Mentinerea nivelului de competenta al fortei de munca europene

Înconditiile cresterii mobilitatii în spatiul Uniunii Europene, de care se bucuraatât angajatii din sanatate cât si pacientii, T. Horsley si colegii sai sustin ca avem nevoie de un set comun deprincipii pentru dezvoltarea profesionala continua si de o abordare maiarmonioasa a procesului de acreditare.

 

O asociere de evenimente dramaticea dus la politizarea circulatiei în cadrul Uniunii Europene, atât pentru pacienticât si pentru medici, iar competenta doctorilor si dreptul la autoreglare aufost supuse unei atentii fara precedent.1-5 Legislatia europeanaimpune autoritatilor nationale de acreditare - cum este, de exemplu, GeneralMedical Council (Colegiul Medicilor) - sa accepte dreptul de practica acordatîn spatiul UE, angajatorul fiind obligat sa verifice daca doctorii sunt apti dea-si practica profesia. În conditiile deosebirilor marcante dintre diferitele statemembre ale Uniunii Europene (UE), din punct de vedere al modului de gestionarea educatiei medicale continue (EMC), caracterizat de lipsa cerintelorobligatorii de validare periodica sau a participarii la programele de EMC înunele tari,3 reglementarea procesului de învatare continua în UEdevine un subiect tot mai fierbinte.6 Articolul de fata, bazat pe unraport mai amplu redactat pentru UE,7 descrie discrepantele dintre variilesisteme de dezvoltare profesionala continua din statele membre UE si militeazapentru armonizarea sistemelor de acreditare.

 

Diferentele existenteîn spatiul UE

Cu toate ca in multe tari (inclusivîn Marea Britanie) este recunoscut de mult timp faptul ca dezvoltareaprofesionala continua este un angajament profesional de mentinere a calitatiipracticii medicale, reglementarile cu privire la acest aspect variaza de la unstat la altul. În 2008, Merkur si colegii sai au descris sapte trasaturi esentialeale sistemelor europene de dezvoltare profesionala continua din 26 de tari(tabelul, vezi bmj.com).3 Desi din acel moment au intervenit câtevaschimbari - de exemplu, în Franta, sistemul nu mai este condus de catreorganizatii profesionale -, datele ilustreaza un tablou destul de veridic alsituatiei.

În majoritatea tarilor, mediciitrebuie sa adune un anumit numar de credite pe o perioada definita, pornind dela unul (Belgia) si ajungand pâna la sapte (Slovenia) ani. În sase state(Danemarca, Luxemburg, Portugalia, Spania, Suedia si Elvetia) cu participarevoluntara nu este definita o perioada de timp exacta pentru raportarea activitatilorsau pentru strângerea creditelor. În toate tarile exista obligativitateaparticiparii formale la EMC, dar numai in zece dintre ele este necesara oevaluare formala.

Desi dezvoltarea profesionalacontinua este descrisa ca fiind obligatorie în 17 dintre cele 26 de state,abordarea documentatiei este orientata mai degraba catre proces (participarea)decât catre rezultate (s-a învatat ceva?). Non-complianta are consecinteformale în numai opt tari: Croatia (examene pentru continuarea acordariidreptului de practica), Germania (reducerea salariului; retragerea dreptului depractica dupa doi ani de non-complianta), Ungaria (examen special în fata uneicomisii), Olanda (eliminarea din registrul medicilor), România (retragereadreptului de practica), Slovenia (re-examinarea), Elvetia (pierderea calitatiide membru al Asociatiei Medicale Elvetiene) si Marea Britanie (practica subsupraveghere). Doar în Norvegia si Belgia exista programe de stimulare aparticiparii. Reglementarea procesului de dezvoltare profesionala continua estela fel de heterogena, fiind controlata de organizatii profesionale în 13 state,de autoritati independente în cinci tari si de guvern în alte cinci state.Belgia este singura în care sistemul este controlat de catre un fond de asigurarisi de catre guvern.

Toate statele, cu exceptiaNorvegiei, permit sponsorizarea evenimentelor de catre companiile farmaceuticeatâta timp cât sunt declarate conflictele de interese, desi promovareaproduselor este strict interzisa în timpul evenimentelor.

 

Nevoia unorprincipii, valori si masuri esentiale la nivelul UE

Învatarea on-line a dus la îndepartareabarierelor geografice din calea dezvoltarii profesionale continue. În 2008,Harris si colegii sai au raportat ca EMC on-line reprezenta 6,9-8,8 % dintotalul activitatii raportate în SUA si au emis ipoteza ca ar putea ajunge sareprezinte pâna la 50% în circa 7-10 ani.8 Date nepublicate dinCanada sugereaza o tendinta similara, 25% dintre membrii Royal College ofPhysicians and Surgeons (Colegiul Regal al Medicilor si Chirurgilor) raportândparticiparea la programe on-line de dezvoltare profesionala continua. Desi nusunt disponibile si datele echivalente pentru membrii UE, se pare ca participareaacestora este mai redusa, deoarece initiativele de învatare on-line nu sunt încasuficient dezvoltate.

Creditele obtinute pentruparticiparea la anumite evenimente desfasurate în afara tarii unde profeseazamedicul respectiv sunt restrictionate în unele state membre UE (de pilda, înItalia), in ele fiind limitat si numarul de credite obtinute prin intermediulînvatarii on-line (de exemplu, învatarea individuala sau auto-evaluareaon-line).

European Accreditation Council for ContinuingMedicaal Education (EACCME -Consiliul European de Acreditare pentru EducatiaMedicala Continua) a reusit sa creeze o legatura între sistemele de acreditareexistente în Europa, în acest moment, si cele care abia acum apar, îndeplinindrolul de casa de compensatie pentru acreditare;9 EACCME a conceputun sistem de credite europene de EMC (European continuing medical educationcredits - ECMEC) prin intermediul caruia se pune de acord numarul de crediteacordate în diferite tari prin utilizarea unor etaloane pentru exprimareaorelor de participare la programele de educatie medicala (o ora, o jumatate dezi, o zi întreaga). Proiectul a fost posibil si prin întelegerile încheiateîntre anumite comisii de acreditare de specialitate si European Union of MedicalSpecialists (Uniunea Europeana a Medicilor Specialisti).  

Demersurile mentionate sunt notabile,iar UE are ocazia de a crea un sistem de recunoastere reciproca a sistemelorregionale sau nationale de acreditare a EMC prin adoptarea unui set de principii,valori si masuri de baza - proces definit ca echivalenta reala.

Grupul de la Roma - care cuprindelideri ai sistemelor de acreditare din mai multe state membre UE, din SUA siCanada - a propus o serie de valori solide pe care orice sistem ar trebui sa leoglindeasca si a formulat responsabilitatile asteptate pentru comisiile deacreditare, pentru participantii la procesul de învatare si pentru organizatiilece ofera astfel de servicii (caseta 1).10 Royal College ofPhysicians and Surgeons din Canada si Accreditation Council for ContinuingMedical Education din SUA aplica aceste principii în vederea stabilirii unui acordferm cu privire la echivalenta.

Totodata, sistemele de dezvoltareprofesionala continua ar trebui sa garanteze faptul ca prin participarea la asemeneaactivitati sunt obtinute rezultate semnificative. Pornind de la concepteteoretice de lucru multiple, Moore si colab. au prezentat sapte niveluri alerezultatelor (atât subiective cât si obiective), variind de la numarul departicipanti si evaluarea satisfactiei pâna la îmbunatatiri de ordin obiectivale competentei, performantei si sanatatii pacientilor sau ale populatiei(caseta 2). Un atare model conceptual poate fi folosit pentru studierea trasaturiloractivitatilor destinate dezvoltarii profesionale continue care contribuie la atingereaunor parametri specifici si pentru examinarea tehnicilor de învatare ce permit sistimuleaza obtinerea de rezultate specifice.11

 

Participareaobligatorie

Unul dintre argumentele cele mai frecventutilizate împotriva ideii de obligativitate a dezvoltarii profesionale continueeste lipsa dovezilor capabile sa-i demonstreze eficienta în îmbunatatireapracticii medicale. Exista date tot mai numeroase si mai concludente ce atestafaptul ca participarea la programe de învatare în grup este eficienta în crestereanivelului de cunostinte, avand, însa, un impact mai scazut asupracomportamentului si a rezultatelor clinice.12, 13 O trecere înrevista din 2009 a întâlnirilor si a sesiunilor de lucru din sfera EMC a evidentiato îmbunatatire mediana ajustata absoluta a compliantei cu comportamentelevizate cu 6% si o ameliorare cu 3% a rezultatelor ce tin de pacient.14Când, insa, în grupul evenimentelor au fost incluse atât metodele educationaledidactice cât si cele interactive si când complexitatea modificariicomportamentale vizate a fost moderata (10,5%) sau scazuta (4,7%), cresterilemediane au atins valori de 13,6%, ceea ce arata ca învatarea în grup poate fila fel de eficienta ca si multe alte tipuri de interventii menite a influentacomportamentul clinic.

Deoarece aproape toti mediciiparticipa la învatarea în grup, instituirea sistemelor si a standardelor deacreditare ce asigura aderenta la factorii care stimuleaza procesul educationalar trebui sa amelioreze rezultatele si sa le confere doctorilor mai multaîncredere în calitatea unor astfel de activitati.

Eficienta sistemelor de dezvoltareprofesionala continua în a implica medicii în activitati de învatare directcorelate cu ameliorarea îngrijirilor acordate pacientilor ramâne un obiectivoarecum greu de atins si nu exista date concrete referitoare la felul în caresistemele ar trebui structurate, furnizate sau reglementate in vederea atingeriiunui atare scop. Pentru armonizarea situatiei ar fi necesar ca fiecare stat saanalizeze o gama întreaga de optiuni pentru documentarea participarii laactivitati de învatare rasplatite "cu credite", pentru care se poate demonstra obtinereaunor rezultate masurabile. Desi cu standarde asemanatoare, sistemele respectivear trebui sa fie concepute si reglementate în functie de contextul social,cultural, istoric si financiar unic al fiecarei tari în parte.

 

  

Competente în cadrulînvatarii continue

În ultimul deceniu au fost puse lapunct mai multe abordari alternative pentru definirea competentelor clinicenecesare practicarii medicinei. In Marea Britanie, de exemplu, documentul Good Medical Practice (Buna PracticaMedicala), de General  Medical Council,defineste un set de competente generale si specifice specialitatii pe care sepresupune ca medicii trebuie sa le detina si joaca rolul de facilitator pentrudezvoltarea programelor si a strategiilor de evaluare în toate etapele educatieimedicale.15 În Canada, în cadrul de lucru CanMEDS este descris unset de competente generale utilizate pentru proiectarea strategiilor educationalesi de evaluare a medicilor rezidenti16 si sunt promovate ca bazapentru dezvoltarea si evaluarea activitatilor de educatie medicala continua. Decurând, colegiul regal al medicilor a descris un set de competente educationalecaracteristice celor care învata eficient pe termen lung (tabelul 2, vezibmj.com).17

Aceste definitii generale alecompetentelor necesare pot fi utile atât celor care învata cât si organizatiilorce ofera astfel de servicii, pentru a alege sau a organiza activitatile dedezvoltare profesionala continua, însa, si pe mai departe, este necesaradefinirea a unor unitati de masura semnificative si a unor strategii deevaluare pentru sustinerea si promovarea credibilitatii, a transparentei si a responsabilitatii.

 

Este posibil caarmonia sa devina la un moment dat realitate?

Desi este posibila punerea în acorda sistemelor de dezvoltare profesionala continua, sunt necesare eforturi sustinuteîn sensul stabilirii unui set comun de principii, de valori si de masurifundamentale. Aceasta va permite recunoasterea mutuala a activitatilor educationalesi va oferi o justificare pentru includerea celor desfasurate în afara granitelor.În plus, daca toate statele membre UE vor accepta ideea ca dezvoltareaprofesionala continua este o obligatie profesionala si daca exista suficientedovezi ce atesta faptul ca ea îmbunatateste performanta si rezultatele,participarea ar trebui sa fie o cerinta obligatorie pentru obtinerea si mentinereadreptului de practica. Desigur, nu este un argument în favoarea reacreditariiformale sau a certificarii periodice, ci în sprijinul implicarii în procesul deînvatare pe durata întregii vieti.

Argumentele mentionate în favoareaarmonizarii ridica unele întrebari evidente, cu caracter complex. De exemplu,cine detine responsabilitatea ultima pentru motivarea schimbarii si evaluareacapacitatii de practica? Presupunerea rezonabila ar fi ca o atareresponsabilitate ar trebui sa apartina atât medicilor cât si organizatiilorfurnizare a serviciilor de dezvoltare profesionala continua si sistemului de sanatate.De exemplu, responsabilitatile din sistemul de sanatate includ sustinerea unuimediu atât sigur (mai exact, nu este orientat catre a pedepsi) cât si propicepentru procesul de învatare si care ofera date ce permit medicilor si restuluiechipei implicate în actul medical sa-si evalueze propriul nivel de performantaîn functie de standarde de practica bine definite.

De asemenea, se ridica siîntrebarea "cine va plati pentru toate astea?" În Europa sunt putine datedisponibile, însa în America de Nord medicii platesc numai un procent dincosturile necesare, restul fiind sustinut prin granturi oferite de industriafarmaceutica si, în mai mica masura, prin fonduri guvernamentale sau speciale.Finantarea din partea industriei farmaceutice variaza substantial în functie deorganizatie,18 însa are un caracter controversat, datorita temerilorlegate de influenta comerciala asupra continutului.

Crearea unor sisteme de învatare petermen lung va trebui sa tina cont de schimbarile contextelor economic, politicsi social, urmarind cu precadere abordarile eficiente în mentinerea si îmbunatatireacompetentelor si performantei unei forte de lucru diversificate, în curs de îmbatrânire.

 

T Horsley, cercetator în domeniul educatiei,Centre for Learning in Practice, Royal College of Physicians and Surgeons ofCanada, Ottawa, Ontario, Canada, K1S 5N8

J Grimshaw, director, Centre for Best Practices,Institute of Population Health, University of Ottawa, Canada

C Campbell, director, Centrul pentru Învatareîn Practica, Colegiul Regal al Medicilor si Chirurgilor din Canada, Ottawa, Ontario, Canada, K1S 5N8

 

Adresa de corespondenta:T Horsleythorsley@rcpsc.edu

Contributii siresurse: TH a fostimplicat în producerea, predarea si revizuirea unor analize sistematice timp deaproape o decada. Este membra în consiliul Society of Academic ContinuingMedical Education, iar activitatea ei de cercetare este canalizata în directiastrategiilor ample de învatare pe termen lung. Articolul de fata pleaca de laun raport mai amplu comandat de European Observatory on Health Systems andPolicies cu privire la problemele fortei de munca din UE, ca raspuns la solicitareaComisiei Europene. Principalele surse ale raportului au pornit de la metodeanalitice traditionale ce au inclus cautarea prin baze de date electronice,contactarea expertilor, informatiile disponbile pe internet si discutiile cu partileinteresate representative, în scopul identificarii literaturii relevante. TH aredactat prima varianta a manuscrisului. TH, JG si CC au finalizat materialul.TH garanteaza pentru cele publicate.

Conflicte deinterese: Totiautorii  au completat formularul unificatpentru conflicte de interese aflat la adresa www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(disponibil la cerere, din partea autorului corespondent) si au declarat ca: nuau beneficiat de sprijin financiar din partea niciunei organizatii pentrumaterialul realizat; în ultimii trei ani nu au avut niciun fel relatii cu entitaticomerciale ce ar putea avea un interes legat de materialul de fata; CC estemembru al Grupului de la Roma si a fost sustinut de fundatia Serono SymposiaInternational pentru a putea participa la o întâlnire anuala a liderilorsistemelor de acreditare CPD din mai multe state membre UE, din SUA si Canada.

Provenienta simodalitate de recenzare:Articol fara tematica solicitata, evaluat extern.

 

HEALTHSYSTEMS PERSPECTIVES

Maintainingthe competence of Europe's workforce

A se cita: BMJ 2010;341:c4687

  

Caseta 1 ׀ Rezumatul recomandarilorGrupului de la Roma pentru sistemele de dezvoltare profesionala continua

Sistemele ar trebuifundamentate pe valori care:

•Cresc performantele medicilor si, astfel, îmbunatatesc sanatatea populatiei

•Se bazeaza pe informatii referitoare la nevoile educationale ale doctorilor,scopul final fiind acela de a-i ajuta sa amelioreze sanatatea oamenilor

Responsabilitatilesistemului (organizatiile de acreditare)

•Echitatea, validitatea, inovatia, onestitatea si consecventa în cazul modalitatilorde acreditare

•Standarde si criterii rezonabile pentru furnizori si organizatori

•Responsabilitate, raspuns prompt, leadership

•Procesul de acreditare ar trebui sa includa verificarea capacitatiifurnizorilor de a-si duce la bun sfârsit sarcinile

•Promovarea cresterii permanente a calitatii procesului de acreditare, dar si a sistemeloreducationale sustinute de acesta

•Colaborarea si parteneriatul între organizatiile de acreditare si în cadrul lor,pe de o parte, si între acestea si furnizorii de servicii, pe de alta parte

Responsabilitatilecelui care învata (ce trebuie îndeplinite pentru a putea solicita creditele)

•Sa participe la activitatile de dezvoltare profesionala continua care îisatisfac nevoile de învatare

•Sa se asigure ca respectivele nevoi sunt relevante pentru practica sidezvoltarea sa profesionala si ca vor duce la ameliorarea îngrijirii pacientilorsi a sanatatii acestora

•Sa evalueze gradul în care le-au fost îndeplinite nevoile, în contextul uneischimbari in ceea ce priveste cunostintele, competenta ori performanta

•Sa verifice daca exista metode de a mentine activitatile educationale în afarasferei de influenta a companiilor comerciale

Responsabilitatilefurnizorului sau ale organizatorului

•Orice sponsorizare comerciala sau interese ale celor care planifica, prezinta oriînlesnesc activitatile educationale trebuie dezvaluite furnizorului, celor careînvata si organizatiilor de acreditare

•Orice tip de sustinere, sponsorizare sau finantare din partea unor organizatiicomerciale nu trebuie sa influenteze structura ori continutul activitatiloreducationale si vor fi aduse la cunostinta participantilor si a organizatiilorde acreditare

•Sa se asigure ca exista metode de cuantificare a rezultatelor, mai exact, aeficientei activitatilor educationale exprimate în functie de gradul în care aufost atinse obiectivele acesteia (legate de cunostinte, competente sau nivel deperformanta)

•Sa fie capabili sa confirme participarea, cu o frecventa si natura adecvatecerintelor de reglementare

•Sa se asigure ca obiectivele educationale sunt definite exact din punct devedere al cunoasterii, competentei ori performantei si ca sunt adecvate celor carorali se adreseaza

•Sa se asigure ca metodele de predare folosite sunt in concordanta cu obiectiveleeducationale propuse

•Sa fie capabili sa demonstreze ca au evaluat calitatea activitatilor educationaledesfasurate anterior si ca au adus îmbunatatirile necesare unde era cazul.

 

Caseta 2 ׀ Cele sapte niveluri alerezultatelor pentru evaluarea dezvoltarii profesionale continue11

Nivelul 1: Participarea (de exemplu, foile deprezenta)

Nivelul 2: Satisfactia (de pilda,chestionarele completate de participanti dupa încheierea activitatii)

Nivelul 3A: Invatarea declarativa: obiectiva(testarea nivelului de cunostinte înainte si dupa) sau subiectiva(autoraportarea nivelului de cunostinte dobândite)

Nivelul 3B: Invatarea procedurala: obiectiva(testarea nivelului de cunostinte înainte si dupa) ori subiectiva (autoraportareanivelului de cunostinte dobândite)

Nivelul 4: Competenta: obiectiva (observareaîn context educational) sau subiectiva (nivelul de competenta autoraportat;intentia de a schimba ceva)

Nivelul 5: Performanta: obiectiva (observareaperformantei în contextul îngrijirii pacientului; foile de observatie ale bolnavilor;bazele de date administrative) ori subiectiva (performanta autoraportata)

Nivelul 6: Sanatatea pacientilor: obiectiva(masuratorile starii de sanatate înregistrate în fisa bolnavului sau în baza dedate) ori subiectiva (starea de sanatate raportata de pacient)

Nivelul 7: Starea de sanatate a comunitatii:obiectiva (date si rapoarte epidemiologice) sau subiectiva (starea de sanatateraportata de membrii comunitatii)

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Madalina Geanta
Autor: 
European Observatory on Health Systems and Policies