Sindromul carcinoid

Materialul defata face parte dintr-oserie de articole ocazionale referitoare la afectiuni ce ar putea fi mult maifrecvente decât se crede actualmente în lumea medicala sau care pot fi ignoratela prima prezentare. Consilierii seriei sunt Anthony Harnden, conferentiarmedicina generala, Department of Primary Health Care, University of Oxford, siRichard Lehman, medic generalist, Banbury.

 

Sindromul carcinoid asociaza roseata la nivel facial, diaree sidurere abdominala episodica.1 Este provocat de kininele si deserotonina secretate de tumorile neuroendocrine, cu originea la nivelulcelulelor neuroendocrine identificate in majoritatea organelor, mai frecvent intractul gastrointestinal. Doar 30-40% din tumorile neuroendocrine genereazamanifestari clinice; cele neuroendocrine ileale provoaca, de regula, sindromcarcinoid. Peste 95% dintre pacientii diagnosticati cu un astfel de sindrom aumetastaze. Hormonii secretati de tumora primara sunt metabolizati la nivelhepatic - de aceea, nu genereaza simptome, dar acestea pot aparea odata cuinstalarea metastazelor hepatice, când hormonii secretati sunteaza circulatiaentero-hepatica si ajung direct în circulatia sistemica.

  

Catde frecvent este?

Incidenta tuturor tumorilor neuroendocrineeste de trei-cinci cazuri la 100 000 de locuitori, conform datelor statisticedin SUA furnizate prin programul SEER (Surveillance Epide­miology and EndResults).2 Au o crestere lenta, iar prevalenta lor este mult maimare, de 35 de cazuri per 100 000.3

     Sindromul carcinoid se întâlneste la 30-40%dintre pacientii ale caror tumori neuroendocrine isi au originea la nivelulintestinului subtire si la 5% dintre cei cu tumori neuroendocrine bronsice.4Apare mai putin frecvent în cazul tumorilor neuroendocrine primare cualte localizari.

  

  

De ce este trecutcu vederea?

Timpul mediu de la prezentare pâna la diagnostic esteîntre patru si sapte ani.5, 6 Simptomele sunt similare cu celeîntâlnite în alte afectiuni, mai frecvente, cum ar fi sindromul de coloniritabil. La femeile cu vârsta de peste 40 de ani, roseata faciala esteinterpretata, uneori, în contextul menopauzei. Pacientii cu diaree sunt adeseatrimisi pentru investigatii de tipul endoscopiei digestive superioare saucolonoscopiei, care nu identifica, însa, decat în rare cazuri tumorileneuroendocrine primare, deoarece asemenea tumori sunt de mici dimensiuni sifrecvent localizate la nivelul ileonului. Spre deosebire de bolnavii cu altetipuri de neoplazii gastrointestinale ce pot progresa rapid, cei cu tumorineuroendocrine pot parea în forma, astfel ca, deseori, doctorii nu le indicatomografie computerizata sau ecografie, ceea ce întârzie diagnosticul. Deasemenea, incidenta mica a tumorilor neuroendocrine poate contribui lainformarea necorespunzatoare a medicilor generalisti si a celor specialisti cuprivire la sus-citata afectiune.

  

Dece este atat de important?

Peste 95% dintre bolnavii cu sindrom carcinoid vordezvolta metastaze hepatice, cu  tumoraprimara localizata la nivelul intestinului subtire. Rezectia ei chirurgicala,ca si cea a metastazelor hepatice pot fi posibile eventual in stadiile precoce,7dar diagnosticarea tardiva poate duce la progresia tumorii, astfel încât formatiunilesa nu mai fie operabile. Rezectia chirurgicala ofera un avantaj de supravietuirede 43 de luni (deviatia standard SD de 26,1), comparativ cu tratamentelepaliative, cum este, de exemplu, chemoembolizarea hepatica (supravietuire de 24de luni, SD 15,8).8 Diagnosticarea timpurie permite tratamentulsindromului carcinoid cu analogi de somatostatina, dar acestia pot fi greu desuportat de catre unii pacienti.

  

Cum este diagnosticat?

Aspecte clinice

Roseatacutanata (flush-ul) este cel mai frecvent semn si a fost întâlnit într-unstudiu la 94% dintre subiecti.9 Se manifesta prin aparitia brusca aunei de coloratii roz-rosiatice la nivelul fetei si al toracelui superior, cedureaza 5-10 minute, apare intermitent, în orice moment al zilei, dar mai alesîn situatii de stres. E posibil ca bolnavii sa nu observe episoadele de flush,care sunt sesizate de catre cei din anturajul lor - de pilda, de catre membriifamiliei. Factorii declansatori ai flush-ului si ai diareei pot fi stresul,unele alimente care contin tiramina (ciocolata, nuci, banane, ananas, rosii,prune, vinete, avocado) si alcoolul. În acelasi studiu, diareea a fost întâlnitala 78-84% dintre subiecti;9 starea de urgenta se asociaza, frecvent,cu durere abdominala colicativa, ce poate surveni atât noaptea cât si ziua(sindromul de colon iritabil se manifesta, adesea, noaptea). La 50% dintrepacienti, durerea abdominala colicativa se manifesta dupa mese bogatecantitativ.9 Simptome indicatoare ale obstructiei sunt: distensiaabdominala, peristaltica, vizibila, varsaturi sau absenta tranzituluiintestinal timp de o zi ori doua. Wheezingul apare la 18% dintre subiecti sieste mai des întâlnit la cei cu tumori neuroendocrine bronsice. Alte semnenespecifice sunt pierderea treptata în greutate (la 30% dintre cazuri) sisemnele de insuficienta cardiaca dreapta (la 30-40% dintre cazuri, în momentulprezentarii).9

  

Investigatii

Serotoninadin sindromul carcinoid este metabolizata la acidul 5-hidroxiindolacetic(5-HIAA), care este excretat în urina si poate fi masurat din sumarul de urinarecoltat aleator sau din urina pe 24 de ore. Testele mentionate au un grad desensibilitate si de specificitate de peste 90% pentru sindromul carcinoid,10desi - daca nu a fost respectata o dieta lipsita de tiramina cu cel putin 24 deore anterior testarii - pot avea, destul de frecvent, rezultate fals pozitive (http://www.carcinoid.org/pcf/docs/5HIAA.htm).

Cândapar metastazele hepatice, sindromul carcinoid se manifesta în momentul în careserotonina ajunge în circulatia sistemica.11 Un medic generalistcare suspecteaza un astfel de sindrom ar trebui sa solicite testarea urinarapentru 5-HIAA si o ecografie abdominala (cu o sensibilitate de 83%), pentru aidentifica eventualele metastaze.11 Daca investigatiile respectivesunt pozitive sau daca suspiciunea clinica este mare, pacientul va fi dirijat catreun gastroeneterolog sau catre un centru specializat, pentru un diagnostic decertitudine. Dintre testele specifice este de mentionat determinareacromograninei αserice, eliberata de catre celulele neuroendocrine - analiza este lucrata înlaboratoare de referinta si are o sensibilitate de peste 90%.10Scanarea cu octreotid este o investigatie imagistica nucleara (un tipparticular de scintigrafie) folosita pentru stadializarea unor asemenea tumori;are o sensibilitate de peste 90% si o specificitate de 86%.12, 13Scanarea cu octreotid si cromogranina α  sunt necesare pentru a stabili diagnosticul,prima dintre ele fiind utila pentru stadializarea afectiunii.

  

  

Care este tratamentul?

Simptomatologiadin sindromul carcinoid este tratata cu analogi de somatostatina (octreotid silanreotid), care controleaza simptomele într-un procent de peste 90%, si cuinterferon alfa, care controleaza simptomele într-un procent de peste 80%.7Variantele terapeutice pentru tumorile neuroendocrine includ chirurgia,chimioterapia, bioterapia, tratamentul cu peptide radioactive si terapiabiologica.7,11 Abordarea chirurgicala poate fi curativa, asigurand osupravietuire la 5 ani de 91-100% pentru stadiile 1-3,14 dar denumai 39-50% pentru bolnavii cu metastaze la distanta (stadiul 4).2, 5

 

Contributii: RS aelaborat prima versiune a lucrarii, care a fost substantial modificata de catreDS si JKR. RS este garantul.

Finantare:Pentru aceasta lucrare, RS, DS si JKR au primit sustinere din partea SpitaluluiKing's College si a Bexley Care Trust.

Conflictede interes: Toti autorii au completat formularul Unified CompetingInterest de pe www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibil la cerere, de laautorul corespondent) si au declarat ca nu au nicio sustinere din parteavreunei organizatii pentru aceasta lucrare, nicio relatie de natura financiara,în ultimii trei ani, cu vreo organizatie ce ar putea avea vreun interes legatde aceasta lucrare, si nicio alta legatura sau activitate ce ar fi pututinfluenta lucrarea de fata.

Provenienta si modalitate de recenzare: Articol comandat, cu evaluare externa.

Nu a fostsolicitat consimtamântul pacientilor (pacienti anonimi, decedati sauipotetici).

 

IDEI PRINCIPALE

Sindromul carcinoidapare prin eliberarea de kinine si serotonina de catre tumorile neuroendocrine,majoritatea având originea în tractul gastrointestinal

Cele mai frecvente simptome sunt roseata faciala, diareea si durereaabdominala colicativa

Întârzierea diagnosticarii lui poate duce la progresia bolii si, astfel, lao supravietuire mai scurta fata de data diagnosticarii

Nivelul urinar al 5-HIAA si ecografia abdominala sunt investigatiile initialecerute de medicii generalisti; alimentele care contin tiramina ar trebui sa fieexcluse din dieta cu cel putin 24 de ore anterior recoltarii urinei

Sindromul carcinoid poate fi tratat cu analogi de somatostatina si/sauinterferon alfa

Tratamentul chirirgical este singura varianta cu potential curativ pentrutumorile neuroendocrine

 

PREZENTAREDE CAZ

Pacient de sex masculin, în vârsta de 40 de ani, asociaza, deaproximativ trei ani, diaree si durere abdominala episodica, fara factoriprecipitanti evidenti. Dupa ce a fost exclusa boala celiaca s-a stabilitdiagnosticul de sindrom de colon iritabil si au fost initiate diversetratamente, dar fara rezultate favorabile.

În ultimul an, sotia sicopiii au observat roseata faciala ocazionala. Ecografia abdominala, indicatade medicul generalist pentru durerea abdominala colicativa persistenta, aidentificat leziuni la nivel hepatic. Pacientul a fost trimis lagastroeneterolog, care a recoltat 5-HIAA. Nivelul crescut de 5-HIAA a fostcompatibil cu sindromul carcinoid, iar biopsia hepatica a confirmat tumoraneuroendocrina.

Rate this article: 
Average: 4 (3 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Emanuela Micu
Autor: 
R Srirajaskanthan,1 D Shanmugabavan,2 J K Ramage1 1Institute of Liver Studies, King’s College Hospital, London SE5 9RS 2Bexley Care Trust, Bexley Heath DA7 6HZ