Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Conduita practica în anemia pacientilor aflati în stare critica

SUMAR

Anemiaacuta se întâlneste destul de frecvent la bolnavii aflati în stare critica

Laetiologia anemiei pot contribui mai multi factori, printre care recoltareasanguina si scaderea sintezei eritrocitare din inflamatia sistemica

Raportul risc/beneficiu pentrutransfuzia de masa eritrocitara, în cazul anemiei la pacientii aflati în starecritica, dar care nu prezinta sângerari, este incert

Cea mai buna dovada clinicasugereaza ca, la majoritatea bolnavilor, când concentratia hemoglobinei este deaproximativ 70 g/l, transfuzia unei singure unitati de masa eritrocitara, cuscopul de a se ajunge la concentratia tinta de 70-90 g/l, nu este daunatoare

Atingerea unui nivel dehemoglobina de aproape 90-100 g/l poate fi mai benefica pentru pacientiicu  boala cardiaca acuta, ca si înstadiile precoce ale sepsisului sever

 

SURSELE BIBLIOGRAFICE SI CRITERIILE DE SELECTIE A MATERIALULUI

Am cercetat studiile clinicecontrolate si randomizate si sintezele sistematice identificate prin Initiativade Sinteze Sistematice, NHS Blood and Transplant, Oxford (actualizata în decembrie2009), ce includ Cochrane Library,Medline (MEDlars online), Embase(Excerpta Medica database) siSRI Systematic Review Handsearch Database. Am cautat si în bazele de dateMedline si Embase, folosind termenii "terapie intensiva" sau "terapie critica" si"transfuzii sanguine" ori "anemie". Am trecut în revista ghidurile clinicerecente si am cautat studiile curente legate de transfuzii peclinicaltrials.gov si în registrul ISRCTN.

 

Anemia, definita prin scadereahemoglobinei sub 120 g/l la femei si sub 130 g/l la barbati, este destul defrecventa la pacientii suferinzi de boli acute. Mentinerea unui transportadecvat de oxigen catre tesuturi este esentiala pentru supravietuirea sirecuperarea dintr-o afectiune acuta. În Marea Britanie, un procent de 8-10% dindepozitele de sânge este folosit pentru pacientii din terapia intensiva.1Eritrocitele transporta peste 97% din continutul în oxigen al sângelui (circa200 ml/l), iar anemia reduce semnificativ acest transport, mai ales daca pacientiiau afectare cardiovasculara sau respiratorie.2

Transfuzia de globule rosii de laun donator (transfuzie alogenica) este metoda standard de corectare rapida aanemiei la pacientii cu afectiuni acute, dar echilibrul risc/beneficiu alinterventiei citate este un subiect controversat, de mare interes, aflat încontinua dezbatere.3 În articolul de fata subliniem incertitudinileexistente în managementul anemiei la pacientii aflati în stare critica, maiales pe cele legate de administrarea eritrocitelor. În plus, trecem în revistadovezile medicale furnizate pana în prezent de studiile clinice observationale sirandomizate. Ne-am concentrat atentia asupra anemiei bolnavilor aflati în starecritica si care nu prezinta sângerari active, cum sunt, de pilda, cei din sectiilemedicale de adulti, de terapie intensiva ori destinate altor terapii acute. Nuam luat în discutie tratamentul pacientilor cu hemoragii majore, pentru caresunt disponibile alte surse de informatii recente.w1-w3

 

Câtde frecventa este anemia la bolnavii cu afectiuni critice?

Studiile observationale au aratat caanemia afecteaza 60-80% dintre pacientii internati în sectiile de terapieintensiva, 50-70% dintre ei dezvoltand, în cursul spitalizarii, o forma moderataspre severa (hemoglobina sub 90g/l).4, 5 Majoritatea prezinta o formaclinica normocroma, normocitara, cu niveluri crescute ale feritinei serice siscazute ale sideremiei, transferinei si saturatiei transferinei.5, 6Doar 10-15% dintre bolnavi au antecedente de anemie cronica anterior internariiîn sectia de terapie intensiva, ceea ce accentueaza importanta factorilor derisc acut în etiopatogenia acestei forme.7, 8

 

Caresunt cauzele aparitiei anemiei la pacientii aflati în stare critica?

În timpul unei afectiuni acute,valorile hemoglobinei scad, în general, cu 5 g/l/zi, daca nu se efectueazatransfuzii sangvine;9 20-50% dintre pacientii cu boli critice suntsupusi transfuziilor.4,5 Caseta 1 prezinta factorii care contribuiela anemia din maladiile acute. Implicarea lor difera de laindivid la individ. Când se administreaza fluide intravenos, volumul plasmaticcreste, iar concentratia hemoglobinei scade, neobservandu-se modificari majoreîn masa eritrocitelor, fapt ce este important de stiut când se resusciteaza unpacient (fig. 1). Recoltarea sanguina duce la o pierdere zilnica de 30-60 ml desânge,7 iar pierderile prin circuitele artificiale (de exemplu, prinhemofiltrare) sau cele oculte pot duce la cresteri ale pierderilor înregistratezilnic.10 Mai multe studii observationale de înalta calitate au aratatafectarea eritropoiezei în cursul bolilor acute. Raspunsul reticulocitelor la opierdere acuta de sânge este, în general, absent,11 probabil datoritaincapacitatii rinichilor de a intensifica sinteza de eritropoietina si datoritaunei maduve hiporeactive.10, w4, w5 Asemenea caracteristicibiochimice sunt aproape identice cu cele din anemia aparuta in maladiilecronice, ceea ce sugereaza originea lor comuna în inflamatia sistemica.5,11, 12 Deficitul absolut de fier este rar, dar multi pacienti prezinta unulfunctional, prin redistributia fierului la nivelul macrofagelor si al sistemuluireticulo-endotelial, ceea ce poate limita disponibilitatea acestuia pentrusinteza eritrocitelor. Inflamatiaîngreuiaza interpretarea analizelor legate de fier. La bolnavii cu afectiuniacute este probabil sa apara o scurtare a duratei de viata a eritrocitelor,lucru ce se observa mai ales în cazul sepsisului, unde hematiile devin mai putindeformabile ca urmare a stresului oxidativ si a modificarilor de la nivelul membraneicelulare.13

 

Existariscuri legate de transfuziile sanguine?

Studiile observationale auîntâmpinat greutati în a evalua beneficiile clinice ale transfuziilor de masaeritrocitara la pacientii cu boli acute severe si au observat, frecvent, ratemai mari ale complicatiilor la cei transfuzati, comparativ cu cele de la bolnavicu aceleasi caracteristici, dar care au primit un numar mai mic de transfuziisau nu au primit deloc.2, 4 Rezultatele obtinute au relevat oasociere între transfuzia de globule rosii si gama de reactii adverse, ce auinclus rate crescute ale infectiilor nosocomiale, ale disfunctiilor de organ,perioade mai lungi de internare si de spitalizare în sectiile de terapieintensiva si rate mai mari ale mortalitatii.14 Astfel de studii observationalesunt supuse, insa, unor erori sistematice legate de factorii de confuzie,deoarece exista o probabilitate crescuta ca pacientii mai sever afectati sa moarasau sa fie supusi unor transfuzii, astfel incat corelarea dintre transfuzii simortalitate poate sa nu fie cauzala.6

Exista câteva studii terapeutice demica amploare, randomizate, care au analizat relatia dintre transfuziile de masaeritrocitara si aparitia complicatiilor, dar majoritatea au fost neconcludente.Cel mai mare studiu terapeutic randomizat - Transfusion Requirements InCritical Care (TRICC) - descris mai jos, care a comparat efectele diferitelorniveluri-prag ale hemoglobinei pentru a initia transfuzia, a aratat cafolosirea mai restrictiva a eritrocitelor a fost cel putin la fel de eficientaca si o abordare mai "generoasa" din punct de vedere al transfuziilor.15Studiul a relevat o tendinta de diminuare a ratei mortalitatii la pacientiicare au fost tratati într-un mod mai restrictiv, mai ales daca erau mai tinerisau mai putin afectati de boala, in timp ce subiectii din grupul tratat mailiberal au prezentat o frecventa mai mare a disfunctiilor de organ si acomplicatiilor cardiace.

Tabelul 1 prezinta riscurilecunoscute ale transfuziei de masa eritrocitara.2, 3 Este dificil decuantificat ponderea transfuziilor sanguine în aparitia complicatiilor, cum sunt,de pilda, infectiile nosocomiale si insuficienta de organ. Un atare impedimentpoate fi explicat prin frecventa, oricum destul de mare, a respectivelorcomplicatii la bolnavii aflati în stare critica; în plus, produsele biologiceeritrocitare variaza atât la nivelul studiilor cât si în cadrul serviciilor dehematologie.16 E posibil ca hematiile sa fie conservate în diferitesolutii, sa fie supuse unor procedee de procesare diverse (de exemplu, legatede momentul si modalitatea de înlaturare a leucocitelor) si pastrate un timpvariabil înaintea transfuziei. Toti factorii mentionati pot modifica profilulrisc/beneficiu, dar în prezent mecanismele si importanta relativa clinica suntputin întelese.2, 17

Pe masura ce tot mai numerosidonatori potentiali sunt exclusi si apar din ce in ce mai multe testari sitehnici de procesare, mentinerea unor depozite adecvate de sânge donator devinetot mai dificila, implicand augmentari continue ale costurilor aferente serviciilorde transfuzie.16 Cererea pentru sânge va creste, probabil, odata cuîmbatrânirea populatiei.18, w6 Astfel, utilizarea sigura si corectaa transfuziilor sanguine este o prioritate a sistemelor medicale atât dinmotive economice cât si pentru a maximiza beneficiile aduse bolnavilor.Rapoartele de îmbunatatire a calitatii au aratat ca unele interventii potdiminua atat pierderile de sânge iatrogene ale pacientilor cat si incidenta siseveritatea anemiei in cazul celor aflati în stare critica (caseta 2).19

 

Care sunt indicatiile de transfuzie sanguina?

Rezerva fiziologica

Transportul deoxigen la tesuturi este, in cazul persoanelor sanatoase, de 1 000 ml/min, dar suntfolositi doar 250 ml/min, asa ca exista o marja larga de siguranta. În conditiiexperimentale controlate, adultii tineri si sanatosi pot compensa concentratiiale hemoglobinei de 40-50 g/l daca volumul de sange circulant este mentinutprin administrarea de fluide.20, w7, w8 E posibil, insa, ca pacientiimai vârstnici cu boli acute sa nu tolereze respectivul nivel de anemie, maiales daca prezinta comorbiditati.

Maimulte studii, diferite din punct de vedere al calitatii, au analizat efectuladministrarii de eritrocite asupra diverselor mecanisme fiziologice de asigurarea rezervelor de oxigen, la bolnavii aflati în stare critica.4 În modtipic, concentratia hemoglobinei a fost crescuta de la 70-90 g/l la peste 100g/l, iar majoritatea studiilor nu a reusit sa evidentieze modificari cliniceimportante ale scopului urmarit. Rezultatele lor arata, probabil, ca, la aproapetoti pacientii cu astfel de niveluri ale hemoglobinei, transfuzia nu estenecesara, dar ar putea indica si lipsa sensibilitatii mecanismelor disponibilede oxigenare. Tabelul2 evidentiaza parametrii fiziologici si biochimici ce pot ajuta la ghidareadeciziilor privind transfuzia sanguina, desi nu sunt nici specifici pentrudiagnostic si nici indicatori pentru transfuzie. O concentratie mare sau în cresterea acidului lactic si o valoare mica sau în scadere a saturatiei venoase centraleîn oxigen a hemoglobinei (masurata printr-un cateter venos central) suntindicatori clinici care semnalizeaza necesitatea de a majora aportul de oxigen.Când se confrunta cu dovezi ale unei oxigenari proaste, medicii trebuie sadecida daca sa creasca randamentul cardiac (cu fluide sau cu agenti inotropi oricu ambele) sau sa amelioreze capacitatea de transport sanguin al oxigenului (cuajutorul eritrocitelor). În lipsa unor teste fiabile clinice ori paraclinice,care sa indice când se impune efectuarea transfuziei, doctorii se bazeaza îndecizia lor pe concentratia hemoglobinei, ca fiind principalul indicator alnecesitatii interventiei; problema este ca nu se cunoaste in fiecare caz inparte nivelul prag al hemoglobinei care indica necesitatea transfuziei, el variindîn functie de starea clinica a bolnavului.

 

Care este nivelul prag al concentratiei hemoglobinei care ar trebui sa indice transfuzia la pacientii critici?

Cea mai bunadovada privind concentratia hemoglobinei indicatoare pentru transfuzia sangvinala bolnavii aflati in stare critica provine dintr-un studiu canadian de înaltacalitate, multicentric, publicat în 1999 (studiul TRICC, prezentat succint încaseta 3)15 si considerat, pe scara larga, ca fiind cel maiimportant studiu din medicina transfuzionala. Subiectii cu un nivel alhemoglobinei de 90 g/l sau mai mic au fost împartiti aleator în doua grupuri:unul cu un nivel prag al hemoglobinei ca indicator pentru transfuzie sub 100g/l, cu scopul de a se ajunge la nivelul tinta de 100-120 g/l (grupul„liberal"), si un altul cu o concentratie prag a hemoglobinei mai mic de 70g/l, cu scopul de a se ajunge la nivelul tinta de 70-90 g/l (grupul„restrictiv"). Rezultatele sustin pregnant folosirea transfuziei eritrocitaredoar pentru a mentine un nivel al hemoglobinei de 70-90 g/l, mai ales la pacientiimai tineri sau mai putin sever afectati, insa nu este clar in ce masura pot figeneralizate, acest lucru putând explica variabilitatea întâlnita în practicamedicala; ele nu au fost reproduse în terapiile intensive de la adulti, iar orecenta sinteza sistematica Cochrane subliniaza imperativul efectuarii unor noicercetarii.21

Recomandamun nivel al hemoglobinei de circa 70 g/l ca indicator standard  pentru transfuzie, dar, în functie dejudecata clinica, un asemenea indice poate fi modificat pentru fiecare pacientîn parte. Consideram ca fiind cea mai buna conduita practica transfuzia uneisingure unitati de masa eritrocitara, urmata de reevaluarea hemoglobinei înainteaunei alte transfuzii, cu exceptia cazurilor când pacientul prezinta sângerareactiva sau are un nivel al hemoglobinei mult sub limita de 70 g/l.

Exista unele dovezi medicale ce sustinun nivel mai mare de 70 g/l al hemoglobinei ca indicator al transfuziei in urmatoarelesituatii clinice:

  

Pacientiicu boala cardiaca ischemica

Fluxul sanguin coronarian depindemai ales de durata diastolei. Miocardul este un tesut cu o rata înalta ametabolismului si, în mod normal, extrage 60-70% din oxigenul disponibil pentrunecesitatile proprii. Daca stenozele coronariene limiteaza fluxul sanguin,concluzia logica este ca anemia va creste riscul ischemiei de miocard, mai alesdaca tahicardia sau socul limiteaza suplimentar perfuzia. Mai multe studii decohorta, de amploare au aratat ca, la subiectii cu boala cardiaca ischemica,concentratiile hemoglobinei mai mici de 90 g/l au fost asociate cu o rata maimare a mortalitatii în timpul interventiilor chirurgicale sau în afectiunilecritice.22, w9, w10

Niciun studiu randomizatde înalta calitate nu a confirmat o atare asociere. O subanaliza din cadrulstudiului TRICC, ce a inclus pacienti cu boala cardiaca ischemica preexistenta,a relevat o tendinta nesemnificativa de scadere a ratei mortalitatii, în grupul„liberal".23 Totusi, peransamblu, în tot lotul studiat, ratele aparitiei unor complicatii cardiace aufost mai mici în lotul „restrictiv".15 Astfel, în lipsa unor dovezide înalta calitate, decizia medicala variaza pentru fiecare pacient in parte,în functie de severitatea bolii coronariene ischemice, daca se evidentiazamodificari ischemice pe electrocardiografie si daca fluxul coronarian pare safie în limite normale.

  

Pacientiicu sindrom coronarian acut

Mai multe studii de cohorta au indicato asociere între anemie si o rata mai mare a mortalitatii dupa un sindromcoronarian acut (SCA).22, w11-w13 Nu exista, insa, nicio dovadafurnizata de vreun studiu randomizat si controlat care sa sugereze concentratiahemoglobinei tinta în asemenea cazuri. Cele mai recente studii de cohorta decalitate nu au demonstrat niciun beneficiu în urma transfuziei, când nivelulhemoglobinei este de peste 80 g/l, dar, pe ansamblu, calitatea rezultateloreste slaba si este nevoie de studii controlate, mai ales ca atât anemia cât sisângerarea sunt frecvente la pacientii tratati pentru SCA.24

Suntem de acord cu recomandarile recentede a mentine nivelul hemoglobinei peste 80-90 g/l la bolnavii cu SCA, desidovezile actuale sunt insuficiente si bazate în special pe criterii defiziologie.4,22

  

Pacientii cu sepsis în faza precoce

Pacientii cu sepsispot prezenta o oxigenare neadecvata a tesuturilor, mai ales în primele 6-12 orede la debut. Dupa intervalul mentionat, probabil ca utilizarea anormala aoxigenului celular devine mai importanta decât rezerva de oxigen. Un studiurandomizat, fara alocare ascunsa, desfasurat într-un singur centru, a evaluatsaturatia în oxigen mai mica de 70% la nivel venos central (masurata printr-uncateter venos central) ca indicator trigger al unui protocol de resuscitare, cea inclus administrarea de eritrocite pentru a mentine concentratia hemoglobineipeste 90-100 g/l.25 În grupul de interventie, cu 50% mai multisubiecti decat in lotul control au primit, în primele sase ore, sânge, dar si uncuantum mai mare de fluide si medicamente inotrope. Interventia evaluata aîmbunatatit supravietuirea intraspitaliceasca de la 30,5 la 46,5 %, darimportanta relativa a transfuziei sanguine a fost incerta.

Pâna când nu vor aparea si altedovezi este rezonabil sa avem în vedere transfuzarea pacientilor cu sepsisprecoce pâna la valori ale hemoglobinei de 90-100 g/l, alaturi de administrareade fluide si medicamente adrenergice, dar numai în cazurile în care se confirmaca rezerva de oxigen pare a fi necorespunzatoare (saturatia în oxigen sub 70%la nivel venos central sau acidoza lactica severa ori în curs de agravare). Odatace bolnavul devine stabil hemodinamic, poate fi considerat adecvat un nivel alhemoglobinei de 70-90 g/l.

  

Boalaneurologica acuta

Calitatea dovezilor pentru a ghidatransfuzia la pacientii cu hemoragie intracerebrala, cu accident vascularischemic, hemoragie subarahnoidiana si traumatism cerebral este scazuta si nu existainca niciun studiu terapeutic randomizat in acest sens.4, 26 La astfelde bolnavi, anemia si necesitatea transfuziei sanguine se asociaza cu o maimare invaliditate si mortalitate, iar medicii trebuie sa analizeze fiecare cazîn parte pentru a stabili oportunitatea transfuziei. Masurarea directa a oxigenariicerebrale poate ajuta în luarea unei astfel de decizii.w14

Figura2 propune o schema strategica pentru orientarea transfuziei la pacientii adulticritici.

  

Care sunt alternativele la transfuzie pentru a trataanemia?

Mai multestudii largi, randomizate au evaluat utilizarea eritropoietinei umanerecombinante în tratamentul anemiei la pacientii aflati in stare critica, înprezent preparatul nefiind autorizat pentru o atare indicatie.27, w15, w16In toate s-au inregistrat variatii in ceea ce priveste doza, frecventaadministrarilor, asocierea suplimentelor de fier si nivelul prag alhemoglobinei ca indicator pentru transfuzie. În cercetarile initiale, mai restranse,tratamentul respectiv a determinat doar o reducere modesta a folosiriitransfuziei eritrocitare, iar în cel mai recent si mai amplu studiu, utilizareatransfuziei nu a fost diminuata semnificativ.27 Desi evenimenteletrombotice au crescut, ceea ce este îngrijorator,mortalitatea pe ansamblu a scazut, mai ales la subiectii cu traumatisme, astfelca un atare tratament poate avea si alte efecte benefice.27

Au contribuit: TSW ascris prima versiune a lucrarii si a finalizat toate reviziile. DW si SJS s-auocupat de revizii si au oferit sugestii. Toti autorii s-au implicat indocumentare. TSW este garantul.

Conflicte deinteres: Niciunul de declarat.

Provenienta simodalitate de recenzare: Articol comandat, fara evaluare externa.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Emanuela Micu
Autor: