Casete

Caseta 1 ׀ Factori care contribuie la aparitia anemiei în timpul afectiunilorcritice

Anemie cronica preexistenta (la circa 10-15% dintrepacienti)

Afectare renala, boala hepatica

Afectiuni medicale preexistente

Interventie chirurgicala recenta

Mielodisplazie

Anemie dobândita

Hemodilutie

Pierderi de sânge

Recoltare sanguina

Hemoragie

Pierderi sangvine prin circuite extracorporeale(hemofiltrare)

Scurtarea timpului de viata al eritrocitelor

Hemoliza

Distrugere prin procese inflamatorii

Scadere a sintezei eritrocitare

Anomalii ale metabolismului fierului

Deficite nutritionale

Sinteza de eritropoietina scazuta neadecvat

Hiporeactivitate medulara

Fig. 1 ׀ Relatia dintre volumul eritrocitarmediu (VEM), volumul plasmatic (VP), nivelul hemoglobinei si hematocrit (HCT)în timpul hemoragiei, euvolemiei si resuscitarii cu fluide, ce arata efectulimportant al modificarilor volumului plasmatic asupra concentratieihemoglobinei.

 

Volumulsanguin (l)

Bolnav cu soc hemoragic

Hemoglobina 1 130 g/ (???)

 

Pacient sanatos (euvolemic)

Hemoglobina 130 g/l

 

Pacient dupa resuscitare postoperatorie

Hemoglobina 90 g/l

 

Tabelul 1 ׀ Riscurile asociate cutransfuziile sanguine

  

Risc

Mecanism si prevalenta3

Erori în procedura de transfuzie, cu transfuzia unui alt tip de sânge

Erori în modul de administrare a transfuziei sunt cele mai frecvente cazuri raportate în sistemul de hemovigilenta din Marea Britanie (www.shotuk.org)

Reactii post-transfuzionale

Reactiile acute post-transfuzionale pot fi hemolitice sau anafilactice

Infectii legate de transfuzii (de exemplu, hepatita B, hepatita C, infectia cu HIV, varianta noua de boala Creutzfeldt-Jakob - vCJD)

Infectiile bacteriene transmise post-transfuzional sunt mai frecvente decât cele virale, care, în prezent, au o incidenta foarte scazuta în tarile dezvoltate. Nu este cunoscut riscul exact al transmiterii vCJD

Supraîncarcarea circulatorie asociata cu transfuzia

Raportarea standardizata nu a fost constanta si nu se cunoaste adevarata prevalenta

Afectarea pulmonara asociata transfuziei

Înca se mai poate întâlni afectarea acuta pulmonara datorata transfuziei, desi multe centre transfuzionale au luat masuri pentru reducerea unui atare risc - de pilda, folosirea doar a plasmei de la donatori barbati (anticorpii anti-leucocitari, întâlniti mai ales la femeile aflate la vârsta procrearii, sunt considerati a fi responsabili de majoritatea cazurilor de afectare pulmonara post-transfuzionala).

Imunomodulara asociata cu transfuzia

Studiile clinice au aratat ca riscul este real (de exemplu, cresterea ratelor generale de infectie), dar ca nu i se cunoaste amploarea

Cresterea incidentei infectiilor nosocomiale

Ca o consecinta a mai multora dintre mecanismele etiopatogenice descrise mai sus

 

Caseta 2 ׀ Modalitati de a reduce riscul anemiei

• Minimalizarea pierderile iatrogene de sânge princircuitele extracorporeale

• Evitarea testarilor si a recoltarilor inutile

• Folosirea dispozitivelor de pastrare a sângelui pentrua da înapoi pacientilor probele din "spatiul mort", atunci când se recolteazadintr-un tub de dren, arterial sau venos19 

•Utilizarea unor eprubete de recoltare pediatrice

 

  

  

CercetAriîn curs de desfASurare

·   Unstudiu terapeutic larg, multicentric, desfasurat pe bolnavi in stare critica,studiaza efectul exercitat de eritrocitele recoltate proaspat (pastrate mai putinde opt zile) asupra mortalitatii si a altor parametri, comparativ cu al celorcu durata de viata standard (în general, pastrate timp de 18-21 de zile)(studiul ABLE; ISRCTN44878718).

·   Unstudiu multicentric, care include subiecti cu antecedente de interventiechirurgicala cardiaca, compara efectul transfuziei de eritrocite pastratemaximum zece zile cu transfuzia cu eritrocite pastrate timp de minimum 21 dezile, asupra mortalitatii si a altor parametrii clinici importanti (studiulRECESS; NCT00991341).

·   Maimulte studii din SUA (studiul ProCESS), Australia (studiul ARISE) si dinMarea Britanie (studiul ProMISe) analizeaza tratamentul standard curent pentrusepsisul sever, comparativ cu evaluarea precoce a parametrilor clinici în functiede anumite tratamente, asa-numita "early goal-directed therapy".

·   Maimulte studii si programe de cercetare reevalueaza efectul asupra rezultatelorfinale a diferitelor nivele prag pentru indicatia de transfuzie, de exemplu, închirurgia cardiaca (studiul TiTRE2, ISRCTN70923932), în chirurgia soldului(studiul FOCUS, NCT00071032) sau în terapia intensiva (studiul RELIEVE, NCT00944112).

 

Tabelul 2 ׀Diferite simptome, semne clinice si teste utile pentru a decide oportunitateaefectuarii unei transfuzii de masa eritrocitara

Simptome, semne clinice si teste

Specificatii

Cele mai utile

Acidoza lactica

Aceasta este un indicator util pentru transportul inadecvat de oxigen, mai ales în fazele precoce ale afectiunii critice (în timpul "fazei de resuscitare"). Apare mai degraba datorita hipoxiei sau randamentului cardiac inadecvat decât datorita anemiei; de aceea, este necesara o evaluare cardio-respiratorie detaliata. Acidoza lactica apare si ca urmare a intoxicatiilor sau în cadrul altor afectiuni ce pot deveni critice.

Saturatia în oxigen scazuta, la nivel central (determinata printr-un cateter venos central)

Desi aceste determinari sunt invazive, saturatiile scazute (mai mici de 70%) semnifica faptul ca organismul extrage mai mult oxigen de la nivel arterial decât normal. Astfel, se poate trage concluzia ca aportul de oxigen nu satisface cererile. Ca si în cazul acidozei lactice, înainte de initierea transfuziei se impun corectarea hipoxiei si optimizarea randamentului cardiac, cu exceptia cazurilor când concentratia hemoglobinei este sub 70-80 % sau daca pacientul prezinta sângerari.

Valoarea hemoglobinei

Este criteriul cel mai frecvent utilizat pentru a decide initierea transfuziei. Cea mai buna dovada pentru a ghida valoarea corespunzatoare provine din studiul "TRICC" (a se vedea caseta 2)

Mai putin utile

Oboseala si dispneea

Desi destul de frecvente la bolnavii cu anemie cronica, astfel de simptome pot fi generate de afectiunea de baza care a declansat starea critica. E posibil ca pacientii sa nu fie în masura sa ofere informatii despre istoricul bolii.

Paloarea

Paloarea nu poate prezice cu exactitate valoarea hemoglobinei; poate avea drept cauza si hipovolemia sau o activitate adrenergica în exces (de exemplu, ca urmare a anxietatii).

Frecventa cardiaca accelerata

La bolnavii in stare critica, o serie de alti factori, precum durerea, anxietatea, deshidratarea, hipovolemia, medicamentele adrenergice pot creste frecventa cardiaca.

 

  

Caseta 3 ׀ Sumar al rezultatelor esentiale din studiul TRICC

Detalii PICO

Populatia

Pacienti critici a caror concentratie a hemoglobinei afost de 90 g/l sau mai mica, în decursul primelor trei zile din cadrul sectieide terapie intensiva.

Interventia si variabilelecomparate

Studiul acomparat o strategie "restrictiva" (o valoare prag a hemoglobinei sub 70 g/lpentru a initia transfuzia, cu scopul de a se atinge valoarea tinta de 70-90g/l) cu o strategie "liberala" (o valoare prag a hemoglobinei de 100 g/l, in vedereaatingerii valorii tinta de 100-120 g/l), pentru tratamentul anemiei printransfuzii sanguine, pe durata internarii în unitatea de terapie intensiva.

Rezultate

În sectia de terapie intensiva, grupul restrictiv aprimit cu 54% mai putine unitati de sânge si 33% nu au suferit niciotransfuzie, în timp ce toti subiectii din lotul liberal au fost transfuzati.Grupul restrictiv a prezentat o tendinta catre o mortalitate mai scazuta (18,7%vs 23,3 %, p=0,11), a avut o rata maimica de complicatii cardiace (13,2% vs21,0%) si insuficiente de organ aparute denovo (diferenta de 1 între cele doua grupuri, privind scorul disfunctieimultiple de organ). Lotul liberal a relevat o tendinta catre o rata mai mare asindromului de disfunctie respiratorie acuta (11,4% vs 7,7%).

Analizestratificate pe subgrupuri predefinite

Pacientii mai tineri (cu vârste sub 55 de ani) si cei cuun grad mai mic de severitate a bolii în timpul primelor 24 de ore în sectia deterapie intensiva (scorul APACHE II sub 20), din grupul restrictiv, au avutrezultate semnificativ mai bune (au prezentat un grad mai mare de anemie si auprimit un numar mai mic de transfuzii).

Analizestratificate post hoc (care nu au fost predefinite)

Pentru subiectii din grupul liberal, cu boala cardiacaischemica cunoscuta, s-a înregistrat o tendinta de obtinere a unor rezultatemai bune.

Nu s-au observat diferente privind rezultatele lasubgrupul bolnavilor ventilati mecanic.w17

 

Incertitudini cu privire lageneralizarea rezultatelor

În sângelefolosit nu au fost înlaturate leucocitele. Leucocitele transfuzate pot inducereactii adverse la bolnavii critici si, în prezent, majoritatea tarilor le îndeparteazade rutina înaintea depozitarii sângelui.w18

Nu se cunoaste perioada de depozitare a sângelui - odurata mai lunga poate afecta rezultatele, mai ales daca nu au fost înlaturateleucocitele.17

Studiul nu a putut demonstra daca strategia restrictiva afost mai sigura pentru toate subgrupurile de pacienti, mai ales pentru cei cuafectiuni cardiace si pentru cei mai vârstnici si mai sever afectati de boala.

Datorita îmbunatatirilor ce au avut loc, in ultimuldeceniu, în terapia intensiva si în procesarea sângelui, rezultatele ar puteafi modificate daca studiul s-ar repeta în zilele noastre.

 

Valoarea hemoglobinei este peste 100 g/l?

Da                                                   Nu

Transfuzia de masa eritrocitara nu este necesara

 

Pacientul prezinta sepsis în faza precoce, cu aport neadecvatde oxigen (acidoza lactica sau ScvO2 scazuta)?

Nu                                                        

Se va folosi ca nivel prag implicit al hemoglobineipentru a initia transfuzia valoarea de 70 g/l, cu tinta de 70-90 g/l

 

Nivelul prag de 70 g/l va fi folosit cu mai multaîncredere daca:

Pacientul este copil

Bolnavul are varsta sub 55 de ani

Pacientul nu prezinta o afectiune cardiorespiratoriepreexistenta

Severitatea afectiunii este scazuta

(scorul APACHE sau numarul insuficientelor de organ)

 

Pacientul prezinta un sindrom coronarian acut?

Da

 

Se va lua în considerare transfuzia de masa eritrocitarapentru a mentine concentratia hemoglobinei peste 90-100 g/l, alaturi de alteterapii medicale

 

Nivelulprag de 70 g/l va fi folosit cu reticenta daca:

Bolnavuleste vârstnic si are si alte afectiuni cardiorespiratorii serioase

Pacientul areboala cardiaca ischemica cronica sau modificari ischemice cardiace

Bolnavulprezinta o oxigenare neadecvata a tesuturilor (acidoza lactica sau ScvO2scazuta)

 

Fig. 2 ׀O schema propusapentru a ghida decizia de transfuzie la bolnavii critici, care nu prezintadovezi clinice ca o hemoragie ar genera instabilitate cardiovasculara. ScvO2=saturatie în oxigen la nivel venos central mai mica de 70%

 

RESURSE EDUCATIONALE SUPLIMENTARE

Resurse pentru cadrele medicale

NHSScotland (www.learnbloodtransfusion.org.uk/)- o resursa interactiva de tip eLearning, legata de practicarea în siguranta atransfuziei, ideala pentru formarea profesionala a personalului medical careindica sau administreaza produse sanguine.

ScottishIntercollegiate Guidelines Network. Transfuzii sanguine perioperatorii, pentruchirurgia selectiva.. Ghid nr 54. 2001.www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/54/index.html

Resurse pentru pacienti

NHSChoices (www.nhs.uk/Conditions/Blood-transfusion/Pages/Introduction.aspx)-Un site de internet britanic ce ofera informatii în termeni neprofesionistidespre transfuzia sngvina, când este necesara si ce întrebari sa fie adresatecadrelor medicale atunci când indica transfuzia.

National HeartLung and Blood Institute. (www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/bt/bt_whatis.html)- Un site de internet din SUA, care ofera o gama larga de informatii despretransfuzia sanguina si foloseste termeni neprofesionisti

 

SFATURI PENTRU MEDICII DE FAMILIE

·   Înaintede a se indica transfuzia, se vor analiza potentialele riscuri si beneficiipentru fiecare pacient în parte.

·   Majoritateabolnavilor aflatI in stare critica pot tolera concentratii ale hemoglobinei de70-90 g/l.

·   Dacapacientul nu sângereaza, un nivel al hemoglobinei de 70-80 g/l este un pragconsiderat sigur pentru a initia transfuzia, cu o tinta de 70-90 g/l.

·   Labolnavii care nu sângereaza se va transfuza o singura unitate de masaeritrocitara si va fi reevaluata concentratia hemoglobinei înainte de a se luaîn calcul o noua transfuzie.

  

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: