GRIPA: SECHELE SI TRATAMENT*

Este clar ca o discutie de-o searanu poate acoperi decât superficial un subiect atât de vast si înca de laînceput ma întreb nu atât ce sa spun, ci ce voi trece sub tacere în timpulscurt pe care'l am la dispozitie. M'am gândit, asadar, ca ar fi în avantajulsimplicitatii daca ma voi opri la o serie de consideratiuni generale privitoarela ceea ce întelegem prin gripa si cum se comporta aceasta boala în comunitate sila pacientul care o are.

Gripa este o boalainfectioasa ce poate produce o infinitate de variante clinice cu severitatediferita; este prezenta în permanenta în forma sporadica si usoara, dar capataproportii epidemice la intervale regulate. Astfel de epidemii pot aparea înlunile de iarna, când manifestarile sunt, în mare parte, catarale sirespiratorii, ori în lunile de vara, când pare sa afecteze sistemul nervos saupe cel alimentar. Când se ajunge la epidemie - si asta se întâmpla în fiecarean sau din doi in doi ani - pare a fi o tendinta ca manifestarile clinice safie la fel în majoritatea cazurilor, dar aceasta nu e o regula si, în cazulfiecarei epidemii, avem exemple de familii întregi care s'au imbolnavit încâteva zile si fiecare membru al acelei familii sa aiba o alta forma de boala.În afara de cazurile sporadice (asa-zisele raceli) si de epidemiile nu foartegrave, gripa îsi strânge fortele la fiecare treizeci-patruzeci de ani, îsitrezeste virusul si strabate un continent sau chiar întreg globul aidoma unui îngeral razbunarii. Astfel de întâmplari pandemice se raspândesc cu viteza si ladistanta la care calatoresc oamenii, asa ca în zilele noastre, cu mijloacele detransport dezvoltate, nu este probabil ca vreo parte a pamântului sa scape de oasemenea "influenta" nefasta. Când o anumita zona este expusa infectiei, raspândireaeste foarte rapida, pâna ce, într'o luna sau doua, toate persoanelesusceptibile s'au îmbolnavit si molima a trecut mai departe. Din pacate, gripa- spre deosebire de varsatul de vânt sau de poliomielita - nu pare sa ofereimunitate de durata victimelor, desi se pare ca aceasta persista cât sa previnaun al doilea atac în timpul aceleiasi epidemii, dar exista nenumarati oamenicare au avut în mod clar gripa, an de an, vreme de doua sau chiar trei decenii,chiar daca alt tip clinic.

 

ISTORIC

Izvoarele ne arata ca înEuropa au existat, în ultimii 500 de ani, aproape cincisprezece epidemii majoresi, desi tipul clinic a variat mult, fiecare dintre acestea poate fi recunoscuta,în prezent, ca fiind gripa. Nu avem de ce sa credem ca respectivele epidemii aufost doar în ultima jumatate de secol; într'adevar, avem toate motivele sacredem ca ele au existat din cele mai vechi timpuri, dar au fost limitate delipsa relativa a comunicatiilor între zone. Asa ca boala transpiratiilor dinEvul Mediu si asa-numita denga epidemica pot fi privite ca gripale, iar"trousse'galant" care a circulat în Franta în 1529 pare sa fi fost o forma deencefalomielita aparuta la câteva luni dupa ce toata Europa, cu exceptia Franteisi a Italiei, trecuse prin a patra epidemie de boala transpiratiilor. Numele afost tradus în engleza ca "stup-gallant" si folosit apoi pentru a cinceaepidemie de boala a transpiratiei din Anglia.Boala stiuta si sub numele de "coqueluche" s'a raspândit prin Franta înfebruarie si martie 1510 si apoi, înca de câteva ori, în secolul al saisprezeceleasi pare sa fi fost o forma de epidemie de gripa de care înca mai putem vedea, farasemne catarale, dar cu durere intolerabila de cap, spate si umeri. Numele de"influenta" si de gripa par sa fi aparut în 1745 - italienii par sa le fifolosit într'un sens metaforic.

 

Epidemiologie

Un punct importantprivind epidemiile majore de gripa este faptul ca sunt anuntate sau urmate deizbucniri epidemice mai mici, vreme de câtiva ani, care au alta clinica. Chiarmai mult, se pare ca înainte si dupa o epidemie majora apar epidemii defelurite boli ale sistemului nervos, cel mai adesea poliomielita, meningitacerebrospinala si encefalomielita (letargica ori spasmodica). Se spune cameningita cerebrospinala si encefalita urmeaza gripei dupa un an sau mai mult,iar poliomielita apare mai degraba cu un an sau doi înainte, dar asta pare sanu fie o regula. Din acest punct de vedere, este interesant ca Hipocrate adescris o epidemie grava de paraplegie în Thasus, în lunile hibernale, dupacare a urmat, primavara, epidemia de "febra arzatoare" sau gripa. Aceastarelatare ne arata ca gripa se comporta la fel si acum 2 500 de ani; ma mir câtde exact a observat si notat Hipocrate manifestarile bolii pe care a urmarit'o.

Daca ne gândim laepidemiile din anii de dinainte si de dupa pandemia din 1918-1919, este clarcât de bine se potrivesc faptele cu teoria prezentata mai înainte. De exemplu,a fost o epidemie de gripa în Statele Unite ale Americii în 1915, dupa care aurmat repede o epidemie de poliomielita în jurul orasului New York. În 1915-1916 a fost o mare incidentaa bronsitei purulente cu cianoza (n. trad.- original, heliotrope cyanosis -termen utilizat, initial, în contextul epidemiilor de gripa de la începutulsecolului XX, în situatia aparitiei insuficientei respiratorii severe, probabildatorita unor fenomene de detresa respiratorie, caracterizate printr-o culoarespecifica extrem de intensa), printre militarii aflati în tara si peste hotare.În primavara lui 1918 a aparut în Europa o epidemie larg raspândita, dar putingrava, de boala febrila eruptiva, care a fost, în general, presupusa ca fiind gripa,iar în iarna dintre 1918 si 1919 a aparut si pandemia. Dupa un an au fostobservate multe cazuri de gripa usoara si au fost relatate primele cazuri deencefalita letargica, ce au persistat pâna în 1924-5, dupa care au disparut.Apoi a venit o perioada de relas din partea gripei si a bolilor înrudite, pânaîn 1929. Este interesant ca, aidoma cazurilor de encefalita din anii nouazeci,encefalita letargica din 1919 a fost privita ca fiind botulism - asemenea greselis'au mai întâlnit adesea. Daca luam în considerare aceasta imagine a gripei sia obiceiurilor sale, pare usor de presupus ca, între 1945 si 1955 sau mairepede, va mai fi o pandemie. Din pacate, nu prea putem face mare lucru ca sapreîntâmpinam o asemenea catstrofa, fiind ignoranti asupra cauzelor gripei.

 

Gripa Sipacientul

Am încercat sa arat, pescurt, cum gripa îsi repeta programul, în cadrul unei imagini generale, laintervale regulate. Am sa ma refer putin la felul în care gripa îsi afecteazavictimele; nu cred sa mai fie vreo boala atât de neclara în manifestari si doardatorita acestor simptome atât de vadit legate de valurile de epidemie a fostposibil sa le recunoastem pe toate ca apartinând aceleiasi maladii. Vedem,totodata, trei feluri de simtome - respiratorii, gastrointestinale si nervoase- ce pot sa se amestece sau sa ramâna de sine-statatoare. Marea majoritate acazurilor arata afectare catarala în mai mare sau mai mica masura, dar nu neaparatsi simptomele pot sa fie doar nervoase, fara nici un fel de catar, de laînceput si pâna la sfârsit. Diagnosticul gripei cu simptome variante estedificil daca nu este vorba de o epidemie, si destul de des suspectam maladii catumora cerebrala, meningita tuberculoasa sau nu, febra enterica, intoxicatia cualimente, atacul acut ori subacut de reumatism când, de fapt, e vorba deinfluenta si invers, se poate ca aceste maladii sa fie luate drept gripa, iarnatura lor reala sa fie ignorata pâna când e prea târziu. Nu cred ca discutianoastra trebuie sa lamureasca în detaliu clinica gripei, dar cred ca esteimportant sa încercam sa ne facem o idee privind natura acestei infectii cepoate varia în gravitate de la cea mai banala raceala la o izbucnire care poateucide în câteva ceasuri si care da o imunitate atât de trecatoare si simptomeatât de diverse.

A fost presupus, cel putindaca am înteles bine opinia raposatului dr. Crookshank, ca nu exista sau nupoate fi postulat un bacil ori un virus care sa explice aceasta maladie si caepidemiile de gripa ar putea depinde de fenomene telurice sau cosmice, a carornatura nici macar nu o putem banui, iar din când în când, umanitatea estereceptiva fata de invazia unor infectii secundare - streptococi, pneumococi,bacilii lui Pfeiffer, rezistenta împotriva lor fiind scazuta; oricum, nu pareneaparat nevoie sa ne gândim la vrajitorie ori la influente celeste pentru aexplica gripa. Este adevarat ca moartea în cazul gripei este data de acesteorganisme, dar rapiditatea raspândirii legata de capacitatea umana de transportsi de transmiterea clar infectioasa între oameni, în momentul în care epidemiaajunge într'o noua zona, îmi spun ca trebuie sa existe un agent infectios. Nuvoi uita niciodata cum am vazut gripa trecând de la un pat la altul în douasaloane pline cu raniti, în 1918, în Franta, imediat dupa ce a sosit un soldatcu gripa care avea o rana usoara la torace; toti s'au îmbonavit si jumatate aumurit. În patru zile, tot spitalul, care avea 2 000 de paturi, a fost cuprinsde epidemie si în fiecare zi aveam douazeci sau treizeci de decese. A fostremarcabil ca medicii si asistentele pareau imuni, iar masurile de igiena si deaerisire au scazut numarul de infectii.

 

AgentulcauzatOR

Desi multa vreme dupadescoperirea bacilului lui Pfeiffer (n.trad. - H. influenzae), în 1892,s'a crezut ca acesta este adevarata cauza a gripei, s'au facut cercetariprivind bacteriologia gripei; bacilul Pfeiffer nu este cauza gripei, în ciuda frazeimemorabile a lui Wassermann „Wo Influenzen da Influenzen bazilin" - o butada cene arata pericolul dogmaticii în medicina. Daca bacilul lui Pfeiffer ar ficauza gripei, l'am gasi la majoritatea cazurilor dintr'o epidemie, fie înainte,fie dupa moarte, la fel cum B. typhosuseste gasit postmortem la toate victimele febrei tifoide. Or în pâna 40% dintrecazuri nu gasim bacilul, iar în unele serii de cazuri nu'l întâlnim deloc. Maimult, bacilul lui Pfeiffer traieste ca saprofit în cavitatile tuberculoase si inalte leziuni sau la oameni perfect sanatosi, desi uneori poate fi patogen. Niciun alt organism nu a fost gasit constant în izbucnirile de gripa ca sa putem sa'letichetam drept cauza a gripei. Este greu de crezut ca nu am fi gasit pâna acumorganismul cauza daca gripa ar fi fost provocata de vreun bacil sau coc vizibilla microscop daca ne gândim la câte investigatii s'au facut în ultimiipatruzeci de ani.

Asa ca suntem fortati satragem concluzia ca aceste bacterii, desi provoaca moartea sau simptome graveindividului, sunt, insa, doar o infectie secundara, a carei poarta de intrareeste deschisa de un agent infectios neidentificat. De multi ani circula ideea camoartea nu este data de gripa, ci de o infectie secundara - Broussais scria, în1837, în Lancette: "Ce au aratatnecropsiile? În legatura cu gripa n'au aratat nimic. Când omul moare de gripa,deja nu mai este gripa, e o complicatie! Dar cum am putea spune ca acest om arfi avut aceasta afectiune de care a si murit daca nu ar fi avut gripa?"Broussais îl ataca pe Andral care, negasind postmortem nimic caracteristic per se declara ca boala exista doar înmintea medicilor. Chiar si asa Broussais se apropie de ceea ce credem astazi:"Nu murim de gripa în sine; murim, adesea, de complicatii infectioase pe carenu le'am fi avut daca nu am fi facut gripa."

Deci, intrucat cauzagripei nu poate fi gasita printre bacteriile pe care le vedem la microscop,trebuie sa cautam printre virusurile ultramicroscopice si care trec prin filtrela fel ca în varsatul de vânt si poliomielita si probabil multe alte boli;rezultatele obtinute de Smith, Andrewes si Laidlaw sugereaza ca aceasta ar fisolutia la problema. Ei au reusit sa transmita boala la dihori si apoi întreacestia pe cale nazala prin solutii filtrate de spalatura nazala de la pacienticu gripa. Dihorii nu au fost infectati când s'au folosit solutii de la oameni sanatosisau de la oameni cu raceli banale. Serul convalescentilor a protejat dihorii deinfectie timp de câteva luni.

Tinând seama de numarulde cazuri în care s'a izolat streptococul hemolitic din curentul sangvin saudin leziunile cazurilor fatale de gripa în unele epidemii am putea spune camaladia este o forma de manifestare a streptococului, dar iarasi sunt multecazuri fatale la care nu gasim infectie streptococica - la unele suntpneumococi, la altele infectii amestecate cu bacilul Pfeiffer în primul rând,iar gripa simpla fara complicatii nu pare sa aibe vreo tendinta spre asociereacu streptococii.

 

Un viruspleomorfic?

Daca gripa este omaladie data de virusuri este posibil ca virusul sa fie de mai multe tipuri dupacum si pneumococul si meningococul sunt de mai multe "feluri" si simptomelediferite s'ar putea sa depinda de agentul infectios care predomina sau chiarpoate ca virusul îsi schimba tipul sau poate ca sunt mai mute virusuri înrudite,la fel cum bacilii tifici si paratifici sunt asemanatori, dar suficient dediferiti, asa încât sa nu deie imunitate unul altuia. Asa s'ar putea raspundela întrebarile oarecum ciudate pe care ni le putem pune in legatura cuimunitatea data de gripa - de exemplu, oamenii care avusesera gripa în 1890 sicare erau în viata în 1918 au fost ocoliti de boala în anul acela. Pe de altaparte, vedem ca izbucnirile anuale de gripa sunt obisnuite. Am putea presupuneca acest virus pe care'l banuim ataca membranele mucoase sau sistemul nervos sica, în timpul izbucnirilor, devine mai periculos fie ranind mucoasa, fiestricând echilibrul dintre sistemul nervos simpatic si parasimpatic ori altestructuri ale sistemului nervos central, ca ajuta la invazia unor organismepatogene si ca rezistenta corpului fata de acestea este dificila sau imposibilaîn urma afectarii fenomenelor nervoase si metabolice care regleaza mecanismelede protectie fata de invazia bacteriana.

Smith Jelliffe apresupus ca multe din simptomele gripei - durerea de cap, transpiratia,curbatura, bradicardia, depresia si tendinta la formare de exudatii în plamân,dar nu numai - ar putea fi explicate printr'o tulburare profunda a echilibruluiîntre sistemul nervos simpatic si cel parasimpatic; ideea pare rezonabila. Înmod clar, multe cazuri de bradicardie postgripala suficient de grava cât sa parabloc au fost dovedite de electrocardiograf ca fiind date de activarea vagului,desi în alte cazuri, blocul sau alte tulburari ale ritmului inimii, caflutterul si fibrilatia, apar datorita afectarii cordului. Oare legaturaaparenta între poliomielita, meningita cerebrospinala si encefalita si gripa safie explicata de posibilitatea ca una sa pregateasca terenul pentru invaziaceleilalte sau poate ca simbioza explica invaziile secundare si diferentele devirulenta? Hammer a aratat ca, la un moment dat, când epidemia de febracerebrospinala a urmat unei izbucniri de gripa incidenta meningiteicerebrospinale a fost de zece ori mai mare printre cei ce avusesera gripa decâtne spunea statistica ca ar fi fost de asteptat, iar Brorström s'a ocupat, în1910, de legatura dintre poliomielita si gripa.

Tratament Siprevenire

Nu mai ramâne decât saspun câteva cuvinte despre tratament - asta e destul de greu. Tratamentulatacului de gripa e, în general, treaba medicului de familie, iar numarul marede tratamente care sunt încercate arata clar ca nici unul nu este specific.Toata lumea e de acord ca repaosul la pat e foarte important si majoritatea damprescriptii în general cu aspirina si cafeina, sperând sa amelioram cele maiinsuportabile simptome, dar cred ca foarte putini dintre medici pretind ca stiuleacul pentru gripa. Ideea de a folosi serul convalescentilor pare buna, dardificil de pus în opera; am încercat deja la spital si speram sa facem maimulte când va aparea ocazia. Acum nu pot sa spun decât ca cercetarea în aceastadirectie creeaza posibilitatea ca într'o zi sa avem un tratament valoros. O altaidee ce mi'a venit este vaccinarea cât mai completa împotriva patogenilorsecundari în timpul epidemiei de gripa - personal, sunt convins ca vaccinareaterapeutica dupa ce a aparut invazia secundara este complet inutila, dar cred caaceasta ar putea fi evitata daca oamenii ar fi protejati prin vaccinuri mixte.

___________________________________________________________________________

*lucrarecitita in data de 14 decembrie 1933, in plenul intrunirii Westminster and Holborn Division a BritishMedical Association

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: 
JAMES TORRENS, M.D., F.R.C.P.