanta, în spital     

 

Sfat individualizat

 

Pacient la scoala, acasa, în masina, la serviciu   

 

Telefon

Telefon mobil

e-mail

Internet

Video-conferinta

Text

Dispozitive electronice de monitorizare- monitor pentru glicemie, peak expiratory flow meter - ce trimit dateleprintr-un modem

 

Caseta 1: Ce beneficii aduce pacientilor sistemul deteleasistenta?3

Permite îngrijirea pacientilor în locatia preferata, de obicei acasa

Le ofera instruire si sprijin pentru asistenta medicalapreventiva, ca in cazul celor care încearca sa slabeasca

Consultatiile clinice prin videotelefonsau pe camere web, cum sunt cele pentru astm sau pentru BPOC, ori evaluarileanuale ale persoanelor cu diabet, pot înlocui programarile obisnuite prilejuitede examinarile anuale

Îmbunatateste aderenta la tratament

Educatia pro-activa si sprijinul prin forumurile web pot sa facilitezeautogestionarea (de exemplu, în durerea lombara cronica) ori sa previna exacerbarile unor afectiuni precum astmul

Utilizarea tehnicilor de monitorizarepermit detectarea precoce a exacerbarilor, facilitând, astfel, un management mai eficient

Ofera oportunitati mai bune decontinuitate cu acelasi clinician si sedinte mai dese

Reduce costurile pacientilor, scazând nevoia de concediu

 

Caseta 2: Prezentare succinta a perspectivei EuropeanEconomic and Social Committee asupra teleasistentei

Teleasistenta nu poate si nu trebuie sa înlocuiasca medicina conventionala. Este o interventie complementara, limitata de absenta examinarilor clinice

Este necesara postularea clara a statutuluicadrului medical care o practica

Pacientul trebuie sa beneficieze de cele mai noi cunostinte medicale

Este obligatoriu ca pacientul sa aiba capacitatea de a-si da consimtamântul

Trebuie asigurata confidentialitatea datelor

Documentele trebuie securizate si înregistrate în dosarul medical

Trebuie asigurata continuitatea îngrijirilor

Actul medical trebuie sa fie cel putin echivalent calitatii actului traditional

 

Caseta 3: Un exemplu de teleasistenta în diabetul detip 2

Trialul IDEATel (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00271739) a aratat ca pacientii care isi monitorizeaza glicemia si presiunea arteriala prin teleasistenta efectuata de un asistent specialist si de un endocrinolog, au valori mai scazuteale hemoglobinei glicozilate, ale tensiunii arteriale si ale LDL-colesterolului. Toate cauzelede mortalitate au fost similare cu grupul de interventie si în bratul de control. Studiul nu a gasit diferente în privinta mortalitatii generate debolile cardiovasculare.

Analizele ulterioare au aratat ca îmbunatatirea autocontrolului la pacientii vârstnici de diverse etnii, caresufereau de diabet, au îmbunatatit controlul glicemic.

Teleasistenta a avut un efect direct si unul indirect - mediat prin schimbareaautomonitorizarii - asupra controlului glicemiei.

Tensiunea arteriala si LDL-colesterolul s-au îmbunatatit, dar nu ca rezultat al ameliorarii automonitorizarii.

 

  

  

Caseta 4: Ghidul elaborat de General Medical Council dinMarea Britanie in privinta prescriptiilor la distantaw14

În toate circumstantele trebuie asigurat un dialog adecvatcu pacientul, care sa:

• stabileasca istoricul persoanei in cauza si afectiunile sale medicale curente, cea mairecenta medicatie utilizata, chiar si aceea fara prescriptie

• stabileasca o evaluare adecvata a afectiunii bolnavului

• identifice cauza probabila a afectiunii

• asigure justificarea necesara prescrieriiunor medicamente sau propunerii unui tratament; la nevoie, vor fi discutate cupacientul optiunile terapeutice

• asigure ca tratamentul propus nu estecontraindicat bolnavului

• înregistrarea precisa, clara si lizibila a medicamentelor prescrise

 

Fig. 2. Teleasistenta prin videoconferinta pentru unpacient cu BPOC

 

Fig. 3. Indata ce capata încredere în tehnologia utilizata, pacientulcontinua s-o foloseasca independent

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Adriana Pîrvu
Autor: