Managementul bronhopneumopatiei obstructive cronice stabile în sistemul de îngrijire primara si secundara: rezumat al ghidurilor NICE actualizate

Se estimeaza ca peste trei milioanede persoane din Marea Britanie sufera de bronhopneumopatie obstructiva cronica(BPOC), dar ca peste doua milioane dintre cazuri ramân nediagnosticate,reprezentând asa-numitele „milioane lipsa" din forma nedefinitiva a strategieipentru BPOC.1-3 Articolul de fata prezinta succint cele mai recenterecomandari ale NICE referitoare la managementul BPOC în sistemul de îngrijireprimara si secundara,4 ce actualizeaza ghidurile BPOC publicate deNICE pentru prima data în 2004.5 Rezumatul contine cele maiimportante indicatii privitoare la criteriile de diagnostic ale BPOC, modificarilesurvenite în clasificarea severitatii obstructiei, imperativul evaluariimultidimensionale a severitatii, un nou algoritm pentru tratamentul inhalator(figura) si rolul reabilitarii pulmonare precoce.

 

Recomandari

Ghidurile NICE se bazeaza pe sintezelesistematice ale celor mai bune dovezi disponibile si consideratii explicite cuprivire la cost-eficienta, iar in situatiile în care nu existau decat doveziminimale, au fost avute in vedere experienta membrilor Guideline Development Group(Grupul pentru elaborarea ghidurilor) si ceea ce se considera a constitui o bunapractica. Nivelul dovezilor pentru recomandarile actualizate se gasesc înversiunea completa a articolului de pe bmj.com.

 

Diagnosticulde BPOC

• Luati în considerare diagnosticul deBPOC la un pacient cu vârsta peste 35 de ani care are factori de risc (îngeneral, fumator) si care se prezinta la medic cu urmatoarele simptome: lipsade aer, tuse cronica, productie regulata de sputa, frecvente „bronsite de iarna"sau wheezing.

• Pentru confirmarea diagnosticului,efectuati spirometria post-bronhodilatatorie (recomandare noua)

• Aveti in vedere si alte diagnosticeori investigatii daca pacientii sunt:

     -vârstnici fara simptome tipice de BPOC, la care raportul dintre volumulexpirator maxim în prima secunda (VEMs) si capacitatea vitala fortata (CVF)este < 0,7

     -tineri cu simptome de BPOC la care raportul dintre VEMs si CVF este ≥ 0,7. (recomandare noua)

• Evaluati severitatea obstructiei înfunctie de reducerea VEMs conform tabelului 1 (recomandare actualizata). Oatare clasificare a severitatii este aliniata, actualmente, la celelalteghiduri internationale;6, 7 ea se refera la severitatea obstructiei,si nu la severitatea clinica, pentru care este necesara o evaluare mai complexa.

• Dizabilitatile corelate cu BPOC pot fislab reflectate de VEMs. O evaluare mai complexa apreciaza gradul de obstructiesi dizabilitatile, frecventa exacerbarilor si urmatorii factori de prognostic:dispneea (Medical Research Council dyspnoea scale -tabelul 2), statusul generalal sanatatii, indicele de masa corporala, prezenta cordului pulmonar, VEMs,capacitatea de efort fizic (de exemplu, testul de mers timp de sase minute,disponibil, de obicei, în centrele de îngrijire secundara), precum si factorulde transfer al monoxidului de carbon si presiunea partiala a oxigenului însângele arterial, ambele disponibile, de obicei, tot în centrele de îngrijiresecundara. In situatiile in care nu dispuneti de informatiile citate, calculatiindicele BODE - indicele de masa corporala, obstructia cailor aeriene (% VEMsprefigurat), dispneea si capacitatea de efort (testul de mers timp de saseminute, care nu se poate face, de regula, in unitatile de asistenta medicalaprimara9) - in vederea evaluarii prognosticului (recomandareactualizata).

 

Îndrumarea catre medicul specialist

Trimiteti pacientulla medicul specialist când exista indicatii clinice in acest sens. Este o etapaaplicabila în orice stadiu al bolii si nu numai in cazul bolnavilor afectatisever. Indicatiile cuprind: incertitudinea diagnosticului, modificarile rapide inevolutia maladiei (atât la spirometrie cât si în privinta simptomatologiei) siaparitia complicatiilor, precum cordul pulmonar (a se vedea ghidul complet întabelul detaliat).

  

Oprireafumatului

• Încurajati toti pacientii cu BPOC fumatorisa opreasca fumatul, indiferent de vârsta; oferiti-le sprijin in acest sens cuorice ocazie

• Daca nu exista contraindicatii, sugerati-lecelor care încearca sa se lase de fumat terapie de substitutie nicotinica(vareniclina, bupropion), alaturi de un program de sprijin menit sa optimizezerata de renuntare la fumat (recomandari actualizate, bazate pe doua documenteNICE).10, 11

 

Promovatiterapia inhalatorie

• Un nou algoritm clinic ofera o motivatiebazata pe dovezi pentru secventierea medicamentelor inhalate utilizate singuresau în combinatie, în functie de persistenta simptomelor, a exacerbarilor si deseveritatea obstructiei (vezi figura) si clarifica optiunile de escaladare atratamentului pe baza nivelului VEMs (sub sau peste 50%) (recomandareactualizata).

• Fiti constienti de potentialul risc deaparitie a efectelor secundare (inclusiv pneumonii non-fatale) in cazulbolnavilor cu BPOC tratati cu corticosteroizi inhalatori si fiti pregatiti sadiscutati cu ei aceste aspecte (recomandare actualizata).

 

Oferireaposibilitatii efectuarii reabilitarii pulmonare

• Procedati astfel încât reabilitarea pulmonarasa fie disponibila tuturor persoanelor cu BPOC (vezi mai jos), inclusiv celorcare au fost internate recent pentru o exacerbare (recomandare actualizata).

• Indicati reabilitare pulmonara tuturorpacientilor care se considera afectati din punct de vedere functional (deobicei, cel putin gradul 3 stabilit de Medical Research Council, tabelul 2).Reabilitarea pulmonara nu este recomandata celor care nu se pot deplasa, care auangina instabila sau care au avut, recent, un infarct miocardic.

 

Managementul exacerbarilor si utilizarea ventilatieinon-invazive

Recomandarile privitoarela managementul exacerbarilor si la utilizarea ventilatiei non-invazive nu aufost actualizate, astfel ca ramân valabile cele din 2004, cu exceptia situatiilorîn care alte ghiduri internationale recente o recomanda (de exemplu, cele aleBritish Thoracic Society pentru utilizarea în urgenta a oxigenului, la adulti).12

 

Depasirea barierelor

Interpretareaspirometriei în functie de vârsta si corelarea ei cu evaluarea severitatiiclinice poate fi dificla pentru unii medici generalisti, fapt ce impune educatiesi instruire. Se pare ca spirometria post-bronhodilatatorie determina o crestereminima a utilizarii resurselor, fiindca testarea reversibilitatii (nerecomandatain ghid) este supusa, actualmente, criteriilor Quality Out­come Framework. Caurmare a realinierii severitatii obstructiei in spiritul altor ghiduri internationale,se va ajunge, in cazul unor pacienti, la reclasificarea stadiului de severitateal bolii; ei vor fi incurajati ca starea lor clinica, tratamentul necesar siprognosticul vor ramâne neschimbate.6, 7 Exista si un impacteconomic al noilor recomandari, mai ferme, privind terapia inhalatorie. Lapersoanele cu forme usoare de BPOC, prima linie de actiune este oprireafumatului. Alte tratamente, indicate doar in situatiile in care simptomelepersista si/sau cand este necesara prevenirea exacerbarilor, devin maieficiente din punct de vedere al costurilor pe masura ce boala se agraveaza.

 

Aucontribuit: JO'R a scris prima varianta a articolului si este garantul lui.Toti autorii au revizuit critic lucrarea si au aprobat forma finala pentrupublicare.

Finantare: NationalClinical Guideline Centre a fost finantat de National Institute for Health andClinical Excellence pentru a scrie prezentul articol.

Conflictde interese: Toti autorii au completat formularul Unified Competing Interest,disponibil la www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibil la cerere) si au declarat: (1) niciun autornu a primit finantare pentru lucrarea prezentata decât cea primita de lapropriul angajator; (2) în ultimii trei ani, JO'R a primit onorarii pentrucursurile din cadrul întâlnirilor educationale si i s-au decontat cheltuielilede transport si de cazare la conferinte din partea Boehringer Ingelheim, TEVA,GSK, AstraZeneca, Cephalon, UCB si Respironics. MR a primit onorarii pentrucursurile din cadrul întâlnirilor educationale si i s-au decontat cheltuielilede transport si de cazare la conferinte de catre Astra Zeneca, GSK, Pfizer,Novartis, MSD, Boehringer Ingelheim si TEVA. KL a lucrat pentru Medaxialînainte de aprilie 2008; JP a primit finantare NICE pentru ghiduri; (3) sotialui MMJ a semnalat implicarea in efectuarea unui studiu imagistic referitor laBPOC finantat de GSK, dar nu a primit beneficii financiare directe si a fost platitade Pfizer pentru a face o prezentare in cadrul unei reuniuni educationale petema infectiilor fungice; (4) toti autorii au fost membrii ai GuidelineDevelopment Group (GDG) pentru NICE (JO'R consilier clinic, MMJ membru în  GDG, KL economist în sanatate, JP director deoperatiuni,  MR director).

Provenientasi modalitate de recenzare: Articol cu tematica solicitata, fara evaluare externa.

 

Algoritmde utilizare a terapiei inhalatorii

Dispneesi limitarea efortului  Beta-agonisti cudurata scurta de actiune sau antagonisti muscarinici cu durata scurta de actiune,*în functie de necesitate

Exacerbarisau dispnee persistenta 

 VEMS ≥50%                    

Beta-agonisticu durata lunga de actiune

 

Antagonistimuscarinici cu durata lunga de actiune

Oprireaantagonistilor muscarinici cu durata scurta de actiune

 

Beta-agonistiicu durata lunga de actiune vor fi preferati antagonistilor muscarinici cu duratascurta de actiune ce trebuie administrati de patru ori pe zi

VEMS<50%

Beta-agonisticu durata lunga de actiune plus corticosteroizi inhalatorii în varianteinhalatorii combinate

 

Luati înconsiderare beta-agonisti cu durata lunga de actiune sau antagonistimuscarinici cu durata lunga de actiune daca corticoterapia inhalatorie nu estebine tolerata

 

Antagonistimuscarinici cu durata lunga de actiune

Oprireaantagonistilor muscarinici cu durata scurta de actiune

 

Beta-agonistiicu durata lunga de actiune vor fi preferati antagonistilor muscarinici cu duratascurta de actiune care trebuie administrati de patru ori pe zi

Exacerbaripersistente sau dispnee

Beta-agonisti cu durata lunga de actiuneplus corticosteroizi inhalatorii în variante inhalatorii combinate

Luati în considerare beta-agonisticu durata lunga de actiune sau antagonisti muscarinici cu durata lunga de actiunedaca corticoterapia inhalatorie nu este bine tolerata

 

Beta-agonisti cu durata lunga de actiune

plus

corticosteroizi inhalatorii învariante inhalatorii combinate plus antagonisti muscarinici cu durata lunga deactiune

 

Legenda: sageata plina: recomandatiacest tratament (dovezi puternice)

Sageata punctata: luati înconsiderare aceasta terapie (dovezi mai putin puternice)

 

Tabelul 1 ׀Clasificarea severitatii obstructiei (câand raportul post-bronhodilatare dintreVEMs si CVF este < 0,7

  

VEMS1 (% prezis)

NICE 20044

ATS/ERS 20047

GOLD 20086

NICE 20104

≥80

neclasificat

Usor

Stadiul 1: Usor

Stadiul 1: Usor*

50-79

usor

Moderat

Stadiul 2: Moderat

Stadiul 2: Moderat

30-49

Moderat

Sever

Stadiul 3: Sever

Stadiul 3: Sever

<30

Sever

Foarte sever

Stadiul 4: Foarte sever

Stadiul 4: Foarte sever

 

 

 

Tabelul 2 ׀ MedicalResearch Council dyspnoea scale. Adaptare dupa Fletcher et al8

 

Grad

Gardul de dispnee legat de activitate

1

Fara dispnee, cu exceptia activitatilor solicitante

2

Dispnee dupa mers rapid sau urcare a unui deal

3

Merge mai lent decât altii, pe teren plat, din cauza dispneei, sau se opreste când merge la pas, ca sa poata respira

4

Se opreste ca sa poata respira dupa ce merge 100 de metri ori dupa câteva minute de mers pe teren plat

5

Prea dispneic pentru a pleca de acasa sau dispneic când se îmbraca ori cand se dezbraca

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Gianina Rusu
Autor: