A venit vremea acordului implicit pentru donarea de organe

Plecând de la faptul caîn Regatul Unit se înregistreaza o rata modesta, de 60%, a consimtamântuluipentru prelevarea de organe de la pacienti aflati în moarte cerebrala, Sheila Bird si John Harris pledeaza în favoarea acordului implicit, pe care ilapreciaza drept o abordare capabila sa creasca disponibilitatea pieselordestinate transplantului.

În Regatul Unit este tot maiaccentuata, in prezent, tendinta încurajarii oamenilor de a-si formula o optiuneîn cursul vietii in loc sa lase decizia la latitudinea rudelor apropiate. Înpractica, chiar si în cazul în care a fost exprimata disponibilitatea de a donaorgane, fie prin posesia unui card de donator, fie prin înscrierea în NHS OrganDonor Register (baza de date electronica disponibila din 1994), tot estesolicitat consimtamântul apartinatorilor, iar refuzul acestora este consideratprioritar.

În 2008, premierul Gordon Brown asolicitat Organ Donor Taskforce o estimare a efectului pe care l-a avutintrarea in vigoare a acordului implicit în Regatul Unit.1Respectivul sistem presupune existenta unui consimtamânt, exceptând situatia încare persoana decedata a mentionat anumite restrictii partiale sau totale.Grupul de initiativa citat a initiat diverse demersuri de cercetare asupraefectului acestei abordari2 si, oarecum paradoxal din punct devedere al rezultatelor obtinute,3 nu au recomandat nicio modificarea legislatiei, ci doar intensificarea eforturilor in directia cresterii numaruluide persoane care isi exprima efectiv optiunea;1 de exemplu, înfebruarie a fost lansata o retea nationala de campioni ai donarii la nivelulspitalelor.4

Dupa parerea noastra, Organ DonorTaskforce nu a luat în considerare toate datele relevante, mai ales pe cele privitoarela rata de refuz a apartinatorilor, si, indiferent de abordarea folosita,politica actuala nu va majora cuantumul organelor existente. Recurgând lamodelarea unor scenarii diferite, vom demonstra ca doar o abordare de tipulacordului implicit poate creste numarul de organe disponibile pentrutransplant.

 

Donarea de organe înRegatul Unit

La sfârsitul anilor '80, donarea deorgane era promovata prin campanii publicitare ce încurajau publicul în directiaacceptarii cardului de donator ("Carry the Card"), pentru a-si indica optiunea sia comunica decizia lor si rudelor, având în vedere faptul ca documentele puteaufi ratacite sau trecute cu vederea. În 1994, cardurile au fost eliminate de unregistru national în format electronic, NHS Organ Donor Register, ce putea ficonsultat de catre personalul sanitar autorizat care dorea sa afle daca undonator potential si-a afirmat optiunea. Necesitatea informarii rudelorapropiate a persistat, întrucat alegerea lor are precedenta asupra decizieianterioare a decedatului.

Abia dupa aproape 15 ani s-a reusitînscrierea în acest registru a 16 milioane de oameni, adica a unui sfert dinpopulatia Regatului Unit; dupa cum era de asteptat, fie datorita inertiei, fieca expresie a temerilor legate de statutul de tip "big brother" al bazei dedate,5 rata de înscriere a fost mai mica decât cea a aprobariitransplantului de organe estimata în cadrul unor sondaje publice.1-6

Rata de acceptare a rudelorapropiate privind donarea de organe solide a fost, si este înca, mult mai maredecât cea de înscriere voluntara în registru; spre sfârsitul anilor '80, circa70% dintre apartinatori si-au manifestat acordul cu privire la transplant7-9si, în ciuda unei anumite scaderi, rata se mentine aproape de 60%.10

 

Întârziereaprogresului

Recurgând la tehnici specificeimunologiei si statisticii, pentru a realiza asocierea optima între organeledonate si beneficiary, chirurgia de transplant a reusit sa devina o modalitatecost-eficienta prin care pot fi generati ani viata.11-18

Un demers confidential, ce a vizatauditarea tuturor deceselor survenite în unitatile de terapie intensiva dinAnglia si din Tara Galilor, în 1989-90, a demonstrat clar ca cea mai importantacauza a neefectuarii transplantului renal de la persoane decedate a fost refuzulrudelor apropiate.7-9 Desi a fost solicitat consimtamantul a 94%dintre familiile celor 1 939 de donatori aflati în moarte cerebrala, 30% din 1829 de cazuri au refuzat (interval de încredere 95% 28-33%); în momentul încare familia a fost de acord, doar în 3% dintre cazuri prelevarea nu a avut loc(tabelul 1). Campaniile publicitare pozitive, intense si sustinute privindtransplantul de organe reduc rata de refuz din partea familiei, dar numai cu25%.9

Ulterior, un demers de audit asuprapotentialilor donatori din Regatul Unit a demonstrat ca rata de refuz a rudelorapropiate a crescut la 40%10 si ca aceasta poate fi chiar mai mareîn cazul subiectilor non-caucazieni: 74% fata de 32% (P<0,0001), în cursulcelor doi ani anteriori datei de 31 martie 2008.19 In timpul celordoi ani ce au precedat aceeasi data din 2007, 9% dintre familii au refuzatautorizarea prelevarii, în ciuda faptului ca persoana decedata se înscrisese înregistrul dedicat (27/294; interval de încredere 95% 6%-13%).

Desi cauzele sunt greu de precizat,donarea altruista a înregistrat o scadere în cursul ultimului deceniu siprezinta diferente între grupurile entice, în ciuda ameliorarii rezultatelortransplantului si încurajarii acestei abordari din partea religiilormajoritare.

 

Concluziilegrupului de lucru

Organ Donor Taskforce a infiintat oechipa menita sa estimeze impactul concretizarii acordului implicit asupraratelor de donare;2 raportul pe care l-a intocmit a reprezentat, înesenta, o sinteza sistematica a trei tipuri de studii publicate: demersuri careau comparat ratele anterioare cu cele ulterioare, comparatii internationale sisondaje cu privire la atitudinea fata de consimtamântul prezumat.3Cele cinci studii care au efectuat comparatii privind datele anterioare si celeulterioare disponibile pentru trei tari au constatat o crestere semnificativa,de cel putin cinci donatori în moarte cerebrala per milion populatie generala. Patru din cele opt studii ce auefectuat comparatii internationale, pe care autorii raportului le-au consideratca fiind de calitate (de exemplu, din cauza ajustarii cofactorilor) au mentionatcresteri de aproximativ 25% sau 3-6 donatori aflati în moarte cerebrala per milion populatie generala asociateutilizarii consimtamântului prezumat.

Concluzia echipei a fost: "Consimtamântulprezumat a fost asociat cu o crestere a ratelor de donare chiar si luând înconsiderare influenta altor factori. Totusi, pe baza acestor date nu se poateextrapola ca introducerea unei legislatii privind consimtamântul prezumat vaantrena per se o crestere a ratelorde donare."2 Echipa a constatat, de altfel în mod corect, faptul ca,dupa ajustarea efectului cofactorilor, asocierea este diferita de cauzalitate;exista, totusi, o eroare de raportare în utilizarea termenului de "corelatieaparenta" pentru acordul prezumat si rata de donare. Corelarea a fost reala, nuaparenta, dar cauzalitatea nu era evidenta; Parry, un membru al grupului delucru, a emis chiar o opinie contrara: "Consimtamântul prezumat nu va determinacresterea numarului de donatori si s-ar putea ca efectul lui sa fie exact celopus estimarilor."20

Grupul s-a opus trecerii la unsistem bazat pe existenta acordului prezumat si a unui registru pentru cei carenu doresc sa doneze, partial din motive financiare,21 dar si datoritanecesitatii obtinerii acordului familiei. Totusi, în Regatul Unit exista,anual, mai putin de 3 000 de cazuri de moarte cerebrala care cad sub incidentaacordului prezumat ca bun de interes public daca persoana implicata nu si-ar fiexprimat o optiune contrara în cursul vietii (tabelul 1); ca termen de comparatie,în fiecare an se efectueaza peste 120 000 de necropsii si examinari post-mortemce sunt considerate a fi tot de interes public, dar care nu necesita exprimareaacordului rudelor apropiate. Rezumând, putem aprecia ca atitudinea grupului delucru a fost contrara atât datelor proprii2, 3, 20 cât si celor pecare nu le-a luat în considerare si care erau tot în favoarea acorduluiprezumat.

 

Altedate

La nivelul anului 2007, EuropeanUnion's Directorate General for Health and Consumers a raportat dateleprivitoare la donarea de organe în cadrul statelor membre ale Uniunii Europene.6Tabelul 2 prezinta datele provenite din patru tari ce utilizeaza acordulprezumat (Spania, Belgia, Franta si Austria), precum si din Olanda si RegatulUnit, care au respins, recent, o astfel de abordare. Statele ce au recurs laconsimtamântul prezumat au ratele cele mai mari de donare de organe per milion populatie generala si celemai mici de transplant renal cu donator viu. Raportul a inclus si un sondajprivind intentia de a consimti la donarea organelor unei rude apropiate (îngeneral, bazat pe 1 000 de interviuri fata în fata pentru fiecare tara, ceea ceantreneaza o eroare standard de aproximativ 1,5%); ratele de acord au fostsimilare pentru toate cele sase state mentionate în tabelul 2, dar cele maimari valori apartin Finlandei (73%) si Suediei (74%).

 

Dateobtinute prin audit

Cel mai mare esec al grupului delucru l-a constituit, probabil, neutilizarea datelor provenite din initiativelebritanice de audit10 ce au încercat sa estimeze, în conditiile unorscenarii diferite, numarul suplimentar de transplanturi renale, pancreatice,hepatice si toracice ce ar fi putut fi efectuate în cursul ultimilor 10 ani folosindorgane provenite de la pacienti aflati în moarte cerebrala.

Am utilizat datele provenite dintrei astfel de initiative din ultimii 20 de ani (tabelul 1) pentru a apreciaefectul a patru scenarii, în contextul acceptarii acordului prezumat si luândîn considerare o rata a refuzului rudelor apropiate de 40%: (1) acceptareaacordului prezumat în conditiile unei rate a refuzului rudelor de 30%, cum s-a intamplatin perioada 1989-90; (2) acceptarea consimtamantului prezumat, cu exceptia a10% din populatie si a unei rate a refuzului rudelor de 10% - scenariu considerat plauzibil; (3)acceptarea acordului prezumat, cu exceptia a 5% din populatia generala, dar cuo rata de refuz din partea familiei de 40%; (4) donarea obligatorie, cum s-apropus pentru prima oara la nivelul anului 1983.22

Fiecare scenariu a fost extrapolatpentru o perioada de 10 ani (tabelul 3). Primele trei au la baza date provenitedin 5 147 de cazuri de moarte cerebrala înregistrate pe parcursul a patru ani,la pacienti fara contraindicatii medicale generale (extrase din initiativele deaudit 2003-5 si 2006-8 prezentate în tabelul 1). Am exclus 288 de cazuri pentrucare "s-a luat în considerare, dar nu s-a discutat" problema donarii de organe,situatie pe care am interpretat-o ca o contraindicatie medicala pentruefectuarea transplantului. Scenariul 4 presupune obligativitatea donarii deorgane în cazul mortii cerebrale survenite în cadrul unei unitati de terapieintensiva, daca bolnavul avea sub 75 de ani si are la baza doar datele provenitdin auditul 2006-8. În cazul fiecarui scenariu am utilizat valoarea de 90,7%(2430/2678) pentru rata de prelevare de la donatorii disponibili, ce a rezultatîn urma analizarii datelor provenite din initiativele 2003-5 si 2006-8; tabelul3 reuneste rezultatele rotunjite pâna la cel mai apropiat multiplu de 10.

Scenariul1 - prevederileactuale legale (este necesara exprimarea activa a acordului) sunt în vigoare sirata de refuz a familiei este redusa de la 40% la 30%, situatie similara cu ceadin 1989-90.7-9 In cadrul acestui scenariu ar fi trebuit sa se regaseasca7 060 de donatori de organe solide (valoare rotunjita la 10) în cursul a 10ani, fata de 6 050, daca se ia în considerare o rata de refuz a rudelor de 40%10si, în concluzie, un surplus de 1 010 donatori.

Scenariul2 - Acord prezumatcu o rata ridicata de refuz din timpul vietii de 10% si o rata presupusa derefuz de 10% a familiei. Este demn de remarcat faptul ca valoarea de 10% aratei de refuz exprimata activ în cursul vietii o depaseste pe cea a refuzuluide-a utiliza în scop de cercetare tesuturile obtinute în cursul examinarilornecroptice23 (cu 4/111 familii britanice) si este cu mult mai maredecât cea înregistrata în Belgia.24 In tabelul 3 se poate observa ca,în aceste conditii, ar fi existat 8 930 de donatori de organe solide în cursula 10 ani, valoare ce implica un surplus de 2 880 de donatori.

Scenariul3 - Acord prezumatcu rata de refuz de 5% si cu o estimare pesimista de 40% rata de refuz afamiliei. O atare situatie ar implica existenta a 6 280 de donatori în decursula 10 ani, surplusul fiind de doar 280 de cazuri.

Scenariul4 - Presupuneexistenta obligativitatii donarii de organe pentru pacientii aflati în moartecerebrala în cadrul unitatilor de terapie intensiva cu vârsta sub 75 de ani. Înconditiile acestui scenariu exagerat s-ar fi înregistrat 10 280 de donatori îndecursul a 10 ani, surplusul fiind de 4 230 de cazuri.

 

Concluzii

Reducerea ratei de refuz a familieicu 25% este difcila chiar si în conditiile unei campanii publicitare sustinutede promovare a transplantului, dupa cum a demonstrat auditul 1989-90.7Experienta ultimilor 20 de ani în domeniul coordonarii transplantului înRegatul Unit ar trebui sa atraga atentia asupra faptului ca abordarea grupuluide lucru este nerealista daca îsi propune rezultate mai bune decât celeavansate de scenariul 1 în conditiile neadoptarii acordului prezumat.

Introducerea acordului prezumatare, totusi, potentialul de a realiza 68% (2880/4230) din plusul de donatori pecare i-ar aduce implementarea obligativitatii donarii. Scenariul 3 avertizeaza,insa, ca un atare câstig ar putea fi nesemnificativ sau chiar absent dacamodificarea legislativa nu va fi însotita de o scadere a ratei de refuz afamiliilor.

Transplantul salveaza vieti25si, de aceea, apreciem ca schimbarea de paradigma a întârziat prea mult. Inacest sens, consideram util ca Organ Donation and Transplantation Directorate saraporteze nu numai numarul si evolutia cazurilor rezolvate, ci si cuantumulorganelor transplantabile pierdute datorita (a) refuzului familiei, (b)neprelevarii organelor corepunzatoare oferite si (c) altor motive.

Dupa douazeci de ani de la primulaudit confidential din Regatul Unit continuam sa pierdem un numar semnificativde ani de viata ajustati pentru calitate în cazul celor aflati pe listele de asteptarepentru transplant (QALY), parametru ce nu a fost luat în calcul de catre grupulde lucru, urmarind himera cresterii cuantumului de acorduri  fara a recurge la acordul implicit. Consimtamântulprezumat, chiar si în conditiile în care familia are ultimul cuvânt, ar trebuisa antreneze reducerea costurilor (este de asteptat ca registrul de refuzurianterior exprimate sa contina maximum sase milioane de înregistrari, dar maiprobabil, circa trei milioane), cresterea numarului de vieti salvate sidiminuarea presiunii exercitate asupra familiilor îndoliate.

 

Contributii si surse: JA este editor sef al Journal of Medical Ethics si a fostmembru al comitetului de etica al BMA. SMB are experienta de peste zece ani îndomeniul statisticii transplantului. Ambii autori au contribuit la redactarea sieditarea articolului, SMB fiind garantul.

Conflicte deinterese: SMB estefinantat de Medical Research Council (WBS No U.1052.00.002.00001.01). JH abeneficiat de sustinere financiara din partea programului strategic "The HumanBody, Its Scope, Limits and Future" al Wellcome Trust.

Provenienta simodalitate de recenzare:Articol cu tematica nesolicitata si evaluare externa.

Sheila M Bird, cercetator stiintific principal, MRC Biostatistics Unit, CambridgeCB2 0SR

John Harris, director, Institute for Science,Ethics and Innovation, ManchesterM13 9PL

Corespondenta la: S M Bird sheila.bird@mrc-bsu.cam.ac.uk

  

Time to moveto presumed consent for organ donation

BMJ 2010;340:c2188

 

Traducere: Dr Andrei Cernomaz

  

Tabelul 1 ׀ Comparatiiîntre datele provenite din auditul confidential al sectiilor de terapieintensiva. Valorile reprezinta procente, daca nu este specificat altfel

Audit

1989-90*9

2003-5†10

2006-8‡19

Numar total decese

24 023

46 801

30 276

Moartea cerebrala a fost un posibil diagnostic

3 266 (13.6)

4 166 (8.9)

3 184 (10.5)

Moarte cerebrala confirmata prin teste specifice

2 466 (10.3)

2 857 (6.1)

2 475 ( 8.2)

Criterii îndeplinite anterior stopului cardiac

2 389 ( 9.9)

2 754 (5.9)

2 417 ( 8.0)

Fara contraindicatii medicale pentru donare §

1 951 ( 8.1)

2 740 (5.9)

2 407 ( 8.0)

Pacienti fara rude cunoscute

12

Lipsa date

Lipsa date

Donarea nu a fost discutata sau nu a fost propusa

110

273

141

Donarea a fost propusa dar nu a fost discutata

147

141

Donarea a fost refuzata (procent)

557 (30)

941 (41)

826 (39)

Donarea acceptata, nu s-a realizat prelevarea

40

135

113

Cazuri care si-au exprimat consimtamântul, au decedat si au devenit donatori (procent din numarul total de cazuri de moarte cerebrala)

1 232 (52)1 192 (50)

1 244 (45)

1 186 (49)

Rata de refuz dupa apartenenta etnica (%)**:

Caucazian

Lipsa date

33-37

32

Non-caucazian

Lipsa date

63-77

74

           

 

*Audital tuturor deceselor survenite în cadrul unitatilor de terapie intensiva din Anglia (1989-90) si Tara Galilor (1990).

†Audit al fiselor medicale deterapie intensiva din Regatul Unit 1 aprilie 2003-31 martie 2006.

‡ Audit al fiselor medicale deterapie intensiva din Regatul Unit 1 aprilie 2006-31 martie 2008.

§Contraindicatiile au fost diferitepentru initiativele de audit desfasurate înainte respectiv dupa anul 2000.

¶ Numar (%) de donatori de organesolide.

**Interval de încredere 95% pentrurata estimata de refuz.

 

Tabelul 2 ׀ Prevederilegale si rate în sase tari europene, 2007 (detalii si date referitoare la altestate6)

Tara

Legislatie

Rata de donare de organe provenite de la pacienti decedati/milion populatie

Transplant renal cu donator viu/milion populatie

Rata de acceptare de catre familie * (%)

Spania

Acord prezumat cu drept de veto al familiei

34

2

59

Belgia

Acord prezumat cu drept de veto al familiei

27

4

65

Franta

Acord prezumat cu drept de veto al familiei

23

4

61

Austria

Acord prezumat fara drept de veto al familiei

19

7

NA

Regatul Unit

Conservatoare

13

11

63

Olanda

Conservatoare

13

17

66

 

*Au fostintervievate aproximativ 1 000 de persoane pentru fiecare tara: "Daca ati fisolicitat de catre spital în vederea donarii unui organ al unei rude apropiatedecedate ati fi de acord?"

 

Tabelul 3 ׀ Efectelea patru scenarii asupra disponibilitatii organelor de transplant extrapolânddatele provenite din auditari efectuate în Regatul Unit al Marii Britanii între2003-5 si 2006-8 (tabel 1)

 

Scenariu

Descriere

Rata de refuz anterior

Refuz exprimat de rude % s

Numar de donatori de organe solide

Surplus de donatori (fata de situatia actuala)

Prezent

Optiune activa: sec. XXI

Lipsa date

40

6 050*

Referinta

1

Optiune activa: 1989-90

Lipsa date

30

7 060†

1010

2

Acord prezumat: scenariu plauzibil

10

10

8 930‡

2880

3

Acord prezumat: scenariu pesimist

5

40

6 280§

230

4

Donare obligatorie

Lipsa date

Lipsa date

10 280¶

4230

 

*(5147-288-414)×0.6(rataacord)×0.907(rataprelevare) ×10/4(rataestimata pentru 10 ani).

†(5147-288-414)×0.7×0.907×10/4.

‡(5147-288)×0.9(rata de acceptare tacita)×0.9(rata de acceptare din parteafamiliei)×0.907×10/4.

§(5147-288)×0.95×0.6×0.907×10/4.

¶Are la bazadate provenite din 2006-8: (2407-141)×0.907×10/2 (rata estimata pentru 10 ani).

  

  

  

  

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Adriana Condorateanu
Autor: