Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Tratamentul insuficientei cardiace cu fractie de ejectie normala ar trebui sa difere de cel pentru insuficienta cardiaca asociata cu fractie de ejectie redusa?

Articolulde fata face parte dintr-o serie de articole ocazionale ce aduc în discutiediverse arii ale practicii medicale pentru care tratamentul actual nu dispunede dovezi clinice convingatoare. Consultantii serieisunt Rubin Minhas, director medical, BMJ Evidence Centre, si David Tovey,redactor sef al Cochrane Library.

 

Insuficienta cardiaca (IC) asociatacu fractie de ejectie normala (IC-FEN) constituie aproximativ jumatate dincazurile de IC.1 Studiile clinice populationale au aratat ca pacientiicu IC-FEN prezinta rate mari ale mortalitatii (risc de 20-30% la un an)2,3si ale reinternarilor în spital (risc de 30% la 60-90 de zile),4rate care sunt similare cu cele întâlnite la subiectii cu insuficienta cardiacaasociata cu fractie de ejectie scazuta (IC-FES); comparativ cu acestia, cei cuIC-FEN au o vârsta mai inaintata, sunt cu precadere femei si au, intr-o proportieinsemnata, hipertensiune arteriala sau fibrilatie atriala, dar au o probabilitatemult mai mica de a prezenta boala coronariana ischemica.2, 3Identificarea pacientilor cu IC-FEN este dificila, deoarece IC se prezinta submultiple forme clinice, iar criteriile de diagnostic sunt complexe.5National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE - Institutul Nationalpentru Sanatate si Excelenta Clinica) a propus ghiduri detaliate privitoare ladiagnostic.6 În practica, diagnosticul de IC-FEN este pus, adesea,pe baza semnelor si a simptomelor insuficientei cardiace cu fractie de ejectieventriculara stânga pastrata. Evidentele clinice pentru tratamentul IC-FEN suntmult mai reduse decât cele pentru IC-FES. În prezent, rezultatele studiilorclinice legate de IC-FEN au fost, în mare parte, neconcludente, iar terapiiledovedite a fi eficiente în a reduce morbiditatea si mortalitatea pacientilor cuIC-FES s-au aratat a fi doar partial, sau chiar deloc, benefice in cazurile deIC-FEN.

 

Caresunt motivele incertitudinii?

Pentru a elucida in ce masuratratamentele benefice în IC-FES sunt utile si pentru IC-FEN au fost cautate, înbazele de date Medline, Embase si Cochrane Library, toate studiile clinicerandomizate adecvate, cu privire la terapiile pentru IC (IC-FEN sau IC-FES), careau avut ca rezultate principale atat mortalitatea cat si spitalizarile. Autoriide fata nu au gasit nicio metaanaliza referitoare la tratamentul administratpentru IC-FEN, asa ca s-au bazat în analiza lor pe studiile ce au adus cele maisolide si obiective estimari ale schemelor terapeutice testate, selectandu-lepe cele care au avut cel mai mare numar de pacienti înrolati sau cea mai lungaperioada de urmarire, precum si pe cele care au prezentat date de înaltacalitate cu privire la rezultate (de pilda, evenimentele raportate în orb).

Tabelulcompara gradul de beneficitate al terapiilor de rutina pentru IC-FES si IC-FEN.În prezent, niciun medicament sau tratament non-medicamentos nu a dovedit careduce mortalitatea (de orice cauza sau de cauza cardio-vasculara) la pacientiicu IC-FEN. În schimb, unele medicamente au redus numarul de spitalizari legatede insuficienta cardiaca la bolnavii cu IC-FEN.

 

Studii clinicerandomizate legate de IC-FEN

Cele maisolide date clinice provin din studiile ce evalueaza inhibitorii enzimei deconversie a angiotensinei (IEC) si blocantii receptorului angiotensinei. Înceea ce priveste IEC, într-un studiu efectuat pe pacienti vârstnici cu IC-FEN sifractie de ejectie de cel putin 40%, pe o perioada de peste 26 de luni, s-a aratatca perindoprilul nu a ameliorat, comparativ cu placebo, rezultatele combinate pentru decesul de orice natura saupentru internarile neplanificate datorate insuficientei cardiace (risc relativ0,92, interval de încredere 95% de la 0,7 la 1,21).7 Mai mult,reducerea numarului de spitalizari pentru IC la un an, observata în cazultratamentului cu perindorpil (risc relativ 0,63, interval de încredere 0,41-0,97),nu a fost mentinuta pâna la sfârsitul studiului (risc relativ 0,86, interval deincredere 0,61-1,20), probabil datorita ratelor mari de suprapuneri alediverselor terapii. Cu toate acestea, s-a aratat ca perindorpilul diminueazaseveritatea simptomatologiei insuficientei cardiace.

Într-un studiu legat de blocantiireceptorilor angiotensinei, realizat pe o perioada mai lunga de 37 de luni, s-aaratat ca, la subiectii cu IC-FEN si cu o fractie de ejectie de peste 40%,candesartanul nu a imbunatatit rezultatele combinate pentru decesul de cauzacardiovasculara sau numarul de internari pentru insuficienta cardiaca, atuncicând a fost comparat cu placebo (risc relativ 0,89; 0,77-1,03).8 Medicamentulcitat a redus, insa, numarul de spitalizari cu 16% determinate de IC (riscrelativ ajustat 0,84; 0,7-1,0). În acelasi studiu, bolnavii care au primitcandesartan au prezentat într-o mai mica masura agravarea simptomatologieiinsuficientei cardiace.9 Un alt studio, cu o durata de urmarire de peste50 de luni, a aratat ca, la bolnavii cu IC-FEN si fractie de ejectie cel putinegala cu 45%, irbesartanul nu a imbunatatit rezultatele combinate pentrudecesul de orice cauza sau internarile legate de cauze cardiovasculare (riscrelativ 0,95; 0,86-1,05).10 Spre deosebire de candesartan,irbesartanul nu a redus cuantumul spitalizarilor pentru agravareasimptomatologiei insuficientei cardiace (risc relativ 0,95; 0,81-1,10) si nicinu a ameliorat severitatea simptomelor insuficientei cardiace sau limitarilefunctionale.

Legat de digitalice, un bratauxiliar al unui studiu care s-a desfasurat de-a lungul a peste 37 de luni, a relevatfaptul ca, fata de placebo, la subiectii cu IC-FEN si o fractie de ejectie depeste 45%, digoxina nu a ameliorat rezultatul combinat reprezentat de moartea prinIC si internarea in spital (risc relativ 0,82; 0,63-1,07) ori numaispitalizarea determinata de agravarea insuficienteicardiace (risc relativ 0,79; 0,59-1,04).11 Aceste rezultate, desinesemnificative din punct de vedere statistic, sunt în concordanta cu cele obtinutedin bratul principal al unui alt studiu clinic,12 ce a relevat oreducere a numarului de internari pentru agravarea insuficientei cardiace lapacientii cu IC-FES care se aflau întratament cu digoxina (risc relativ 0,72; 0,66-0,79).

În ceea ce priveste β-blocantele, într-un studiu clinics-a aratat ca, pentru o perioada de peste 21 de luni, nebivololul, comparativcu placebo, nu a ameliorat rezultatele combinate ale deceselor de orice naturasau internarile de cauze cardio-vasculare (risc relativ 0,82; 0,63-1,05).13Cercetarea a fost realizata pe un subgrup de pacienti vârstnici cu o fractie deejectie de peste 35% (o valoare prag mai mica decat cea folosita pentrudefinirea IC-FEN).

Pâna în prezent, niciun studiu demare amploare nu a evaluat, la pacientii cu IC-FEN, rolul antagonistilor dealdosteron, al vasodilatatoarelor directe, al blocantilor de calciu,antiaritmicelor, antiagregantelor plachetare, anticoagulantelor, al tratamentelorde resincronizare cardiaca si al defibrilatoarelor implantabile cardioverter.

De remarcat faptul ca, desi trialurilereferitoare la IEC, la blocantii receptorilor angiotensinei, la digitalice si laβ-blocante nu au evidentato reducere semnificativa in ceea ce priveste rezultatele lor principale,majoritatea lor au constatat o diminuare nesemnificativa, concordanta cuefectele terapeutice din cazurile de IC-FES. De aceea, ori de cate ori se ia odecizie legata de tratament, una din abordari este aceea de a deduce din acestedate ca medicamentele mentionate le pot aduce beneficii si pacientilor cuIC-FEN, chiar daca sunt mai mici decât cele observate în IC-FES.

  

Extrapolarea datelordin studiile clinice cu fractie de ejectie normala si fara insuficienta cardiaca

Datele pot fi analizate si prin extrapolarearezultatelor obtinute din tratamentul afectiunilor "înrudite", ce s-a dovedit caprevine morbiditatea si mortalitatea corelate cu IC; din categoria unor astfelde afectiuni fac parte cele care reprezinta factori de risc pentru instalarea insuficienteicardiace, cum sunt hipertensiunea arteriala si boala coronariana, alaturi decele asociate cu IC, cum este, de pilda, fibrilatia atriala (FA).

Cele mai solide dovezi cliniceprovin din studiile ce evalueaza IEC, blocantii receptorilor de angiotensina si,într-o mai mica masura, β-blocantele.Majoritatea participantilor, care nu prezentau IC, aveau fractia de ejectie pastrata.Exista trei trialuri ce evalueaza IEC si se refera la ramipril, perindopril sitrandolapril; toate cele trei IEC au dus la diminuarea efectelor adverse legatede IC, in comparatie cu placebo.14 O analiza combinata a rezultatelorobtinute a aratat ca, la pacientii cu un spectru larg de factori de risccardiovasculari, IEC au scazut cu 23% riscul de spitalizare datorata insuficienteicardiace (risc relativ 0,77; 0,67-0,90).14 Legat de inhibitoriireceptorilor angiotensinei, un alt studiu a demonstrat ca, fata de placebo, la bolnaviicare prezentau FA si alti factori de risc pentru IM, irbesartanul a redus cu14% numarul de internari datorate insuficientei cardiace (risc relativ 0,86; 0,76-0,98).15Pentru β-blocante,datele sistematizate din studiile clinice care au implicat subiecti cuhipertensiune arteriala au aratat o tendinta a medicatiei citate de a scadeariscul de a dezvolta IC, comparativ cu placebo (risc relativ 0,77; 0,60-1,01).16}inând cont de faptul ca majoritatea pacientilor cu IC-FEN prezinta una dintre sus-citateleafectiuni înrudite înainte de a dezvolta IC si în absenta unor dovezi clinicedirecte, este rezonabil sa se considere ca asemenea medicamente, cum suntblocantele sistemului renina-angiotensina-aldosteron sau β-blocantele, sa aiba efectebenefice si la bolnavii cu IC-FEN.

Cercetarile stiintificeaflate în desfasurare vor fi capabile sa aduca dovezi clinice relevante?

O documentare pe site-ulClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) si International Clinical TrialsRegistry (apps.who.int/trialsearch) nu a identificat niciun studiu de mareamploare care sa fie în desfasurare si sa implice evaluarea IEC, a blocantilorreceptorilor sau a β-blocatelorîn IC-FEN.

În prezent, insa, este inderulare un studiu multicentric, international, randomizat, dublu orb,controlat placebo, legat de tratamentul cu antagonisti de aldosteron (TOPCAT, www.topcatstudy.com/), cu urmatoarelecaracteristici:

·      Populatiaanalizata: se are în vedere recrutarea a 4 500 de adulti cu IC-FEN, cu fractiede ejectie de cel putin 45% si care prezinta fie un istoric de internaredatorata insuficientei cardiace în ultimele 12 luni, fie o concentratie crescutaa peptidului natriuretic cerebral sau a fragmentului N-terminal al peptiduluinatriuretic cerebral, în ultimele 30 de zile;

·      Interventiasi comparatia: între spironolactona si placebo;

·      Rezultate:studiul urmareste, în principal, mortalitatea cardiovasculara, stopul cardiacevitat si internarile datorate insuficientei cardiace.

 

Care sunt caile de urmat în lumina unor asemeneaincertitudini?

Cum ar trebui safie tratati pacientii cu IC si cu fractie de ejectie normala, in conditiile incare in practica medicala curenta exista atat de multe incertitudini? În primulrând, se va indica un diuretic pentru ameliorarea simptomelor limitante aleinsuficientei cardiace, precum congestia pulmonara. În al doilea rând, se vafolosi un IEC sau un β-blocant, mai ales când exista,concomitent, si alte indicatii ale folosirii unor astfel de medicamente (depilda, boala coronariana ischemica, hipertensiunea arteriala si diabetulzaharat). În al treilea rând, daca este prezenta si FA, se poate asociadigoxinul, pentru a controla alura ventriculara. Ulterior, ar trebui realizattratamentul comorbiditatilor frecvent întâlnite la pacientii cu IC-FEN, cumeste, de exemplu, anticoagularea pentru FA. Recomandarile mentionate sunt compatibile cucele din actualele ghiduri NICE.6

În concluzie,in cazul niciunui tratament medicamentos curent nu exista dovezi clinice suficientde convingatoare care sa le ateste capacitatea de a reduce morbiditatea simortalitatea la pacientii cu IC-FEN. }inândcont de beneficiile diversilor agenti terapeutici în alte afectiuni legate deIC si în IC-FES, suntem de parere ca atat extrapolarea rezultatelor din ariileadiacente cat si luarea în considerare a datelor limitate din studiile pepopulatii specifice pot contribui la stabilirea celui mai adecvat tratamentpentru bolnavii cu IC-FEN. Nu ne vom exprima dezacordul, insa, fata de niciunmedic care doreste sa se abtina de la administrarea oricaruia dintre tratamentelerecomandate de noi în prezenta lucrare.

 

Contributii: SY a avut idea articolului. PJ si RMcK au cercetatbibliografia de specialitate. Toti autorii au participat la prima schita aarticolului. SZ este garantul.

Conflicte de interese: Toti autorii au completat formularul UnifiedCompeting Interest de pe www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibil la cerere,din partea autorului responsabil cu corespondenta) si au declarat ca: (1)niciun autor nu are vreun sprijin financiar din partea cuiva pentru lucrarea defata; (2) SY a primit granturi si onorarii din partea companiilor Boehringer-Ingelheim,AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, Merck, Sanofi-Aventis si Novartis. RMcK a beneficiatde granturi si onorarii acordate de AstraZeneca, Bristol Myers Squibb siSanofi-Aventis; (3) niciunul dintre autori nu are sot/sotie,parteneri sau copii cu interese financiare ce ar putea fi relevante pentrulucrarea de fata; (4) niciun autor nu are interese non-financiare ce ar puteafi relevante pentru lucrarea de fata.

Provenienta si modalitate de recenzare: Articol cu tematica solicitata si evaluare externa.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Emanuela Micu
Autor: 
Population Health Research Institute, Hamilton Health Sciences, McMaster University, Hamilton, Canada Corespondenta la: S Yusuf yusufs@mcmaster.ca