PERSPECTIVELE SISTEMELOR DE SANATATE Este posibila eficientizarea serviciilor medicale pe baza platilor efectuate de consumatorii lor?

Sarah Thomson, Thomas Foubiser si EliasMossialos explica de ce taxarea pacientilor pentru serviciile medicale pecare dorim sa le foloseasca nu are prea multa logica din punct de vedereeconomic

 

Prezentul articol faceparte dintr-o serie de materiale ocazionale elaborate împreuna cu EuropeanObservatory on Health Systems and Policies (Observatorul European pentru Sistemesi Politici de Sanatate www.healthobservatory.eu),subiectul fiind sistemele si politicile de sanatate din Europa

 

Noul guvern al Marii Britanii apromis ca nu va reduce cheltuielile publice pentru sanatate. De asemenea, aafirmat ca, pentru a putea face fata solicitarilorpacientilor, National Health System (NHS - Sistemul National de Serviciide Sanatate) va trebui sa adopte în urmatorii câtiva ani, în Anglia, masuri desporire a eficientei care sa duca la economii de peste 20 de miliarde ₤ (24 de miliarde €; 30 de miliarde $),1 ceea ce ar putea atrage crestereaimportantei rolului taxelor platite de consumatorii de servicii medicale - atâtpentru a aduce bani în sistemul de sanatate cât si pentru a spori eficientaserviciilor prestate.2

În majoritatea sistemelor de sanatate,pacientii sunt nevoiti sa plateasca o anumita suma în momentul utilizariiserviciilor (tabelul). În unele tari se aplica astfel de taxe tuturorserviciilor medicale, în timp ce în altele (în Anglia,de exemplu), aplicarea lor este mai cumpatata (caseta 1). În articolul de fataexplicam de ce taxele de folosire a serviciilor de ingrijire a sanatatii potsubmina eficienta acestora si aratam cum, pentru a evita o atare consecintanedorita, mai multe tari sunt pe cale de a trasnpune in practica o abordare maisofisticata a problemei unor atari plati. De asemenea, ne întrebam daca NHS-ulenglezesc ar trebui sa le urmeze exemplul.

  

Taxele de utilizare aserviciilor si eficienta

Ar putea fi enuntate doua argumente în sprijinul cresteriiimportantei taxelor de utilizare a serviciilor în cadrul NHS, ambele fiindlegate de posibilitatea unei valorificari superioare a resurselor existente.Primul se refera la faptul ca respectivele taxe pot contribui la compensarealipsurilor din finantarea de la buget - este un argument referitor la eficienta,deoarece asertiunea implicita este aceea ca, în climatul economic actual,sistemul de asistenta sociala va fi îmbunatatit de înlocuirea fondurilorprovenite din taxe si impozite cu sume rezultate din platile facute de pacienti.Cum, insa, politica taxelor si a impozitelor nu este guvernata de principiulcorectitudinii, ce ar permite abordarea în aceasta maniera a problemei de fond,nu are rost sa ne mai referim in continuare la un atare argument.

Cel de-al doilea argument este ca plata taxelor de utilizare aserviciilor are ca efect cresterea discernamântului oamenilor atunci când vinevorba de optiuni medicale.7 Când accesarea serviciilor de ingrijirea sanatatii este gratuita, pacientii apeleazala ele atâta timp cât exista anumite beneficii, chiar daca acestea ar fi foartemici si indiferent de costurile pe care le-ar implica obtinerea lor. Impunereaunei taxe va încuraja oamenii sa evite utilizarea serviciilor care au o valoarescazuta sau un raport cost-eficienta nesatisfacator (costurile necesare suntmai mari decât avantajele obtinute), degrevând, astfel, resursele, în vedereaoferirii unor servicii medicale de calitate superioara. În consecinta, raportatla resursele disponibile, cantitatea de servicii medicale din sistem va creste.

Pentru ca o atareconstructie logica sa fie valabila, se impune, insa, verificarea câtorvaipoteze. Este obligatoriu ca oamenii sa detina informatiile necesare pentru aface alegerile corecte, sa fie capabili sa le înteleaga si sa fie capabili de alua decizii rationale pe baza datelor detinute. In sistemul de sanatate, insa,astfel de ipoteze nu prea stau în picioare.8

Cercetarile efectuatepe marginea subiectului arata ca, pusi în fata necesitatii achitarii unei taxe,pacientii reduc, într-adevar, cantitatea de servicii medicale consumate, dar nureusesc sa le diferentieze în functie de valoarea lor mai mica sau mai mare.Cea mai palpabila dovada în acest sens este furnizata de RAND Health Insurance Experi­ment,un studiu serios, amplu, de tip randomizat si controlat, realizat în SUA înanii '70 si la începutul anilor '80.9 Studiul RAND a aratat ca subiectiidin grupuri cu venituri diferite care se confruntau cu plata unei taxe peserviciile medicale, aveau tendinta de a reduce utilizarea celor eficiente înaproape aceeasi masura în care scadeau folosirea celor ineficiente,10 observatiece a fost consolidata, ulterior, de alte studii bazate pe experimente naturale.3

Sustinatorii taxelorpe servicii medicale subliniaza faptul ca, în ciuda utilizarii reduse aîngrijirii medicale eficiente, studiul RAND nu a demonstrat niciun fel de efecteadverse asupra sanatatii grupelor populationale care nu erau sarace,2fapt deloc surprinzator, tinând cont de proiectarea si momentul în care a fostrealizat studiul; durata lui de urmarire a fost prea scurta pentru a surprindeefectele pe termen lung ale instituirii taxelor respective. De asemenea, dinstudiu au fost exclusi adultii mai vârstnici de 62 de ani si cei cu grade deinvaliditate care nu le permiteau sa lucreze. În plus, dupa cum au observatcoordonatorii studiului RAND si alti cercetatori, numeroase afectiuni care erauintratabile sau acute în anii '70 pot fi tratate în prezent, astfel încâtgama de terapii ce ar putea fi vizate de plata taxei este mult mai larga acumfata de momentul realizarii studiului.11 Mesajul transmis este canivelul redus al efectelor adverse înregistrat în studiul RAND nu ar trebui safie folosit pentru a sustine impunerea taxelor pe serviciile medicale.

Alte cercetari aratafelul în care respectivele plati pot contribui, în timp, la aparitia unor cresteri,altfel evitabile, ale costurilor din sanatate. Introducerea unor astfel de taxeîntr-un domeniu al îngrijirii medicale - de exemplu, prescrierea de medicamenteîn regim ambulator - poate avea un efect similar celui obtinut prin comprimareaunui balon, scazând, initial, cheltuielile pe medicamente, dar intensificândfolosirea altor servicii medicale, cum sunt spitalizarile de zi în centrele desanatate mintala din comunitate,12 internarile în aziluri13si serviciile medicale de urgenta.12, 14 Toate acestea deoarece, pentrua evita plata taxei de utilizare, este foarte posibil ca oamenii sa renunte laterapiile necesare, sa aiba o complianta mai scazuta la tratament sau sa optezepentru servicii gratuite (dar costisitoare). Cheltuielile totale pot creste dacapacientii solicita asistenta medicala doar cand afectiunile de care sufera au ajunsin stadii ce presupun un tratament mai costisitor, comparativ cu interventiilemai timpurii.

  

Experientainternationala

Dovezile provenite din studii arata ca impactulpe care-l au asupra eficientei taxele de utilizare a serviciilor medicaledescris mai sus nu sta în picioare. Totusi, ar fi posibila schitarea uneipolitici de taxe pe serviciile medicale care sa creasca eficienta. O atare politicaar trebui sa aiba in centrul atentiei efectul stimulator al taxelor - renuntareala îngrijirea medicala - în asa fel încât pacientii sa se dispenseze numai deserviciile cu valoare redusa. Directia evidenta de actiune este reprezentata detrecerea responsabilitatii decizionale referitoare la valoare de pe umeriiutilizatorilor catre factorii din sistem si, consecutiv, taxarea exclusiv aserviciilor cu valoare limitata. Mai multe state, printre care SUA, Franta siGermania, au început sa dezvolte o astfel de abordare bazata pe valoareaserviciilor (caseta 2), iar evaluarea experientei lor arata care suntelementele ce sustin taxele pe servicii bazate pe valoare si ce efecte au ele.

  

  

SUA

În SUA, taxarea serviciilor in functie devaloarea lor a aparut în ultimii 10 ani, pe fondul aplicarii pe scara larga aunor taxe din ce in ce mai mari, ce nu au contribuit prea mult la împiedicareacresterii cheltuielilor din sanatate sau la îmbunatatirea eficientei înutilizarea serviciilor medicale.15 În prezent, câteva companii deasigurari ofera asiguratilor reduceri ale taxelor pe servicii medicale, pentrumedicatia specifica anumitor afectiuni (de exemplu, diabet, astm sihipertensiune arteriala) sau pentru anumite clase de medicamente (de pilda,inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, β-blocante ori statine).16, 17 Altele au o politica mai tintita,oferind pacientilor diabetici taxe reduse pentru servicii selectate ce previnsau reduc complicatiile pe termen lung ale bolii.17

În SUA, taxele peservicii bazate pe valoare reprezinta un progres în ghidarea pacientilor înfunctie de costuri. Aproape toate companiile de asigurari ofera formularespeciale pentru medicamente cu taxe reduse pentru produsele mai ieftine (adeseagenerice). Desi pot scadea costurile, ele nu determina neaparat si cresterea eficientei,deoarece pacientii intampina in continuare obstacolele financiare ce limiteazaaccesul la medicamentele avantajoase din punct de vedere al raportuluicost-eficienta (fie ele generice sau originale).

Punerea în practica ataxelor pe servicii medicale ar putea, de asemenea, sa submineze eforturile deîmbunatatire a calitatii - de exemplu, în cazul managementului bolilor cronice siin cel al platii în functie de rezultate. Nu prea are sens ca bolnavii sa seloveasca de barierele din calea îngrijirii medicale, bariere pe care astfel deprograme le încurajeaza. Evaluarile initiale ale sistemelor bazate pe valoaresugereaza rezultate promitatoare din punct de vedere al câstigurilor pentru sanatatesi al reducerii costurilor.17

Cercetatorii auestimat, de curând, ca suprimarea taxelor pe serviciile medicale cu valoareridicata, în conditiile mentinerii celor aferente serviciilor cu o valoaremedie sau necunoscuta si cresterii lor pentru cele mai ieftine, ar sporibeneficiile pentru sanatate în SUA, fara a majora costurile sau cuantumul totalal platilor efectuate din buzunar.18 Ei au mai constatat si faptul cafolosirea economiilor provenite din instituirea taxelor de utilizare aserviciilor pe criterii valorice, pentru a subventiona sistemul de asigurarimedicale, ar duce la augmentarea cu 31% a beneficiilor (exprimate în ani de viatacâstigati) pentru cei care nu au asigurare medicala.

 

  

Franta

În Franta, abordarea bazata pe valoare a fostpusa în practica, recent, în consultatiile la medicul de familie sau la celspecialist. Intrucat se considera ca accesul direct la medicul specialist esteo modalitate mai putin eficienta de utilizare a resurselor, adultii care obtino consultatie la un astfel de doctor fara sa fi avut trimitere de la mediculcare îi vede de obicei (în general, cel de familie) sunt obligati, mai nou, saplateasca taxe mai mari pentru fiecare consultatie (50% în loc de 30%);19astfel de tarife nu se aplica în cazul persoanelor cu afectiuni cronice sausevere, care, în varianta clasica, au avut acces gratuit la tratament pentruboala/bolile de care sufera.20 Din 2006, insa, respectiva categorie debolnavi se bucura de acces gratuit la medic numai daca adera la un protocol deîngrijire medicala recomandat de doctorul lor si de fondul asigurarilor de sanatate.19,21 În 2008, circa 80% dintre pacientii diabetici au fost inclusi si tratatiîn cadrul unor asemenea protocoale.22

 

Germania

În Germania, taxele de utilizare aserviciilor medicale joaca un rol mai restrâns decat in SUA si in Franta. În2004, guvernul german a introdus o taxa de 10 € pentru prima consultatiela un doctor (din trei in trei luni), ca si pentru consultatiile ulterioare faratrimitere.23 Evaluarea initiala sugereaza ca existenta taxei a facutca unii dintre pacienti sa întârzie sau sa evite prezentarea la medic.24De aceea, începând cu 2007, au fost scutite de astfel de taxe persoanele carese înscriu la un medic de familie si obtin bilete de trimitere catre specialist(în loc sa se adreseze direct serviciilor specializate), pe baza ideii caînscrierea la medicul de familie si trimiterea catre specialist vor avea caefecte o mai buna coordonare, reducerea dublurilor si scaderea numarului despitalizari.25 Pâna la sfârsitul lui 2007 se înscrisesera peste 5,3milioane de pacienti, dintre care majoritatea erau vârstnici si persoane cuafectiuni cronice.25 În anumite cazuri sunt scutiti de plata taxelorsi bolnavii care adera la programe pentru managementul diferitelor maladii.26

 

Taxelede utilizare a serviciilor medicale si Sistemul National de Sanatate

În cele trei tari amintite mai sus se încearcaaplicarea unei politici de taxare a serviciilor medicale care ghideaza pacientiidinspre cele cu o valoare mica înspre cele cu o valoare mare, si nu îi pune însituatia de a lua decizii riscante cu privire la propria stare de sanatate. Ar finecesar, oare, ca sistemul national de sanatate sa se ralieze acestei linii sisa-si ajusteze corespunzator politica de taxare a serviciilor? Trebuie luati încalcul doi factori: problemele legate de abordarea bazata pe valoare si existentaalternativelor.

Un sistem de taxe peservicii ce are la baza valoarea acestora poate fi costisitor de proiectat side administrat. El poate fi si riscant, datorita incertitudinii legate deeficienta clinica - asta ca sa nu mai mentionam raportul cost/eficienta - anumeroaselor gesturi de îngrijire medicala. Deoarece trasaturile ceindividualizeaza un pacient pot influenta eficienta clinica sau raportul cost/eficientaal unui act medical, calibrarea prefecta poate fi o sarcina imposibila. Astfel,desi este o îmbunatatire evidenta a taxelor traditionale, o politica bazata pevaloare nu poate avea decât un caracter partial daca se doreste evitareacosturilor majore si a riscurilor majore.

În SUA, Franta siGermania, modificarile aduse politicii de taxare a serviciilor au vizat, infond, obtinerea rezultatelor pe care NHS le obtine deja, dar nu prin încasareataxelor de la utilizatori, ci prin controlarea demersurilor de reducerea valorii acestora. Folosirea stimulentelorfinanciare (îngrijirea gratuita) pentru a determina înscrierea la un medicpermanent, înrolarea în diverse programe de management al bolilor, crestereacompliantei si obtinerea de bilete de trimitere la specialist are ca scoprezolvarea problemelor asociate cu caracterul extrem de heterogen al sistemuluide furnizare a serviciilor medicale si cu taxele pe servicii platite lafurnizori, de exemplu, dar si cu lipsa continuitatii, cu slaba coordonare,redundanta, prescrierea de medicamente si utilizarea neadecvata a specialistilor.Acestea sunt probleme pe care NHS a reusit sa le evite sau sa le rezolve princoncentrarea atentiei asupra sectorului îngrijirii primare, controlului strictal medicilor de familie, politicii referitoare la prescrierea de medicamentegenerice si, mai nou, prin programul Quality and Outcomes Framework (program deacordare a unor stimulente in functie de calitatea rezultatelor ingrijiriimedicale oferite - n. red.), ceinclude stimulente pentru managementul bolilor.27, 28 Astfel,distribuirea costurilor în functie de valoare functioneaza într-un context încare lipsesc modalitatile alternative de a obtine anumite rezultate - poatepentru ca acestea ar avea un caracter mai putin fezabil.

Deoarece existacosturi si riscuri asociate cu taxele de utilizare bazate pe valoarea serviciilorsi pentru ca sistemul national de sanatate are alte metode prin care poateatinge aceleasi rezultate, este dificil de prevazut în ce fel crestereaimportantei unor astfel de taxe va duce la cresterea eficientei. Un pas îndirectia abordarii bazate pe valoare ar fi un progres - de exemplu, nu are rostsa se cheltuiasca foarte mult pe stimulente financiare pentru medicii defamilie în scopul ameliorarii rezultatelor obtinute la pacientii cu astm, cu bolicardiace si cu afectiuni psihiatrice (prin Quality and Outcomes Framework) daca,simultan, se limiteaza accesul la tratament prin instituirea platilor efectuatede pacienti pentru medicamentele prescrise. S-ar putea mentine, totusi, o taxapentru serviciile medicale cu valoare scazuta, dar în acest caz, se pune întrebarea:de ce s-ar oferi în continuare astfel de servicii, daca au o valoare scazuta?

Situatia economicaactuala necesita decizii dure referitoare la finantarea si aprovizionareasistemului national de sanatate. Veniturile pentru sanatate ar trebui sa fiecrescute într-un mod echitabil, fiindca pentru noi conteaza si corectitudinea,nu numai câstigurile pentru sanatate. Si pentru ca vrem sa obtinem cele maibune rezultate posibile pentru fondurile investite în sanatate, nu ar trebui sapermitem taxelor de utilizare a serviciilor medicale sa submineze eficientaprin împiedicarea accesului pacientilor la serviciile valoroase. NHS arenorocul de-a avea la dispozitie un set de instrumente administrative mai variatdecat cel al multor alte tari, trasatura ce face ca aplicarea taxelor de folosirea serviciilor sa fie greu de justificat. Daca guvernul Marii Britanii estepreocupat de cresterea eficientei acordarii de îngrijiri medicale, cel mai bunpunct de pornire ar fi renuntarea completa la taxele impuse utilizatorilor.

 

SarahThomson deputy director, LSE Health, London WC2A 2AE, European Observatory onHealth Systems and Policies

ThomasFoubister research officer in health policy, LSE Health, London WC2A 2AE

EliasMossialos director, LSE Health, London WC2A 2AE, European Observatory onHealth Systems and Policies

 

Corespondenta la: S Thomsons.thomson@lse.ac.uk

Contributii si surse de informare: ST, TF si EM au scris de curând un material cuprinzator în care autrecut în revista finantarea sanatatii în Uniunea Europeana. ST si EM au oexperienta vasta în domeniul sistemelor de sanatate europene, datorita implicariiîn EuropeanObservatory on Health Systems and Policies. ST, TF siEM au conceput articolul. ST a scris prima varianta a articolului. TF si EM aucontribuit la redactarea versiunilor ulterioare. Toti autorii au cititarticolul si au fost de acord cu versiunea finala. ST garanteaza pentrumaterialul publicat.

Conflicte de interese: Niciunul de declarat.

Provenienta si modalitate de recenzare: Articol cu tematica solicitata, evaluatextern.

 

 

 

 

Diferitele tipuri de taxe de utilizare a serviciilor medicale si stimulentele corespunzatoare3

 

Tipul

Caracteristicile platilor

Stimulentele utilizatorilor de servicii

Plati directe

Co-plata

Utilizatorii platesc o taxa fixa per produs sau serviciu (de exemplu, 7,20 ₤ per prescriptie in regim ambulatoriu, in Anglia, ori 10 € pentru prima vizita la medic, pe trimestu, in Germania)

E posibil ca oamenii sa-si reduca volumul de servicii medicale utilizate. Nu exista niciun stimulent care sa determine reorientarea lor catre alternative mai putin costisitoare (de exemplu, medicamente mai ieftine) decat daca pentru variantele alternative exista un sistem de co-plata

Co-asigurare

Utilizatorii platesc un cuantum procentual fix din costul total (de pilda, pacientii din Franta achita 30% sau 50% din tariful unei vizite la doctor)

E posibil ca oamenii sa-si reduca volumul de servicii medicale utilizate si sa obtina un stimulent care sa le permita utilizarea unor variante alternative

Contributii banesti deductibile

Utilizatorii suporta un cuantum fix din costuri (de exemplu, adultii din Olanda sunt solicitati sa plateasca cel putin prima transa echivalenta cu 155 € din costurile oricarei interventii pe care o efectueaza in cadrul sistemului de asistenta medicala secundara)

Cand costurile suportate de oameni sunt sensibil sub nivelul deductibil, e posibil ca utilizatorii sa-si reduca volumul de servicii medicale solicitate sau sa apeleze la variante alternative, mai ieftine. Pe masura ce se apropie de limita deductibila, ei sunt stimulati sa foloseasca mai multe servicii de ingrijire a sanatatii, mai scumpe, pentru a impinge costurile dincolo de limita respectiva

Plati indirecte

Pret de referinta (de obicei, pentru medicamente)

Terta parte platitoare a stabilit o suma maxima pe care o va deconta pentru un grup de medicamente echivalente sau similare. Daca opteaza pentru un produs farmaceutic al carui cost este mai mare decat pretul de referinta, utilizatorii sunt obligati sa plateasca diferenta

Se pare ca oamenii folosesc mai putine medicamente al caror cost depaseste pretul de referinta si se reorienteaza catre alte produse farmaceutice mai ieftine sau cel mult la fel de scumpe

Extra facturare

Cand furnizorii impun taxe a caror valoare depaseste suma pe care terta parte platitoare a fost de acord sa o achite, utilizatorul trebuie sa plateasca diferenta

       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Caseta 1 ׀ Taxele platite de utilizatorii englezi in cadrul NHS

Taxeleplatite de utilizatorii de servicii medicale in cadrul NHS genereaza circa unmiliard ₤pe an, o suma echivalenta cu aproape 1% dinbugetul NHS stabilit pentru perioada 2009-10.4

Taxe pentru prescriptii

•Pacientiiplatesc 7,20 ₤pentru fiecare prescriptie (73% din costul mediu al prescriptiilor din anul2008)5sau 104 ₤pentru un asa-numit "prepayment certificate" (PPC - Sistem britanic prin care pacientii care cumpara medicamente periodic platesco suma fixa pe trei luni, pe jumatate de an sau pe an, fara a mai plati nimicpentru costul medicatiei; PPC este ca un "abonament" la farmacie pe o perioadadeterminata. - n. red.), valabil timpde 12 luni, ori 28,25 ₤pentru unul valabil timp de trei luni.

•Scutirile de taxe pentrucopii, persoane varstnice, oameni cu venituri mici si pentru cei cu anumiteconditii medicale fac ca numai 11,4% dintre prescriptii sa necesite achitareaunei sume5

Taxe pentru servicii stomatologice

•Valoarea maximaa co-platii pentru o cura de tratament complexa la un cabinet dentar din reteauaNHS este de 198 ₤; majoritatea curelor terapeuticenecesita achitarea unor sume in regim de co-plata de 16,50 ₤ori 45,60 ₤

•Sunt exceptati de la platataxelor copiii,oamenii cu venituri mici si femeile insarcinate sau cele ale caror copii au varstede pana intr-un an

Inciuda scutirilor practicate de NHS, taxele creeaza bariere financiare in caleaaccesului la serviciile medicale, in special in randul persoanelor mai sarace sia celor care sufera de afectiuni cronice. Jumatate dintre clientii Citizens'Advice Bureau supravegheati in Anglia si in }ara Galilor in anul 2000 ausemnalat dificultati in ceea ce priveste taxele NHS pentru prescriptii si pesteo patrime dintre ei nu au reusit sa obtina o compensare integrala sau macar partialaa prescriptiilor in cursul anului precedent datorita costurilor.6 In 2006,Health Select Committee (Comitetul Special pentru Sanatate) al CamereiComunelor considera ca sistemul de taxe pentru utilizatorii de serviciimedicale este "haotic"4sicritica abordarea politica pentru dezvoltarea sa stadializata si pentru lipsaunor principii definitiorii comprehensive.

 

Caseta 2 ׀ Sistemul de taxare bazatpe valoarea serviciilor medicale acordate

Sistemulde taxare bazat pe valoarea serviciilor medicale acordate urmareste sa-idetermine pe pacientisa nu apeleze la interventii de slaba calitate (ale caror costuri de furnizaresunt mai mari decat cele calculate prin prisma beneficiului clinic pe care-lofera), motivandu-i, in schimb, sa solicite o ingrijire de inalta calitate. Arputea fi avuta in vedere cost-eficienta urmatoarelor categorii de servicii, fieele singure sau asociate:

•Produse specifice,precum inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, β-blocanti si statine

•Ingrijirea necesara in cazul unorafectiuni specifice, cum sunt diabetul, astmul si hipertensiunea

•Servicii specifice, precum screeningulprofilactic ori programele de imunizare

•Algoritmi specificide utilizare, ca, de pilda, obtinerea unei trimiteri la consult de specialitatesau aderarea la un protocol de ingrijire

Intarile in care este raspandit pe scara sistemul de plata a taxelor de catreutilizatorii de servicii medicale, o abordare bazata pe valoarea respectivelorservicii implica, de regula, eliminarea sau scaderea nivelului de taxare pentrucele cu o valoare ridicata ori moderata. In statele unde nu este practicat unatare sistem, e posibil ca o asemenea abordare sa presupuna instituirea unortaxe pentru servicii de asistenta medicala care au, indisputabil, o valoare scazuta.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Madalina Geanta
Autor: