Screeningul pentru boala renala cronica

În studiul corelat, Manns si colab.evalueaza cost-eficienta utilizarii ratei de filtrare glomerulara (glomerularfiltration rate - GFR) estimata in vederea depistarii cazurilor de boala renalacronica in randul populatiei generale.1 Screeningul pentruprevenirea maladiilor este un subiect vesnic generator de dezbateri, mamografiafiind un exemplu de prima mâna.2 Recomandarile screeningului dau nastereunor confruntari de opinii între epidemiologii clinicieni, specializati înevaluarea procedurii pentru grupuri de interese speciale si liderii lor deopinie, pe de o parte, si autorii politicilor din sanatate, ba chiar, uneori, silegislatia pe baza careia se iau deciziile. Culmea ironiei, dezbaterile devinfurtunoase când beneficiile nete sunt cele mai reduse. Desi screeningul pentruboala renala a fost lipsit de publicitatea celui pentru cancerul de sân, principiilesi argumentele sunt similare, dar impactul s-ar putea sa fie mai mare.

Prevenirea progresiei bolii renalepoate reduce consecintele clinice si pe cele legate de cheltuielile pentruboala renala în stadiu final si poate preveni decesul prematur prin boalacardiovasculara. Mai multe articole recente au evidentiat riscuri relativeindependente si semnificative asociate cu albuminuria si cu rata de filtrareglomerulara redusa evaluata, atât pentru boala renala în stadiu terminal cât sipentru mortalitate.3, 4 S-a redesteptat, astfel, inter­esul pentruscreening, mai ales deoarece chiar si albuminuria în cantitate mica se asociazacu risc.

Screeningul de rutina pentru boalarenala cronica în diabet si ca parte initiala a evaluarii hipertensiunii esteclar stabilit, dar exista opinii conform carora criteriile pentru utilizareaprocedurii sunt întrunite de aproape toata populatia.5 Studiul luiManns si colab. este axat cu precadere pe baza de date din provincia canadiana siprefigureaza faptul ca, raportate la beneficii, costurile aferente screeninguluipopulatiei generale sunt prea mari (aproximativ sapte ore de viata ajustatacalitativ per persoana verificata), ceeace nu justifica aplicarea interventiei in cazul oamenilor fara diabet.

Intuitiv, screeningul ar urma sa aibaun impact pozitiv. Pentru riscul crescut de morbiditate si mortalitate asociatecu boala renala cronica, multiplicat cu reducerea fixa a riscului printr-ointerventie (blocarea angiotensinei în studiul actual) si examinat în timp,beneficiile dobândite trebuie sa fie substantiale. Cu toate acestea, pe baza proprieiinterpretari a dovezilor ce sustin blocarea angiotensinei, Manns si colab. nu auajuns la concluzia ca aceasta diminueaza progresia în boala renalanon-proteinurica sau reduce mortalitatea în boala renala cronica fara diabet. Inmodelul lor, autorii pornesc, insa, de la presupunerea ca interventia citataatenueaza progresia în boala renala cronica cu proteinurie si scademortalitatea în forma ei asociata cu diabet.

În plus, Manns si colab. utilizeazaGRF estimata drept instrument de identificare a maladiei, dar multi sustin imperativulfolosirii proteinuriei în screeningul initial,6, 7 fapt important,deoarece aproximativ 40% din boala renala cronica este definita de pro­teinurie,care este factor predictiv pentru evenimentele cardiovasculare.8 Autoriiîsi justifica alegerea instrumentului de screening aratand ca multi pacienti cuvalori mici ale GFR estimate nu au proteinurie, iar GFR estimata scazuta este oconditie necesara pentru boala renala în stadiu terminal. Studiile axate peproteinurie arata ca screeningul bolnavilor cu hipertensiune estecost-eficient, iar cel al populatiilor fara diabe­t sau hipertensiune este lalimita cost-eficientei în scenariile selectate, deoarece se atribuie blocariiangiotensinei o reducere de 23% a mor­talitatii pentru toti pacientii tratati.6,7 Daca sunt de acord în privinta efectelor blocarii angiotensinei, concluziilegenerale ale raportarilor nu difera substantial unele de altele, în ciuda variabilitatiiabordarilor.

Majoritatea dovezilor ce atestareducerea mortalitatii prin blocarea angiotensinei provin din trialuri mari cu participantiafectati de boala car­diaca sau de diabet. Datele privitoare la alte populatiisunt mai putin convingatoare. Un trial controlat, randomizat a analizat ocohorta de 864 de persoane dintr-o comunitate cercetata pentru boala renalacronica (definita prin albuminurie) (PREVEND IT).9 Rata generala aevenimentelor din studiu a fost mica si, comparativ cu placebo, blocareaangiotensinei nu a avut un efect semnificativ asupra variabilelor finale,mortalitatea si evenimentele cardiovasculare pe o durata de aproape patru ani.Studiul a fost si prea mic pentru a depista diferentele legate de boala renalaîn stadiu terminal. Sustinatorii blocarii angiotensinei pot argumenta ca unstudiu mai amplu si pe o perioada mai lunga ar dovedi doar ceea ce esteevident. În trialul PREVEND IT unii subiecti aveau diabet, hipertensiune sauboala cardiovasculara dovedita, care justificau deja blocarea angiotensinei.Studiile pe subiecti cu risc mai mic, cum sunt cei cu prediabet, nu au relevatbeneficiile asteptate, iar un trial amplu, cu blocante ale receptorilorangiotensinei combinate cu inhibitori de enzima de conversie a angiotensinei (posibilblocare excesiva a angiotensinei), a evidentiat producerea unor prejudicii(studiul ON-TARGET).10 Manns si colab. au abordat intr-o maniera conservatoareevaluarea efectului blocarii angiotensinei si poate ca au fost corecti, dar lafel de posibil este sa nu fi fost.

In cazul unor rate absolute scazuteale evenimentelor, beneficiile obtinute in urma unei interventii, fie ea oricatde eficace, vor fi tot mici,2 ceea ce poate presupune o pondere dominantaa efectelor adverse. În prezent, cuantumul dovezilor existente este insuficientpentru a sustine avantajele screeningului pentru boala renala cronica lapersoanele altfel sanatoase. Pana cand, dintr-un amplu trial randomizat, nu se vorobtine astfel de date concludente care sa ateste faptul ca beneficiile depasescsemnificativ riscurile, este improbabil ca o serie de agentii, precum CanadianTask Force, US Pre­ventative Health Care Service si un grup britanic de consens,sa fie dispuse sa recomande screeningul populatiei generale pentru boala renalacronica.11 Ar fi de dorit, in schimb, intensificarea eforturilor indirectia atingerii tensiunii arteriale indicate, a valorilor tinta alelipidelor si glicemiei la grupurile relevante de pacienti, ceea ce includeblocarea angiotensinei, in cazurile in care este adecvata, precum si prevenireaprimara a diabetului si schimbarea stilului de viata la nivelul întregii populatii.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
Bryce Kiberd professor of medicine, Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, Halifax, Nova Scotia, Canada B3H 2V8