Irbesartanul la pacientii cu fibrilatie atriala – substudiu al studiului ACTIVE I (N Engl J Med 2011;364:928-38)

Cel mai comun factor de risc pentru aparitiafibrilatiei atriale (FA) este hipertensiunea arteriala (HTA). Dintre complicatiile frecvente ale fibrilatiei,accidentul vascular cerebral (AVC) si insuficienta cardiaca (IC) sunt, la randullor, in legatura directa cu HTA. Studiile randomizate cu medicamenteantihipertensive au indicat o reducere a riscului de AVC si de IC la pacientiifara fibrilatie si cu valori tensionale controlate, iar in ceea ce priveste subiectiiaflati in fibrilatie, este in curs de evaluare diminuarea acestui risc, inparalel cu controlul valorilor tensionale. Blocantii sistemului renina-angiotensina-aldosteronau efecte potential benefice asupra remodelarii atriale mecanice si electrice.Analiza secundara a datelor din cercetarile cu inhibitori ai enzimei deconversie (IECA) sau cu blocanti de receptori ai angiotensinei (ARB), la bolnaviicu IC sau cu disfunctie ventriculara stanga, sugereaza faptul ca respectiviiagenti ar putea preveni FA. Studiul prezentat a pornit de la ipoteza ca, incazul pacientilor cu FA intermitenta, ARB pot sa previna evenimentecardiovasculare si, totodata, sa mentina ritmul sinusal, prin reducereavalorilor tensionale si prin efecte specifice, legate de blocarea sistemuluirenina-angiotensina-aldosteron.

In studiul ACTIVE I (Atrial Fibrillation ClopidogrelTrial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events), participantii inrolati- distibuiti, initial, in doua brate ce urmareau efectele terapiei cu aspirinaplus clopidogrel vs aspirina singurasau anticoagulant oral - au fost randomizati a doua oara catre irbesartan 300mg, o data pe zi, ori placebo. A fost evaluata influenta irbesartanului asuprariscului de deces prin cauze vasculare, infarct de miocard (IM) sau AVC, precumsi asupra spitalizarilor pentru IC si pentru recurente ale FA, in cazulbolnavilor aflati in ritm sinusal la momentul inrolarii. Cei 9 016 subiecti inclusiin studiu au fost urmariti pe o perioada medie de 4,1 ani. In lotul tratat cuirbesartan s-a constatat o reducere medie a valorilor tensiunii arterialesistolice si ale celei diastolice cu 2,9 mm Hg si, respectiv, cu 1,9 mm Hg maimare decat in grupul care lua placebo. Decesul prin cauze vasculare, IM sau AVCa avut o incidenta de 5,4% per 100 deani-persoana in ambele loturi. Rata de deces insumata cu cea a spitalizarilorpentru IC a fost de 7,3% per 100 deani-persoana in lotul tratat cu irbesartan si de 7,7%, in cel cu placebo. Rataprimei internari pentru IC a fost de 2,7% per100 de ani-persoana in cazul subiectilor tratati cu irbesartan si de 3,2%, in celal participantilor care luau placebo. In randul bolnavilor aflati in ritmsinusal la inrolare nu s-au inregistrat beneficii in ceea ce privestespitalizarea pentru FA. Hipotensiunea simptomatica (127vs 64) si difunctia renala (43 vs 24) a fost mai frecventa inlotul cu irbesartan.

Concluzia studiului prezentat a fost ca irbesartanul nu aredus rata evenimentelor cardiovasculare la persoanele cu FA.

  

Apixabanul la pacientii cu fibrilatie atriala (N Engl JMed 2011;364:806-17)

 

La pacientii cu fibrilatie atriala (FA), terapia cuantivitamne K (AVK) este mai eficienta decat cea cu aspirina in preventia AVC, insautilizarea ei este limitata de reactiile adverse frecvente si de necesitateamonitorizarii periodice a coagulogramei. Efectele AVK variaza intre limitefoarte largi atat de la un bolnav la altul cat si in cazul aceluiasi pacient. Aspirinareduce cu circa 20% riscul de AVC la subiectii cu FA si este folosita intratamentul celor care nu pot primi AVK. Suplimentarea aspirinei cu clopidogreldiminueaza cu 28% riscul de AVC, dar il accentueaza pe cel de hemoragie majora.Studiile recente au testa noi antitrombotice in preventia riscului embolic lapacientii cu fibrilatie atriala.

Apixabanul este uninhibitor direct si competitiv al factorului Xa, eliminarea lui facandu-se, intr-unprocent de 25%, pe cale renala. In doza de 2,5 mg de doua ori pe zi, apixabanulsi-a dovedit eficacitatea si siguranta in preventia tromboembolismului venosdupa chirurgia orthopedica.

Studiul AVVEROES (Apixaban Versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Stroke inAtrial Fibrillation Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin KAntagonist Treatment), dublu orb, randomizat, a fost proiectat sa evalueazeeficienta si siguranta apixabanului in doza de 5 mg de doua ori/zi, comparativ cuaspirina 81-324 mg/zi, la subiectii cu FA neeligibili pentru tratament cu AVK.Obiectivul primar a fost reprezentat de aparitia AVC sau a emboliei sistemice.Au fost inrolati 5 599 de pacienti, care au fost urmariti pe o perioada mediede 1,1 ani.

Comisia de eticaa recomandat incheierea precoce a studiului, datorita beneficiilor clare ale apixabanului.S-au inregistrat 51 de obiective primare in grupul cu apixaban si 113 in cel cuASA (P=0,07). Rata decesului a fost de 3,5% pe an in lotul cu apixaban si 4,4% incel cu ASA. S-au observant 44 de cazuri cu hemoragie majora in grupul cu ASA si39 in cel cu apixaban (P=0,57). S-au constatat 11 cazuri de hemoragieintracraniana la bolnavii tratati cu apixaban si 13 la cei cu ASA. Riscul despitalizare de cauza cardiovasculara a fost redus in cazul subiectilor careluau apixaban, fata de cei cu ASA (12,6%/an vs15,9%/an, P<0,001).

In concluzie, lapacientii cu FA, neeligibili pentru terapia cu AVK, comparativ cu ASA, apixabanula diminuat riscul de embolie sistemica sau cerebrala, fara a crestesemnificativ riscul de hemoragie majora sau intracraniana.

  

Strategii diuretice la pacientii cu insuficienta cardiacaacuta decompensata (N Engl J Med 2011;364:797-805)

  

Diureticele de ansa sunto parte esentiala a tratamentului insuficientei cardiace acute decompensate(ICAD). Exista, insa, putine studii prospective asupra efectelor utilizariilor.

Studiulprezentat, dublu-orb, randomizat, a inrolat 308 pacienti cu ICAD, care auprimit furosemid intravenos, fie in bolusla 12 ore, fie in perfuzie iv continua,in doza mica (echivalenta cu doza orala de intretinere) sau mare (de 2,5 oridoza orala). Obiectivul primar compus a inclus: evaluarea simptomelor de catre subiectisi modificarea nivelului de pornire al creatininei la 72 de ore.

Comparandadministrarea in bolus cu perfuziacontinua, nu s-au inregistrat diferente semnificative statistic in ceea cepriveste evaluarea simptomelor de catre pacient (P=0,47) ori concentratiacreatininei (P=0,45). Comparand administrarea in perfuzie continua cu doza marevs doza mica, s-a observat o tendintade ameliorare a simptomatologiei (P=0,06), iar nivelurile de creatinina au ramasnemodificate in ambele grupuri (P=0,21). Administrarea in perfuzie in doza marea fost asociata cu cresterea diurezei, dar si cu disfunctie renala tranzitorie.

Inconcluzie, putem afirma ca, la pacientii cu ICAD, indiferent de modul deadministare a diureticului de ansa, nu s-au inregistrat diferente semnificativein ceea ce priveste simptomatologia sau modificarea functiei renale.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Prof. Dr. Mircea Cinteza, Dr. Stefania Magda
Autor: