De la asistenta primara la cea specializata

Marea majoritate a bolnavilor setrateaza singuri sau consulta medicul de familie, doar o mica parte necesitândinternarea în spital.1 Medicii de familie care, de obicei, sunt primul contactcu pacientii trebuie sa decida pe care dintre ei îi vor dirija catre un consultde specialitate.2 Nu stim in ce masura sunt dezavantajati cei considerati a nuavea nevoie de asistenta medicala secundara. E posibil ca unora dintre ei sa lise refuze accesul prompt la serviciile unui medic specialist cu mai multaexperienta. Altii pot avea prejudicii generate de efectuarea inutila a unor testesi interventii ce ar fi trebuit sa aiba rol diagnostic. Astfel, trimitereaadecvata a cazurilor in reteaua de ingrijiri secundare are, la nivelul intreguluisector sanitar si peste tot în lume, aceleasi reverberatii economice, decalitate si de siguranta. În lumina celor afirmate, este util studiul realizatde Mc Bride si colab. privitor la dirijarea a 130 000 de pacienti britanici catreun consult de specialitate.3

     Glasziousi Haynes au publicat un model ce ar putea fi folositor pentru analiza prezentuluistudiu.4 In cadrul lui se face urmatoarea propunere: pentru ca bolnaviisa beneficieze de o ingrijire bazata pe dovezi, medicul curant trebuie sa fiela curent cu cele mai recente rezultate ale cercetarilor în domeniu, sa accepteideea ca este necesar sa actioneze in spiritul lor si sa se orienteze tintitasupra pacientilor care ar putea fi avantajati de respectivele dovezi stiintifice.Interventiile trebuie sa fie realiste si reamintite bolnavului in timpul consultatiei.4În final, pacientul si medicul vor cadea de acord asupra modului in care estenecesar sa se actioneze in continuare. In practica, daca s-ar finaliza fiecaredintre etapele propuse in 80% din timp, doar intr-una din cinci intalniri cupacientii relevanti s-ar adopta o conduita adecvata fiecarui caz in parte.

     Conformopiniei formulate de Mc Bride si colab., un procent respectabil, dar nesatisfacator,de 61,4% dintre femeile cu metroragii post-menopauza au fost dirijate catre reteauade asistenta secundara, desi existau date concludente ce atestau beneficiultrimiterii la un consult de specialitate. Cele trei afectiuni analizate înstudiu - durere de sold, metroragie post-menopauza si neoplasm gastric - suntmai frecvente la bolnavii in vârsta si la cei din comunitatile defavorizate. Pacientelevârstnice (de peste 85 de ani) cu metroragie post-menopauza sau cu durere de soldau fost semnificativ mai putin indrumate catre serviciile de ingrijire secundaradecât cele mai tinere (55-64 de ani); aceeasi situatie s-a regasit si in cazul bolnavilordefavorizati social care prezentau dureri de sold si dispepsie (chiar si sub 55de ani).

Autorii au sugerat maimulte explicatii. Lasând la o parte posibilitatea ca pacientii mai tineri simai instariti sa fie dirijati catre un consult de specialitate într-o masuramai mare decat ar fi necesar, motivele ce au stat la baza trimiterilorsubevaluate la medicii specialisti includ posibilitatea ca astfel de servicii sanu fie la fel de accesibile în zonele dezavantajate social. Prevalenta mare aafectiunilor cronice si complexe în comunitatile defavorizate sau unii factorinedetectati ce tin de medicii generalisti pot genera un model atipic dedirijare a pacientilor catre asistenta secundara - probabil ca, în anumitecircumstante, fie nu este sesizat imperativul unui asemenea demers, fieconcretizarea lui nu este posibila.

În cadrul retelei de ingrijiriprimare, decizia de a trimite pacientul la un medic specialist sau de acontinua administrarea tratamentului este luata în timpul unei programari descurta durata, în timpul careia bolnavul îsi descrie simptomele nediferentiat,câteodata alaturi de probleme ce nu au legatura cu motivul prezentarii. Masuraîn care este gestionata problema de sanatate a pacientului depinde de eficientacomunicarii dintre el si doctor. Uneori, deciziile terapeutice urmeaza uneiserii de consultatii dupa efectuarea mai multor teste obiective. Toti acestifactori, ce includ abilitatea realizarii unei consultatii, continuitatea ingrijiriisi interpretarea corecta a rezultatului investigatiilor, sunt potentiale sursede eroare si pot scadea sansele dirijarii bolnavului catre un consult de specialitate.

Motivele pentru care sesolicita parerea unui expert au ramas neschimbate de zeci de ani si nu suntlimitate la diagnostic sau la tratament. În multe cazuri, pacientii sunt indrumaticatre serviciile de asistenta secundara ca sa se verifice suspiciunea unui riscmedico-legal, pentru a preintampina o reclamatie sau pentru ca îngrijirea unui bolnavale carui probleme de sanatate persista, în ciuda tratamentului adecvat, sa fiesupusa atentiei unui specialist cu mai multa experienta.6 Este periculos sapresupunem ca motivele dirijarii catre asistenta medicala secundara pot fi adunatedin orice document sau baza de date; in plus, nici doctorii nu le iau mereu petoate în evidenta.7

Cercetarea ce utilizeaza bazede date este preferata de multi deoarece poate folosi informatii privitoare lamii de cazuri pentru a explora eventuale asocieri interesante. O asemenea sursanu are cum sa furnizeze, insa, informatii care sa ajute la întelegerea aspectelorce decurg din interactiunea umana. McBride si colab. sugereaza ca preferintelepacientului pot explica unele dintre modelele discordante de trimitere laspecialist.3 Adesea, pacientii în vârsta accepta mai greu sa fie indrumati spreefectuarea unor investigatii, pot fi reticienti din cauza izolarii sociale saupot adopta o atitudine stoica în fata simptomelor. Indiferent de motive, esteaproape cert faptul ca problemele lor sunt intelese cel mai bine in contextul incare au fost observate.

Sunt necesare noi studii cuprivire la interactiunea dintre doctori si pacienti in timpul consultatiei dincadrul serviciilor de asistenta medicala primara, ce stabileste, in final, caredintre solicitantii lor au nevoie de un consult de specialitate. Generalizarearezultatelor la nivelul altor sisteme de ingrijiri primare de sanatate trebuiefacuta cu prudenta, deoarece rezultatele sunt specifice contextului specific alfiecarei tari.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Adriana Mihaela Pîrvu
Autor: 
Moyez Jiwa professor of health innovation, Curtin Health Innovation Research Institute, Perth, WA 6845, Australiam.jiwa@curtin.edu.au