Sarcina ectopica

SCENARIU DE CAZ

O femeie in varsta de 33 de anis-a prezentat la departamentul de urgenta cu un istoric de cinci zile de dureriîn etajul abdominal inferior. A avut ultima menstruatie cu cinci saptamâni înurma si a relatat ca utilizeaza pilule numai cu progestativ pentru contraceptiesi ca are istoric de infectie cu Chlamydia,astfel ca nu s-a efectuat un test de sarcina. A fost diagnosticata cu boalainflamatorie pelviana si i s-au prescris antibiotice. S-a întors ladepartamentul de urgenta dupa doua zile, cu durerea abdominala agravata,hipotensiune si tahicardie. Testul de sarcina si ecografia, efectuate de urgenta,au condus la diagnosticul de sarcina ectopica tubara.

 

La femeile devârsta fertila, excluderea sarcinii ectopice este obligatorie, deoarece aceastacontinua sa fie cauza principala de deces în primul trimestru de sarcina. Estenecesar, asadar, un grad ridicat de suspiciune. Totodata, este indicataefectuarea unui test de sarcina precoce - un rezultat negativ exclude sarcinaectopica, iar unul pozitiv impune, ulterior, examinare clinica, biochimica siecografica, pentru a exclude sau a confirma sarcina extrauterina. Posibilitateade tratament medical pentru sarcina ectopica face ca diagnosticul precoce safie si mai important.

 

Cat este de frecventa?

Incidentaestimata a sarcinii ectopice în Marea Britanie este 11,1 la 1 000 de sarciniraportate.1 Unele dintre cazuri pot fi, insa, diagnosticate eronat.Un studiu retrospectiv a estimat ca 12% dintre sarcinile ectopice au fost omisela consultatia initiala.2 Într-o serie consecutiva prospec­tiva decazuri, in randul femeilor cu sarcina extrauterina care s-au prezentat ladepartamentul de urgenta, 45% au fost trimise catre consult de specialitate cuun diagnostic gresit.3

  

De ce este omisa?

Într-o sintezape 31 de cazuri de sarcina ectopica omisa au fost identificati mai multifactori importanti ce au contribuit la eroarea de diagnostic:2

• lipsa luariiîn calcul a unei posibile sarcini

• neacordareaimportantei factorilor de risc cunoscuti

• neluarea înconsiderare, în diagnosticul diferential, a sarcinii ectopice

• necorelareaconcentratiei serice a gonadotropinei corionice umane ß (ß hCG= ß humanchorionic gonadotropin) cu rezultatele ecografiei transvaginale

• lipsastabilirii unei vizite de control convenabile.

 

De ce are importanta?

Diagnosticulprecoce reduce atat morbiditatea cat si mortalitatea, deoarece multe sarciniectopice pot fi tratate, în prezent, sigur si eficace, cu metotrexat.4În majoritatea cazurilor, interventia chirurgicala nu mai este necesara.Diagnosticul tardiv poate duce la ruptura tubara si la hemoperitoneu, ceea ce impuneoperarea de urgenta si ablatia trompei uterine.5

 

Cum se diagnosticheaza?

Aspecte clinice

Traditional,diagnosticul de sarcina ectopica se pune pe baza istoricului de durere pelvianaasociata cu amenoree si a testului de sarcina pozitiv, cu sau fara sângerarevaginala. Factorii de risc includ istoricul de sarcina extrauterina tubara,boala inflamatorie pelviana, interventiile chirurgicale anterioare tubare,tratamentul pentru fertilitate, fumatul si partenerii sexuali multipli.

Studiilece au evaluat valoarea predictiva a istoricului si a examenului clinic lapacientele cu suspiciune de sarcina extrauterina au aratat ca nu exista oconstelatie de aspecte care sa confirme sau sa excluda diagnosticul cu un gradridicat de exactitate.6, 7 Diagnosticul definitiv într-un stadiuprecoce de sarcina necesita, de regula, o combinatie a examinarii ecograficetransvaginale cu determinarea hCG (human chorionic gonadotrophin).

  

Investigatii

Testulcomercial de sarcina, efectuat în urina, poate fi utilizat ca screening înasistenta primara. Nivelul minim detectabil de hCG urinar variaza de la 25 IU/lla 50 IU/l. Prin urmare, daca aspectul clinic ridica suspiciunea si testulurinar este pozitiv, trimiterea pentru diagnostic definitiv va fi justificata.

Daca estedisponibil, testul pentru ß hCG seric poate fi util diagnosticului. Sacul gestationalintrauterin este vizibil, în mod caracteristic, atunci când concentratia de ß-hCGseric este peste zona de diferentiere (1 500 IU/l), la cinci saptamâni de gestatie.În cazul în care concentratia depaseste pragul mentionat, iar ecografia nudepisteaza o sarcina intrauterina, dar arata o formatiune complexa anexiala,sarcina extrauterina este aproape sigura. Sarcina ectopica poate fi suspicionatasi daca nivelul seric de hCG nu creste sau ramâne în platou. Daca este posibil,un test pentru ß-hCG seric care arata <1 500 IU/l ar trebui repetat la treizile, pentru a urmari rata de crestere; daca nivelul de hCG nu se dubleaza în decursde 72 de ore, sarcina este anormala (fie ectopica, fie oprita în evolutie). Dacanu este posibila repetarea determinarii hCG, practicienii din asistenta primarapot trimite pacienta la ginecolog pentru stabilirea unui diagnostic definitiv.

Înîngrijirea primara e posibil ca ecografia transvaginala sa nu fie disponibila,dar ultrasonografia abdominala este considerata un test screening util pentrucomplicatiile precoce ale sarcinii, avand o sensibilitate de 80% si ospecificitate de 78%.8 Observarea unei sarcini intrauterine laexamenul abdominal exclude eficient posibilitatea de sarcina ectopica. Cu toateacestea, diagnosticul ecografic trebuie realizat mai degraba prin vizualizareaunei formatiuni anexiale decât numai prin absenta unui sac gestationalintrauterin. Pentru un diagnostic mai exact, sensibilitatea ecografiei trans­vaginalepentru diagnosticul sarcinii tubare este 90,9%, iar specificitatea este 99,9%.8

Concentratiade progesteron este mai ridicata în sarcinile intrauterine viabile decât însarcinile ectopice si în cele intrauterine neviabile, dar acest test nu esteutil pentru diagnostic pentru ca nu face diferentierea dintre sarcina ectopica sicea intrauterina oprita în evolutie.9

 

Cum se trateaza?

Candidateleoptime pentru tratamentul cu metotrexat sunt pacientele stabile hemodinamic,dornice si capabile sa se conformeze supravegherii, care au o concentratieserica de ß-hCG ≤5 000IU/l si nu prezinta activitate cardiaca fetala. Rata generala de succes pentrutratamentul cu metotrexat, la femeile corect selectionate, este aproximativ90%.4

Tratamentulchirurgical este indicat în unele situatii: instabilitate hemodinamica, iminentade ruptura tubara, contraindicatii pentru metotrexat, sarcina intrauterinacoexistenta (sarcina heterotopica), incapacitatea sau refuzul de a se conformasupravegherii dupa tratament, lipsa accesului rapid la o unitate medicalapentru rezolvarea rupturii tubare si esecul tratamentului medical.

 

Toti autoriiau participat la planificarea si realizarea articolului; SA-J si TT aucontribuit la prezentarea rezultatelor si la redactarea manuscrisului. TT estegarantul.

Conflict de interese: Toti autorii au completat formularul unificat pentruconflicte de interese, la www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibile lasolicitare de la autorul responsabil cu corespondenta) si au declarat ca nu auavut niciun sprijin de la vreo organizatie pentru lucrarea de fata; nicio relatiefinanciara cu vreo organizatie ce ar fi putut avea, în ultimii trei ani, uninteres legat de lucrarea prezenta; si niciun fel de alta relatie sauactivitate ce ar fi putut influenta lucrarea prezenta.

Provenienta si modalitate de recenzare: Articol cutematica solicitata si evaluare externa.

 

ASPECTE ESENTIALE PENTRU DIAGNOSTIC

Suspicionati sarcina ectopica lafemeile de vârsta fertila care au dureri abdominale si amenoree, cu sau farasângerare vaginala

Luati în considerare factorii derisc pentru sarcina ectopica: istoricul de sarcina extrauterina tubara, boalainflamatorie pelviana, interventia chirurgicala anterioara la nivelultrompelor, tratamentul pentru fertilitate, fumatul si partenerii sexualimultipli

Testele pozitive pentru hCGurinar ori seric

Efectuati ecografie transvaginalasi corelati cu concentratiile serice de ß hCG

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
Sheikha Al-Jabri, Michael Malus, Togas Tulandi