Managementul bolii Parkinson în contextul interventiilor chirurgicale

Pacientii cu diagnostic cert deboala Parkinson care au nevoie de interventii chirurgicale sunt expusi unorriscuri mai mari ca urmare a afectiunii lor si a eventualelor omisiuni în ceeace priveste medicatia. Articolul de fata trateaza elementele pe care medicii artrebui sa le ia în calcul ori de câte ori se confrunta cu o atare situatie,precum si felul cum poate fi accesata asistenta de specialitate.

Boala Parkinson este o maladiefrecventa, de care sufera peste 100 000 de oameni din Marea Britanie.1In cazul celor nevoiti sa faca diverse operatii, mortalitatea este mai mare,iar perioadele de spitalizare mai lungi decat la persoanele fara boala in speta.2Absenta medicatiei dopaminergice în timpul perioadei perioperatorii poate ducela complicatii cu risc vital,3, 4 un asemenea neajuns putand ficomplicat si mai mult daca este afectata si absorbtia medicamentelor.5Identificarea riscurilor anterior mentionate constituie primul pas din cadrulunei abordari ce ar putea reduce probabilitatea medicatiei suboptimale în astfelde situatii, pe baza a trei principii:

•Planificarea

•Prescrierea adecvata

•Colaborarea cu un specialist

 

Metode

Am revazut literatura disponibilacu ajutorul bazelor de date PubMed si Google scholar, pâna in mai 2010. Trimiterilebibliografice din articolele gasite initial ne-au permis sa identificam noimateriale. Am cautat si în baza de date Cochrane. Mare parte din dovezi sebazeaza pe prezentari de cazuri, asa ca nu am încercat sa clasificam articolelein functie de cantitatea si calitatea dovezilor. Am inclus un studiu publicatîn iulie 2010, care a adaugat noi dovezi semnificative.

 

Complicatiileposibile ale întreruperii medicatiei

Consecintele întreruperii medicatieiîn boala Parkinson pot fi extrem de variabile. Unii pacienti pot tolera «sarirea»unei tablete fara aparitia vreunui efect major. Altii îsi pierd mobilitatea. Inunele situatii, insa, absenta medicatiei dopaminergice poate precipita o conditiecunoscuta ca sindrom neuroleptic malign, ce asociaza febra, confuzie, crestereaconcentratiei enzimelor musculare si chiar deces; frecventa lui este maxima inrandul pacientilor cu boala Parkinson severa si al celor care iau dozele celemai mari de levodopa.6

 

Care sunt riscurilespecifice in astfel de situatii?

Unele riscuri tin chiar de boalaParkinson în sine, iar altele, de efectul întreruperii medicatiei. Un studiu retrospectiv,de tip cohorta, realizat pe 234 de subiecti cu boala Parkinson si 40 979 decontroale care au suferit o interventie chirurgicala majora la nivelulabdomenului, a identificat, în grupul cu boala Parkinson, valori mai mari alepneumoniei de aspiratie, infectiilor bacteriene si a celor de tract urinar.2

Relatarile de cazuri contineaudescrieri ale altor complicatii perioperatorii la pacientii cu boala Parkinson:insuficienta respiratorie perioperatorie si laringospasmul post-extubatie. Alterapoarte au mentionat exacerbarea simptomatologiei parkinsoniene în timpuloperatiei si un caz de sindrom sever neuroleptic malign-like precipitat destoparea perioperatorie a medicatiei în scopul efectuarii unui bypasscoronarian.3, 4

Cum accesul la medicamenteleadecvate la momentul potrivit ramâne o problema pentru pacientii cu boalaParkinson care necesita spitalizare, organizatia caritabila Parkinson UK a initiato campanie nationala de informare a publicului asupra acestui serios neajuns.7Neconstientizarea gravitatii problemei mentinerii medicatiei antiparkinsonienepe perioada unei interventii chirurgicale creste riscurile suportate de bolnavi.

  

Reducereariscurilor

Planificarea

In cadrul programelor educationaleprivitoare la boala Parkinson, pacientii vor fi încurajati sa solicite, înaintede internare, o consultatie de specialitate pentru afectiunea lor. Va fiposibila, astfel, identificarea celor cu riscuri crescute si individualizareatratamentului. Trimiterea ar putea fi data fie de catre medicul de familie al bolnavului,fie de catre doctorii din ambulatorul sectiei de chirurgie sau de catre cei dinechipa de evaluare preoperatorie. Se urmareste, pe de o parte, sa se stabileascadaca se impune modificarea schemei terapeutice a pacientului in perioada premergatoareinterventiei chirurgicale, in timpul acesteia si imediat dupa, iar pe de alta parte,sa se decida daca sunt necesare si alte masuri.

  

Cine estecalificat sa ofere consultanta de specialitate?

Ori de câte ori este posibil, oasistenta specializata în boala Parkinson poate detine un rol cheie în cadrul procesuluidescries, avand competenta de-a oferi sfaturi sau de a discuta cazul cu mediculpacientului. In regiunile în care nu exista astfel de asistente, consilierea artrebui sa fie furnizata direct de catre geriatrul ori neurologul care se ocupade bolnav.

  

Interventiilechirurgicale neprevazute si chirurgia complicata optionala

Consilierea preoperatorie despecialitate nu poate fi obtinuta întotdeauna, mai ales când este vorba deinterventiile efectuate în regim de urgenta. Pentru a permite adoptarea uneischeme terapeutice în orice moment, se recomanda ca spitalul sa aiba unprotocol special pentru astfel de cazuri. Propunem un grafic de lucru (figura)destinat îndrumarii medicilor care nu sunt de specialitate pâna la obtinereasfaturilor din partea echipei specializate în tulburari de miscare.8, 9Doctorii nefamiliarizati cu medicatia din boala Parkinson pot avea nevoie deajutor din partea unui farmacist.

 

Consideratiireferitoare la anestezie si la interventia chirurgicala

Preoperator

Toti pacientii programati pentruinterventii chirurgicale sub anestezie generala sau regionala trebuie sa tinapost în perioada preoperatorie. Cu toate acestea, este recunoscut faptul ca sepoate continua în siguranta ingerarea pe cale orala a lichidelor clare pâna ladoua ore înaintea operatiei.10 Administrarea de medicamente per os se continua, de rutina, pâna înmomentul inducerii anesteziei; este bine ca o asemenea practica sa fieîncurajata in cazul pacientilor cu boala Parkinson. Ar trebui sa fie avuta invedere plasarea unor astfel de bolnavi în capul listelor de asteptare, un ataredemers urmand sa asigure atat un caracter mai predictibil al duratei postului si-aoperatiei cat si un management imediat postoperator optim.

 

Inductia - anestezia regionala versusanestezia generala

Exista mai multi factori ce influenteazaalegerea tipului de anestezie. Cea regionala permite monitorizarea simptomelorde tip parkinsonian si ar trebui luata în calcul la bolnavii care necesita ingerarefoarte frecventa de agenti dopaminergici. In circumstante exceptionale, medicatiaper os poate fi administrataintraoperator, desi a fost raportat un caz de exacerbare a parkinsonismului înciuda acestei atitudini terapeutice.3

Unele simptome motorii ale boliiParkinson - de exemplu, diskinezia severa - ar putea înclina balanta înfavoarea anesteziei generale. Anestezistul trebuie sa fie constient de efecteleanestezicelor utilizate de rutina asupra simptomelor din boala Parkinson.Propofolul este folosit deseori în etapa de inductie, existând doua studii decaz care au aratat ca acesta poate exacerba diskinezia;11 el poatesuprima temporar, insa, tremorul asociat cu boala Parkinson,12 asa incatramane prima alegere pentru majoritatea anestezistilor. Si efectul sauantiemetic poate constitui un beneficiu.

Nevoia de intubatie ar trebuievaluata la fiecare caz în parte. Forma severa a bolii Parkinson asociazasalivatie excesiva care, adesea, este datorata deglutitiei defectuoase. Daca sesuspecteaza prezenta disfagiei, intubatia este alegerea cea mai sigura. La astfelde pacienti, anticolinergicele pot creste vâscozitatea salivei, afectândsuplimentar deglutitia, asa ca ar trebui sa fie folosite cu precautie.13

 

Intraoperator

Antiemeticele sunt administrate derutina intraoperator. Antagonistii dopaminergici cu actiune centrala - de pilda,proclorperazina si metoclopramidul - prezinta un risc crescut de-a accentuasimptomatologia de tip parkinsonian. Domperidona ar fi de preferat, având unmecanism de actiune predominant periferic si putând fi administrata sub formade supozitoare. Alte antiemetice adecvate sunt antagonistii de5-hidroxitriptamina 3 - de exemplu, ondansetronul si antihistaminicul ciclizina.

Unii pacienti au stimulatoarecerebrale montate, fapt ce ar trebui mentionat foarte vizibil în foaia deobservatie. Intrucat electrocauterul poate determina deteriorarea electrozilorintracranieni, producatorii recomanda evitarea folosirii acestuia. La nevoie artrebui folosita, insa, ansa diatermica bipolara.14

 

Postoperator

Este bine sa se evalueze cat maiprecoce statusul bolii Parkinson si capacitatea pacientului de absorbtieintestinala a medicamentelor. Indicarea unui regim în care este interzisacomplet administrarea pe cale orala sau manifestarea varsaturilor atrag dupaele gasirea unei cai alternative de administrare. Nevoia de medicatieparenterala este prelungita în prezenta ileusului ori a golirii gastriceîntârziate. In toate aceste cazuri ar trebui obtinute recomandarile specialistilorîn boala Parkinson (o asistenta sau un medic).

 

Prescriereaadecvata

Strategia globala ar fi urmatoarea:mentinerea unei scheme antiparkinsoniene cat mai asemanatoare cu cea obisnuitape care o urmeaza pacientul. Pot fi recomandate diverse schimbari, în functiede medicamentele cuprinse în schema si de tipul de interventie chirurgicala.

  

Folosirea unei forme de prezentare diferite a aceluiasi medicament

Pacientii aflati în mod obisnuitsub tratament cu levodopa pot primi co-beneldopa pe calea unui tub nazogastricpe perioada operatiilor mai îndelungate. Simptomatologia unui pacient cu boalaParkinson severa, care a traversat o rezectie hepatica, a fost mentinuta subcontrol pe aceasta cale. La acelasi individ, interventiile anterioare avuseseradrept consecinte rigiditatea marcata si imposibilitatea de a înghiti secretiile.15

Tehnica mentionata este neadecvataîn prezenta dovezilor ce indica ileus paralitic. Au fost raportate doua cazuride agravare a parkinsonismului la pacientii a caror recuperare a fost complicatade aparitia ileusului, în ciuda administrarii per os de co-careldopa.5

La trecerea de la levodopa cueliberare controlata la co-beneldopa se sugereaza diminuarea cu aproximativ 30%a dozei, din cauza biodisponibilitatii mai mici a formei cu eliberare controlata.16,17

Folosireamedicamentelor antiparkinsoniene alternative în perioada perioperatorie

Medicatia enterala nu este oportunain cazul bolnavilor la care se asteapta aparitia ileusului postoperator ori agolirii gastrice întârziate. Pentru o asemenea categorie de pacienti, optiunileinclud tratamentul suboptimal cu riscurile inerente sau administrareaparenterala a unui medicament (apomorfina ori rotigotina).

Apomorfina este un agonistdopaminergic puternic cu administrare subcutanata. Trecerea bolnavului de petratamentul per os pe apomorfina, pedurata interventiei, are avantajul evitarii problemelor legate de absorbtiamedicamentului provocate de ileusul paralitic. Datorita potentei înalte, chiar siîn cazul pacientilor aflati cronic pe doze ridicate este mare probabilitateaatingerii unui control eficient al simptomatologiei cu ajutorul apomorfinei.Principalele dezavantaje sunt efectul emetizant (ce impune administrareaconcomitenta a domperidonei) si reactiile adverse neuropsihiatrice (de exemplu,halucinatiile si hipotensiunea).

Rotigotina este un agent relativnou. Este tot un agonist dopaminergic, fiind administrata transdermal prinintermediul unor plasturi. Într-un studiu de tip "open label", 14 subiecti autrecut, în ziua premergatoare interventiei chirurgicale, de pe tratamentul lor uzualla cel cu rotigotina. Trecerea a fost lina, atât pentru medici cât si pentrupacienti, un singur bolnav prezentând o reactie adversa (halucinatiitranzitorii si greata), probabil generata de medicatie.18 Avantajelerotigotinei sunt calea comoda de administrare si usurinta cu care este tolerata,dar e posibil sa nu fie suficient de potenta ca sa constituie tratamentuladecvat pentru bolnavii aflati pe doze cronice mai mari de agonistidopaminergici.

 

Trecerea la apomorfina sau la rotigotina

Mai multe articole au propus dozeleechivalente de levodopa pentru diverse scheme terapeutice. Folosind acesteinformatii si rezultatele studiilor comparative referitoare la rotigotina siropinirol, se poate stabili un tabel cu doze echivalente estimative pentrutoate medicamentele disponibile în momentul de fata (vezi figura).8, 9Într-o atare situatie, abordarea noastra este, de obicei, urmatoarea: initial seprescrie o doza mai mica decât cea echivalenta, pentru a reduce risculefectelor secundare, dar se recomanda reevaluarea si ajustarea dozei precoce încursul monitorizarii.

  

Consultatia de specialitate

Chiar si în cazul în care exista unplan sau un protocol scris asupra caruia s-a convenit din timp, pacientii carenu-si redobândesc rapid capacitatea de a-si urma schema terapeutica obisnuita deantiparkinsoniene ar trebui sa fie vazuti, cu prima ocazie, fie de o asistentaspecializata în boala Parkinson, fie de un specialist în tulburari de miscare,ceea ce permite ajustarea schemei terapeutice în functie de raspunsul initial.

Consultatia neurologica a pacientilorcu boala Parkinson, dupa o operatie de protezare a articulatiei genunchiului,este un factor ce s-a dovedit ca scurteaza durata spitalizarii.19Sunt necesare noi studii pentru a stabili daca beneficial respectiv poate fiextrapolat si la pacientii cu boala Parkinson care sunt supusi altor tipuri deinterventii chirurgicale.

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Madalina Geanta
Autor: 
K A Brennan,1 R W Genever2 1Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Sheffield, UK 2Chesterfield Royal Hospital NHS Foundation Trust, Calow, Chesterfield S44 5BL, UK Corespondenta la: R W Genever Richard.Genever@chesterfieldroyal.nhs.uk