Managementul alopeciei areate

Alopeciaareataeste o afectiune frecventa caracterizata prin pierderea brusca a parului de peanumite zone ale scalpului, pierdere neînsotita de inflamatie si care nu lasacicatrici. Afectiunea reprezinta circa 2% dintre cazurile care se adreseazacabinetelor de dermatologie din Marea Britanie si din SUA si are un riscestimat asupra vietii de 1,7%.1 Datele obtinute de la National Health and Nutrition Examination Survey indica o prevalenta de 0,15% în rândul populatiei din SUA.w1Intinderea zonei afectate poate variaîn limite foarte largi, de la marimea unei monede si pâna la alopecia extinsa,ce poate implica întregul scalp si celelalte zone ale corpului. Afectiunea nuare caracter predictibil; în orice moment, parul isi poate relua cresterea, dar exista si posibilitatea recidivei. Alopecia areata este dificil de tratat,cele mai multe optiuni terapeutice fiind nesatisfacatoare. Are si un impactpsihologic, iar medicii trebuie sa le ofere pacientilor sfaturi realiste cuprivire la tratament si la eficienta lui.

Desiau fost raportate câteva optiuni terapeutice farmacologice, dovezile sunt greude interpretat datorita utilizarii metodelor diferite de studiu, lipsei deomogenitate a pacientilor, a variabilitatii metodelor de cuantificare arezultatelor si a lipsei de control pentru cresterea spontana a parului. O sintezaCochrane recenta a ajuns la concluzia ca „nu exista dovezi clinice corecte caresa arate ca vreun tratament ofera beneficii pe termen lung pacientilor cu alopecia areata",2 dar nu a luatîn calcul studiile de tip „jumatate de scalp", în care numai jumatate de scalpa fost tratata pâna în momentul în care a aparut cresterea spontana pe jumatateade scalp netratata (fig. 1). Metoda respectiva este privita de specialisti ca omodalitate concludenta de a face distinctia intreraspunsul la tratament si reluarea spontana a cresterii parului.w2Articolul de fata îsi propune sa treaca inrevista într-o maniera echilibrata datele privitoare la managementul alopeciei areata si sa prezinte atat tratamentele eficiente existente cat si pe cele noi, ce pot fi de interes,dar care trebuie sa fie explorate incontinuare.

 

Cine se poate îmbolnavi de alopeciaareata?

Dintre pacientii careau alopecia areata, 40-50% au vârstesub 21 de ani, iar la 20% se instaleaza dupa 40 de ani. Barbatii si femeilesunt afectati în mod egal si nu exista diferente interrasiale bine definite. Laaproximativ 20% dintre pacienti se întâlneste fenomenul de agregare familiala abolii.3

 

Care sunt caracteristicile clinice ale afectiunii?

Alopecia areata se prezinta, cel mai fecvent, sub forma uneia sau a maimultor zone circulare de pe care se pierde parul; poate sa apara coalescenta respectivelorregiuni, rezultând zone extinse fara par (fig. 2). Uneori apare pierdereacompleta a parului de pe tot scalpul (alopeciatotalis) sau de pe tot corpul (alopeciauniversalis), dar se poate întâlni si fenomenul de ofiasis (pierderea parului în forma de banda, la nivelul zoneioccipitale). Scalpul este regiunea cea mai frecvent afectata, dar poate fivizata orice zona acoperita de par. Pielea afectata are aspect normal, însalipsita de par. Extinderea si localizarea alopeciei variaza mult, de-a lungultimpului, atat de la un pacient laaltul cat si în cazul aceluiasi individ.Semnul patognomonic este „firul de par în semnul exclamarii", termen ce descrieun fir de par deteriorat, mai gros la capatul distal si mai subtire la celproximal, care se întâlneste la marginea zonei active de pierdere a parului(fig. 2). La aproximativ 10% dintre pacienti se pot observa si modificari aleunghiilor, de tipul depresiunilor.3, w3 Aspectul histologiccaracteristic este infiltratul limfocitar cu densitate variabila la bazabulbului firului de par.

Firele de par sunt prematur convertite de la faza de crestere(anagen) la cea de regresie (catagen), ceea ce duce la inhibitie, respectiv lafire de par miniaturizate, distrofice.w4 Este important de mentionatca, în urma acestui proces inflamator, foliculii pilosi nu sunt distrusi,astfel ca firele de par pot, teoretic, sa creasca din nou, chiar si dupa multiani. În caseta 1 sunt rezumate posibilele diagnostice diferentiale.

 

Ce determina alopecia areata?

Alopecia areata este o boala autoimuna dependenta de celulele T specificapielii. Se instaleaza, în general, la indivizii cu o anumita susceptibilitategenetica, iar defectul apare în partea proximala a foliculului pilos, anagen,la nivelul mecanismelor imunosupresoare care, în mod normal, ascundcompartimente tisulare bine definite de atacul imun (fenomen cunoscut si subdenumirea de „privilegiu imun"). Mecanismele includ reducerea expresiei mjoritatiimoleculelor complexului major de histocompatibilitate de clasa I si autoîntretinimunosupresia generata la nivel local. La soareci, leziunile de alopecia areata pot fi induse printransferul de celule T activate, dar nu si prin cel de ser, ceea ce sugereaza ca,în patogenia acestei afectiuni, limfocitele T autoreactive au un rol maiimportant decât autoanticorpii.4 Sintezele efectuate pe serii maride cazuri au aratat ca alopecia areataeste asociata cu diferite alte afectiuni imune, în special cu cele tiroidiene sicu vitiligo.w3, w4

 

Cum se punediagnosticul de alopecia areata?

Alopecia areata este, în general, diagnosticata clinic; culturile pentrufungi (pentru a identifica infectiile dermofitice care pot mima leziunileanulare ale afectiunii in speta) sibiopsia scalpului (pentru a identifica caracteristicile histologice ale bolii in cauza sau pentru a exclude alte afectiuniînsotite de caderea parului) pot fi de ajutor în cazurile dificile. Antecedentelede cadere a parului de pe zone bine delimitate care au fost urmate de recrestereaparului au un grad ridicat de semnificatie pentru diagnosticul de alopecia areata. British Association ofDermatologists (Asociatia Britanica a Dermatologilor) nu recomanda screeningulde rutina pentru alte afectiuni autoimune coexistente.3

 

Care este evolutianaturala a bolii, în absenta oricarui tratament?

Cel putin 50% dintre persoanele la care afectiunea s-ainstalat cu mai putin de un an in urmavor beneficia de remitere spontana, desi sunt frecvente si recurentele.w6Un studiu de urmarire a pacientilot a identificat, în cazul celor care s-auadresat medicilor specialisti, o rata de remisiune de 34-50% într-un an; încazul pacientilor cu forma extinsa de boala însa, remiterea sustinuta este rara(conform datelor raportate se întâlneste la mai putin de 10% dintre cazuri).3,5, 6 Rata crescuta si impredictibila a remisiunilor spontane face dificilaevaluarea eficacitatii tratamentului.

Cei mai multi pacienti (86-1005) vor prezenta episoadeulterioare de alopecia areata, iardatele obtinute din loturile mari de serii de cazuri sugereaza ca aproximativ30% dintre cei la care boala este localizata în placi vor ajunge, în cele dinurma, la pierderea definitiva a parului.5w, 3 Cei mai importantifactori de prognostic sunt stadiul afectiunii si modelul ei. Alopecia totalis, alopecia universalis si ofiasis-ulau prognosticurile cele mai rezervate, o rata scazuta a remisiei spontane si unraspuns slab la terapie, comparativ cu celelalte forme de prezentare. Debutulînainte de pubertate, atopia coexistenta, afectiunile autoimune asociate,distrofia unghiilor, durata lunga a bolii si antecedentele familiale sunt factoride risc pentru forma severa de boala.3

 

Care este managementulalopeciei areata?

Sfaturi generale

Daca pacientul pierde si genele, de fiecare data când iese afaratrebuie sa poarte ochelari ca sa-si protejeze ochii de particulele din aer.Pielea scalpului expusa va fi protejata de soare prin folosirea unei palariisau a unei creme de protectie solara. Multi dintre cei care se confrunta cuasemenea probleme recurg la ajutorul unei peruci ori al produselor cosmetice,iar dermatografia (tatuarea) sprâncenelor poate fi benefica din acest punct devedere. Este necesara evaluarea individuala a efectului psihologic exercitat dealopecia areata (caseta 2). Sursele desprijin si de suport informational, precum grupurile de spijin pentru pacienti(a se vedea „Resurse suplimentare") pot avea o valoare inestimabila.

 

A trata sau a nutrata?

Având în vedere faptul ca peste jumatate dintre pacienti vorbeneficia de o remisie spontana, parul crescandu-leîn mai putin de un an,3, 6 optiunea de a nu trata boala parerezonabila pentru multi dintre cei afectati. Discutarea factorilor ce sugereazaun prognostic rezervat si natura recidivanta a bolii este importanta pentru capacientii sa ia o decizie în privinta tratamentului.

 

Optiuni terapeuticesprijinite de trialurile clinice controlate sau de studiile de tip „jumatate decap"

Singurele optiuni terapeutice agreate, în general, de experti si apreciatedrept eficiente sunt imunoterapia locala si aplicarea intralezionala decorticosteroizi. Astfel, ghidurile le prezinta drept prima linie terapeuticapentru alopecia areata.3, w7, w8

 

Corticoizii aplicatiintralezional

Niciunul dintre studiile efectuate pana in prezent nu aîndeplinit criteriile de includere din cea mai recenta sinteza Cochrane.2Practicienii au remarcat, însa, frecvent, prezenta unor fire de par (smocuri)la partea terminala a locului injectat, fapt pe care l-au interpretat ca fiindun raspuns la tratament.7, 8 Studiile prospective au aratat cainjectarea intradermica a corticosteroizilor - de obicei, triamcinolon acetonid(5-10 mg/ml) - efectuata o data la doua pâna la sase saptamâni stimuleaza crestereafirelor de par în 60-67% din locurile de injectare.7-9 Efecteleadverse includ: durere, atrofie localizata, depigmentare. Manualele sighidurile elaborate de BritishAssociation of Dermatologists recomanda o atareabordare ca prima linie terapeutica pentru boala localizata (în placi)3, w8desi, recent, tratamentul citat a fost utilizat cu succes si pentru formaextinsa a afectiunii (peste 50% din scalp), rata de raspuns fiind de 60%.10

 

Imunoterapia topica

Imunoterapia locala, efectuata, de regula, cu2,3-difenilciclopropen (DPCP) sau cu acid scuaric dibutilester, este folositaîn tratamentul alopeciei areata depeste 30 de ani.w9 Obiectivul terapeutic este de a induce o usoaradermatita de contact, initial prin sensibilizarea pacientului, apoi prinaplicarea unor concentratii foarte mici ale compusului, direct pe scalp, o datape saptamâna. Desi nu a fost evaluata incadrul unor trialuri randomizate,2 eficienta imunoterapiei topice înalopecia areata a fost apreciata prinstudiile observationale de tipul „jumatate de cap", în vederea verificarii fenomenuluide crestere spontana (fig. 1).

O sinteza ampla a cercetarilorde imunoterapie (DPCP=17 studii, acid scuaric dibutilester=13 studii) a aratatca exista diferente mici între cele doua produse. O analiza ponderata a relevatfaptul ca, la 58% dintre pacientii inrolatiîn toate studiile, parul a crescut din nou intr-unprocent de circa 30%, desi dupa perioade lungi de urmarire s-a observat o rata maimare de recidive.11 Cea mai cuprinzatoare serie de cazuri raportata(n=148) tratata cu DPCP a aratat ca o noua crestere a parului, acceptabila dinpunct de vedere cosmetic, a avut loc incazul a 17% dintre pacientii cu alopeciatotalis sau cu alopecia universalis,60% dintre ei având pierderi de par pe 75-99% din suprafata scalpului, 88% de50-74% si 100%, sub 50%.12 DPCP a fost utilizat pe scara larga pentrutratamentul copiilor cu alopecia areata,rata de reluare a cresterii, acceptabila din punct de vedere cosmetic, fiind de27-33%.w10, w11 Pacientii cu alopeciaareata de lunga durata sau cei cu afectare extensiva a scalpului raspundmult mai putin.11 Interesant este ca la cei cu afectare restransa (pierderea parului pe o suprafata<40%) nu s-au observat diferente între zonele tratate medicamentos si celecu placebo, ceea ce reflecta rata crescuta a remisiei spontane în cazul alopeciei areata care se prezinta subforma de placi. Astfel, imunoterapia locala ar trebui sa fie rezervata exclusivbolii extensive.w12

  

  

  

Corticoterapia topica

Corticosteroizii topici sunt utilizati pe scara larga, dar raportarileeficacitatii lor sunt contradictorii.2 Un trial randomizat în cares-a folosit dexametazona crema 0,25% vsplacebo, timp de 12 saptamâni (n=70), a aratat ca nu au existat diferentesemnificative statistic între cele doua grupuri în privinta reluarii cresterii.13Un studiu de tip „jumatate de cap", în care s-a utilizat spuma declobetazol propionat (n=34) versusplacebo, a relevat faptul ca la sapte dintre cei 34 de subiecti (din grupul activ)s-a obtinut o reluare a cresterii de peste 50%, comparativ cu un singur pacientdin lotul placebo, dar nu au fost efectuate analize statistice formale.14S-a dovedit ca spuma de betametazona valerat a fost semnificativ mai eficientaîn reluare cresterii la nivelul placilor afectate, comparativ cu lotiunea debetametazona dipropionat, desi nu poate fi exclus un efect al vehiculului(substanta în care este introdus si amestecat produsul farmacologic activ).15Intr-un mic studiu de tip „jumatatede cap", efectuat pe 28 de subiecti cu alopeciatotalis sau alopecia universalis,în care s-a utilizat clobetazol propionat unguent aplicat zilnic, iar pe duratatratamentului, timp de sase luni, scalpul participantilor a fost mentinut completacoperit sub politena, opt dintre ei (29%) au inregistrat o reluare a cresterii parului acceptabila din punct devedere cosmetic, desi trei au avut, ulterior, recidive ce nu au mai raspuns latratament. Cel mai frecvent efect secundar a fost foliculita dureroasa.16Un studiu controlat, dublu orb, de tip „jumatate de cap" (n=13) a comparatutilizarea fluocinolonei acetonid crema, aplicata de doua ori pe zi, cu ocluziascalpului pe durata noptii, cu o substanta control (aplicarea unui vehicul) sis-a obtinut o crestere unilaterala la 54% dintre pacientii din grupul detratament, comparativ cu 0% la cei din lotul martor.17

Astfel,corticosteroizii puternici, precum cei conditionati sub forma de spuma, sau ceide tip non-spuma, aplicati sub ocluzie, par a fi benefici la unele persoane,chiar si la cele cu forma extinsa a bolii. Trebuie mentionat ca, la cei la cares-a practicat tratarea întregului scalp sub ocluzie cu corticosteroiziputernici, timp de sase luni, nu s-a observat absorbtia sistemica a medicamentelorutilizate.16 Nu s-au analizat nici eficacitatea preparatelor maislabe, nici efectele sistemice ale corticosteroizilor aplicati sub ocluzie, lacopii.

 

Corticosteroiziisistemici

Un singur studiu privitor la utilizarea corticosteroizilorsistemici în alopecia areata a fost controlatplacebo.18 Administrarea unei doze unice saptamânale de prednisolon(200 mg) a fost comparata cu placebo la 43 de pacienti cu forma extinsa abolii. Dupa trei luni, opt dintre cei care au aplicat prednisolon au prezentato crestere substantiala (>31%) fata de lotul placebo (P<0,03; interval deîncredere nefurnizat). La 25% dintre cei care au raspuns s-a observat, însa,recidiva în primele trei luni. Efecte terapeutice benefice au fost constatate siin cadrul studiilor necontrolate careau folosit regimuri de administrare a corticosteroizilor fie sub forma de pulsatii,fie pe cale intravenoasa. Un raspuns „excelent" (reluarea cresterii >75%) s-aobservat la 44-66% dintre subiectii care au fost tratati, timp de sase luni, cu5 mg de dexametazona sau betametazona oral, doua zile consecutive pe saptamâna.19,20 O sinteza a tuturor rezultatelor publicate pe tema utilizarii dozelormari de corticosteroizi administrati intravenos (218 participanti) a aratat ca procentulde reluare a cresterii parului a fost de peste 50% la 68% dintre pacientii cu alopecia areata multifocala, de 30% în cazurilede ofiasis si de 23% în alopecia totalis si universalis, desi aproximativ o treime dintre respectivii subiectiau suferit, în primul an, recidive al caror numar s-a majorat în timp.21Interesant a fost faptul ca aplicarea locala de minoxidil 2% dupa tratamentulsistemic cu corticosteroizi a augmentat sau a mentinut cresterea parului lapacientii care au raspuns initial la medicatie.w13

Cei mai multi experti recomandarezervarea corticoterapiei sistemice pentru cazurile cu forma extensiva saurapid progresiva, atat datoritaefectelor secundare cunoscute ale unei asemenea terapii prelungite cu steroizi cat si pentru ca boala recidiveaza,adesea, dupa oprirea tratamentului.w14

  

Ditranolul

Scopul tratamentului topic cu ditranol este de a induce o dermatitairitanta usoara a scalpului (vezi apendicele). Rolul lui terapeutic se bazeazape observatiile obtinute din studiile de tip „jumatate de cap".22, w7Un studiu necontrolat, în care s-a utilizat ditranol crema (0,5-1%), aplicatape durata noptii, la pacientii cu alopeciaareata, forma extensiva (n=66), a aratat ca 25% dintre ei au putut renuntala purtarea perucii (durata medie a tratamentului 28 de saptamâni, limitele auvariat între 8 si 200 de saptamâni).23 Un studiu (n=32) a evidentiatfaptul ca s-au obtinut „rezultate bune din punct de vedere cosmetic" la 75%dintre subiectii cu forma limitata a bolii (inclusiv ofiasis) si la 25% dintre cei cu alopecia totalis, dupa aplicarea pe termen scurt a diftranolunguent (0,2-0,8%); la respectivii pacienti, reluarea cresterii parului pe jumatatede cap a fost clar demonstrata.22 Combinatia de minoxidil 5% cudiftranol crema 0,5% aplicata pe durata noptii a determinat, la 11% dintre pacientiicu alopecia areata extensiva,rezistenta la tratament dupa 24 de saptamâni, o reluare a cresterii acceptabiladin punct de vedere cosmetic, ce a persistat la 80% dintre cei care au avut raspunsfavorabil în conditiile continuarii tratamentului.24 Deci,ditranolul aplicat topic este potential eficient ca tratament de linia a douala copiii si adultii cu forma persistenta a bolii.

 

Minoxidilul

Dovezile privind eficacitatea minoxidilului aplicat local suntconflictuale. Anumite studii de tip „jumatate de cap" nu au reusit sademonstreze un efect semnificativ al tratamentului la pacientii cu alopecia universalis sau totalis,w15-w17si se pare cautilizarea minoxidilului 5% incombinatie cu DPCP nu aduce niciun beneficiu suplimentar.w18 Exista,însa, doua studii mici, controlate placebo, care au raportat existentabeneficiilor în folosirea minoxidilului la pacientii cu alopecia areata în placi,25, 26 iar un studiu mic,randomizat (n=32), în care s-a aplicat local minoxidil 2% versus vehicul dupa o cura de sase saptamâni de corticoterapie orala,a aratat ca minoxidilul pare sa previna recidiva la subiectii care au raspunsla steroizi (sase din sapte persoane care au raspuns la corticoterapie versus unul din sase care au reactionatfavorabil la corticoterapie tratati cu vehicul).w13 Expertiiutilizeaza frecvent minoxidilul ca tratament de linia a doua în combinatie cualte tratamente.w7

 

Alte tratamente

Un studiu de faza I/II randomizat, de tip „jumatate de cap", acomparat aplicarea bexarotenului gel 1% (n=42) si a identificat o rata de raspunsde 26% la pacientii tratati.27 Un trial randomizat (n=86) în cares-a utilizat aromoterapia, în care scalpul a fost masat, zilnic, cu uleiuriesentiale (cimbru, rozmarin, lavanda, lemn de cedru) a aratat o reluare a cresteriiparului semnificativa fata de cei masati cu ulei simplu (P= 0,008 pentru îmbunatatireversus nicio ameliorare).28Inosiplexul administrat oral (inosine pranobex), într-un mic trial randomizat,a relevat o reluare a cresterii mai buna decatin cazul folosirii placebo.29Toate rezultatele citate vor trebui sa fie confirmate prin studii controlatemai mari înainte de a fi recomandate.

 

Tratamente utilizatecare nu sunt sustinute de studii controlate

Psoralen plus fotochemoterapie cu ultraviolete A (PUVA)

Nu a fost raportat niciun studiu controlat privitor la terapiaprin PUVA în alopecia areata, astfelca este dificil de interpretat rata de reluare a cresterii completa la 48-53%dintre pacienti, raportata în diferite studii.w19 Alte cercetari au evidentiatrate de raspuns mult mai scazute (6-13%) si se pare ca aceste rezultate suntcomparabile cu rata de remisie spontana.w20, w21 Actualmente, insa, metoda este doar rareori utilizataîn practica, datorita ratei crescute a recidivelor la responderi, a incertitudiniicu privire la eficienta, a inconvenientelor generate de necesitatea efectuarii multiplelorsedinte de tratament si a temerilor legate de riscul ca PUVA sa determinecarcinogeneza.

 

Imunosupresia sistemica

În studiile necontrolate, ciclosporina, metotrexatul sisulfasalazina administrate oral au aratat rezultate încurajatoare, fie înmonoterapie, fie combinate cu corticoterapia sistemica orala.w22-w25Sunt necesare trialuri controlate care sa confirme rezultatele provizorii.

 

Tratamente al carorefect a fost absent în urma trialurilor randomizate si controlate

Agentii biologici, precum alefacept,w26 efalizumabw27si etanercept,w28, w29 nu sunt eficienti in stimularea reluarii cresterii parului la pacientii cu alopecia areata. Terapia fotodinamicaeste si ea ineficienta.w30 Analogii de prostaglandine aplicati topics-au dovedit a fi ineficienti în inducerea re-cresterii genelor sausprâncenelor la pacientii cu alopeciaareata, în ciuda eficientei lor la subiectii sanatosi.w31, w32

 

Tratamentul la copii

În general, tratamentul pentru copii este similar celui pentruadulti,3 desi, de obicei, corticoterapia intralezionala nu este binetolerata, iar medicii sunt retinuti în a recomanda copiilor terapii cu efectesecundare substantiale sau necunoscute.

 

Concluzii

Pentru întreg repertoriul de optiuni terapeutice, limitat, dedicatalopeciei areata, cercetatoriitrebuie sa se axeze, actualmente, pe rezultatele pe termen lung si pe celesemnificative din punct de vedere clinic (a se lua în calcul masuri de cresterea calitatii vietii), pentru a identifica strategiile optime. Recunoasterearezultatelor din studiile de tip „jumatate de cap" în care s-au utilizattratamente aplicate local si adoptarea unei metodologii standardizate de studiupropuse de National Alopecia Areata Foundation (Fundatia Nationala pentruAlopecia Areata) si luarea lor în calcul în ghidurile de evaluare investigationala,ar trebui sa îmbunatateasca, în viitor, structura studiilor si evaluarea literaturiide specialitate.30

 

Adresam multumiri profesorului C. Griffiths (University ofManchester, Marea Britanie) pentru sprijin si sfaturi, precum si profesoruluiR. Happle (University of Marburg, Germania) pentru furnizarea de imaginiclinice).

 

Contributii: MJH si JS auscris prima forma a articolului. RP si LEK au comentat pe margineamanuscrisului si au oferit referinte relevante. LEK este garantul. MJH si JS auavut contributii egale.

Finantare: Scriereaarticolului de fata a fost posibila, în parte, datorita fondurilor oferite de British Associationof Dermatologists (MJH), a unor granturi oferite de University of LübeckResearch Focus Programme on Autoimmunity (RP) si, respectiv, de NationalAlopecia Areata Foundation si National Institute of Health 5P30AR041943 (LEK),precum si a unui grant de cercetare de la British Skin Foundation (MJH, RP).

Conflicte de interese: Toti autoriiau completat formularul pentru declararea conflictelor de interese de pe www.icmje.org/coi_disclosure.pdf

MJH si RP au primit granturi de cercetare de la British SkinFoundation si Cicatricial Alopecia Research Foundation; RP a beneficiat deasemenea granturi de la University of Lubeck, a fost platit pentru elaborarea siprezentarea unei lucrari educative MSD, Germania si acorda consultanta pentru Hankel(Duesseldorf, Germania) si pentru dr. Wolff (Bielefeld, Germania); LEK a primitgranturi de cercetare de la NIH si National Alopecia Areata Foundation; nicioalta relatie sau activitate nu pare sa fi influentat prezenta lucrare.

Provenienta si modalitatede recenzare: Articol fara tematica solicitata, cu evaluare  externa.

 

IDEI PRINCIPALE

Alopecia areata este o afectiunefrecventa, ce determina pierderea parului, în placi, la adulti si la copii, sicare afecteaza sever calitatea vietii

Cresterea spontana a parului apare în curs de un an la aproape jumatatedintre persoanele afectate de alopeciaareata în placi

Evaluarea obiectiva a eficacitatii tratamentului este foartedificila datorita ratei crescute, dar imprevizibila, a remisiilor spontane

Prima linie de tratament este reprezentata de imunoterapia localapentru forma extensiva a bolii si de corticoterapia intralezionala pentru formaei localizata, în placi

Pentru controlul recresterii spontane poate fi folosit regimul terapeuticde tip „jumatate de cap".

Este necesara adoptarea unor tipuri de studii cu rezultatesemnificative din punct de vedere clinic si care sa contribuie la identificareaunor tratamente optime

 

Surse{i criterii de selecTie

Au fost folosite cunostintele medicale ale autorilor dinliteratura de specialitate, ghidurile de tratament elaborate de organizatiilenationale (inclusiv National Alopecia Areata Foundation, SUA), biblioteca Cochrane sirezultatele documentarii pe PubMed (termen de cautare: alopecia areata).

 

Caseta 1 ׀Diagnosticul diferential

  • Tinea capitis trebuie suspectata în oricare dintre cazurile în care pierderea parului este însotita de inflamatia scalpului, în special la copii. Se vor efectua microscopia si culturile pentru fungi.
  • Tricotilomania este afectiunea în care parul este îndepartat de pacient. Pierderea parului este, de obicei, incompleta, cu multiple fire de par rupte, de dimensiuni variabile. La copiii mici, efectele neplacute ale afectiunii in speta sunt depasite rapid, însa la cei mai mari si la adulti ele pot lua forma unor probleme psihologice mai severe.
  • Alopecia cicatriceala este o afectiune rara, inflamatorie, ce are ca tinta foliculul pilos, pe care îl distruge, conducând la alopecie definitiva. Afectiunea este caracterizata, din punct de vedere clinic, prin pierderea vizibila a ostiumului folicular. Adesea, diagnosticul este pus în urma biopsiei scalpului.w36

 

Fig. 1: Alopecia totalis tratata prinimunoterapie locala (2,3-difenilciclopropanona).(A) înainte de terapie; (B) reluareacresterii unilaterale a parului dupa 15 saptamâni de tratament unilateral; (C) reluareacresterii complete dupa 42 de saptamâni consecutive de terapie bilaterala. Imaginiobtinute cu sprijinul lui R. Happle, Universitatea Marburg, Marburg, Germania.

 

Fig. 2. Prezentareaclinica a alopeciei areata: (A) placaunica; (B) placi multiple; (C) ofiasis;(D) imagine dermatoscopica a „semnelor de exclamatie" (vezi sagetile, imagine maritade 30 de ori); observati punctele galbene monomorfe, o trasatura comuna a bolii.w40

Caseta 2 ׀Aspecte psihologice ale alopeciei areata

Nivelul individual al disconfortului psihosocial al alopeciei areata este, adesea, subestimat.Afectarea semnificativa a vietii (masurata prin „dermatology life quality indexw33),însotita de cresterea scorurilor anxietatii si depresiei, precum si de scadereaîncrederii în sine sunt caracteristici comune pacientilor cu aceasta afectiune.w34Un rol benefic l-ar putea avea retelele de suport ale pacientilor (vezi www.naaf.org) si terapia psihologica, carecontribuie la deprinderea unor strategii de acceptare a bolii si de îmbunatatirea calitatii vietii.w35 Medicii trebuie sa orienteze pacientii catreastfel de servicii non-medicale de sprijin.

 

Punctulde vedere al unui pacient

Sufar de alopecia areata demai bine de 20 de ani. Desi am un sprijin deosebit din partea familiei si a prietenilor,faptul ca sunt o femeie cheala m-a facut sa-mi percep viata ca pe o luptacontinua. Când aveam trei ani, mama mi-a vazut o zona fara par pe cap. Parul acrescut la loc, exact cum i-a spus medicul. La vârsta de sapte ani mi-ampierdut 75% din par când ne-am mutat din New York în Pennsylvania. Apoi, lavârsta de 10 ani, când ne-am mutat în Tennessee, am pierdut aproape tot parul.De-a lungul anilor, o parte din par a crescut la loc, dar aveam mereu zone farapar la nivelul pielii capului pâna când am ajuns la liceu. De mai bine de 10ani am alopecia universalis: niciunfir de par pe cap sau pe alte zone ale corpului. Nu am nici sprâncene, nici gene.Aceasta este partea cea mai grea, care ma ingrijoreazapermanent. Absenta genelor si a sprâncenelor te face sa arati diferit - ca unextraterestru fara expresie a fetei. Oamenii te întreaba daca ai facuttratament pentru cancer. Multumesc lui Dumnezeu ca exista creioane dermatografpentru sprâncene si gene false, chiar daca nu-ti fac viata cu mult mai usoara.Sper si ma rog ca în curând sa fie gasit un tratament eficient pentru alopecia areata.

Shannon O'Neill

 

Sfaturipentru medicii generali{ti

  • Antecedentele de pierdere partiala a parului, care a crescut din nou, sunt înalt semnificative pentru alopecia areata
  • Firele de par în semn de exclamatie sunt patognomonice pentru afectiunea citata (fig. 2) - cautati-le la marginea zonei afectate
  • Reluarea cresterii initiale a firelor de par albe într-o zona cu par pigmentat este o caracteristica specifica
  • Intotdeauna cautati cu atentie semnele de inflamatie (roseata, descuamare, pustule, umflaturi) si, ori de cate ori le identificati, prelevati probe pentru culturi bacteriene si fungice. Infectiile fungice ale scalpului sunt frecvente, în special la copii, si sunt usor de tratat
  • Reluarea spontana a cresterii parului este frecventa, dar este si un avertisment pentru pacient ca boala va recidiva

 

Întreb|ripentru cercet|rile viitoare

Utilizarea Registrului National pentru Alopecia Areata pentru aidentifica determinantii geneticiw37

Explorarea cailor imunofarmacologice pentru a restabiliprivilegiul imun la nivelul foliculului pilos, în regiunea lui proximala - oposibila cale de blocare a atacului mediat imun la nivelul foliculului

Utilizarea modelelor animale (precum soarecele C3H/HeJ) cainstrument preclinic pentru medicamentele candidatew38

Clarificarea rolului celulelor natural killer, a liganzilor deactivare a celulelor natural killer si al celulelor T citotoxice în alopecia areataw39

 

ResurseeducaTionale suplimentare

Resurse pentru specialisti

Managementul alopeciei areata (www.cks.nhs.uk/alopecia_areata)- rezumat al datelor clinice referitoare la alopeciaareata furnizat de UK National Health Service

Alopecia areata (www.niams.nih.gov/Health_Info/Alopecia_Areata)-întrebari si raspunsuri de pe site-ul US National Institute of Arthritis andMusculoskeletal and Skin Diseases

 

Resurse informationale pentru pacienti

National Alopecia Areata Foundation (www.naaf.org)- informatii clinice si link catreUS National Alopecia Areata Registry

Wigs for kids (www.wigsforkids.org)- Societatecaritabila americana care ofera peruci pentru copiii afectati

British Association of Dermatologists (www.bad.org.uk)- materiale informativepentru pacienti si link-uri catre grupurile de sprijin din Marea Britanie.

 

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Gianina Rusu
Autor: 
M J Harries,1 J Sun,2, 3 R Paus,1, 4 L E King5 1Epithelial Sciences, School of Translational Medicine, University of Manchester, Manchester 2Jackson Laboratory, Bar Harbor, ME, USA 3Department of Dermatology, China-Japan Union Hospital of JiLin Univers