Criza bugetara, sanatatea si programele de asistenta sociala

Guvernele apreciaza ca protejeaza sanatatea prin salvgardareabugetelor alocate sanatatii, iar DavidStuckler, Sanjay Basu si Martin McKee argumenteaza ca la fel deimportanta - daca nu chiar si mai importanta - pentru sanatateapopulatiei este pierderea bunastarii sociale

 

Recesiunea din2008 a avut consecinte economice profunde pentru multe state. O preocuparecentrala a recentelor alegeri electorale din Regatul Unit (UK) a vizatclarificarea unor aspecte legate de cum si când se poate reduce deficitulbugetar, iar presa din întreaga lume continua sa le acorde un interes major.Noul guvern a si început sa reduca drastic cheltuielile publice,1, 2desi valoarea estimata a deficitului bugetar, ca parte din produsul intern brut(PIB), este mai mic decât cel al altor tari industrializate si nici nu se puneproblema unor împrumuturi pentru refinantare, asa cum se intampla in numeroasealte state (tabelul 1), iar deficitul real înregistrat in perioada anilor2009-2010 a fost mult mai mic decât cel preconizat. Economistii de elita auvederi foarte divergente cu privire la capacitatea reducerilor bugetare de-a ajutasau, dimpotriva, de-a impiedica redresarea economiei;3, 4 ei auacordat o atentie insuficienta potentialelor efecte ale diminuariicheltuielilor sociale si de sanatate asupra populatiei. De aceea, ne-am propussa examinam date istorice referitoare la modul în care scaderea cheltuielilorpublice afecteaza sanatatea populatiei.

 

Vedere de ansamblu asupra cheltuielilor din sanatate

Dezbaterea cuprivire la sanatate, în contextul recesiunii economice actuale, s-a axat peposibilitatea de a reduce sau nu cheltuielile National Health Service (NHS -Sistemul national britanic de servicii de sanatate).6 Aceasta este operspectiva limitata, generata de numeroasele dovezi ce arata ca sanatateapopulatiei nu este determinata doar de cheltuielile din sistemul de sanatate, cisi de factori din afara lui. Dovada, recent revazuta în detaliu de MichaelMarmot, în raportul catre guvernul britanic asupra inechitatilor din sanatate,7a subliniat modul in care investitiile în politici sociale pot ajuta sanatatea.Astfel, copiii care primesc o educatie mai buna, care au medii de joaca sigure sitraiesc în conditii bune acasa au mai multe sanse sa creasca sanatosi decât ceiprivati de asemenea avantaje. Adultii cu slujbe sigure si linistite, careprimesc salarii cu mult peste nivelul subzistentei, sunt mai putin predispusi saadopte stiluri de viata nocive (fumat, consum de alcool, diete nesanatoase) siau o speranta de viata mai mare.

Implicatiiledatelor prezentate, ce sustin statul social (sau, altfel spus, regimul bunastarii)sunt, insa, contestate. Presupun ele, oare, nevoia de-a avea un stat social caresa functioneze optim si sa aiba, astfel, capacitatea de a sustine cetatenii întoate stadiile lor de existenta, cautând mijloace eficiente de stimulare a bunastariituturor? Sau statul social este si el o componenta a problemei existente, fiindcainhiba initiativa individuala si creativitatea, pentru a întretine culturadependentei, ce stranguleaza tendintele de imbunatatire a  societatii? Astfel de pareri divergente aucondus la o dezbatere politica presarata cu, pe de o parte, apelul larealizarea unei „economisiri eficiente a resurselor" fara precedent,8perceputa, din ce in ce mai mult, ca un eufemism pentru taierea bugetara, si pede alta parte, apelul la crearea unor „retele de siguranta sociala maiputernice... pentru a-i proteja pe cei mai vulnerabili, atât din tariledezvoltate cât si din cele sarace", în contextul scaderii veniturilor, cresteriisomajului si nesigurantei economice globale.9

 

Ce arata datele?

Pentru a sustineprezenta dezbatere este util sa se exploreze daca a existat o asociere istoricaîntre nivelul cheltuielilor sociale si efectele asupra sanatatii populatiei. Amevaluat datele privitoare la cheltuielile sociale adunate de Organisation forEconomic Cooperation and Development (OECD),10 cu toate cauzele demortalitate standardizate în functie de vârsta, înregistrate in 15 tari aleUniunii Europene, pentru care sunt disponibile datele comparative din ultimeletrei decenii (Austria, Belgia, Danemarca, Finlanda, Franta, Germania, Grecia,Portugalia, Spania, Suedia, UK). Acestea acopera anii 1980-2010, desi datele demortalitate din Belgia sunt disponibile doar din 1998.11

OECDdefineste cheltuielile sociale ca „furnizarea, prin intermediul institutiilorpublice (si private), de beneficii si contributii financiare ce vizeazafamiliile si indivizii, pentru a le oferi sprijin în circumstantele care leafecteaza bunastarea".10 Ele includ cheltuieli legate de programele pentrusuportul familiei (educatia prescolara, ingrijirea copilului, concediile dematernitate sau de paternitate), pensiile vârstnicilor si ale veteranilor,asigurarile de sanatate, chiriile, ajutorul de somaj, programele de mobilitatea fortei de munca (pentru mentinerea serviciului sau înlesnirea obtinerii unui slujbede catre someri), sprijin pentru oamenii cu dizabilitati.7, 12, 13Fiecare dintre ele si toate la un loc pot afecta sanatatea. Desi OECD a elaboratdefinitii standardizate, pentru a facilita comparatiile între state, am ajustatdatele pentru a compara, ulterior, puterea de cumparare si inflatia. Figura 1arata o asociere clara între cheltuielile sociale si mortalitatea înregistrate inanul 2000 în statele Uniunii Europene (r=-0,78, P<0,001).

Pentrua cuantifica aceasta relatie este necesar sa privim rezultatele în timp si saluam în considerare si alti factori ce ar putea explica asocierea respectiva,cum ar fi diferentele ramase în clasificarea cheltuielilor sau diferentele subiacentein ceea ce priveste mortalitatea. De aceea am facut corectii pentru diferentelefixe locale (incluzand indicatorii variabili de tara), prezentand estimari alerelatiilor pe termen lung dintre cheltuielile sociale si sanatate, proprii fiecaruistat. Intrucat nu este predictibil momentul in care diferentele existente lanivelul cheltuielilor sociale isi vor produce efectul, metoda pe care amfolosit-o ne-a permis explicarea oricaror efecte potentiale întârziate (cu pânala un deceniu) prin estimarea mediei curbelor specifice de tara, ce coreleazacheltuielile sociale cu cele pentru sanatate.14 Figura 2, în carefiecare punct reprezinta fiecare tara, în fiecare an, arata o asociere claraîntre cheltuielile sociale si mortalitatea de orice cauza, dupa ajustareapentru factorii specifici de tara. Daca niciun stat nu ar fi deviat de lacheltuielile sociale medii, toate punctele s-ar fi grupat spre zero.

Modeleleconstruite arata ca orice crestere suplimentara cu 100 $ la nivelulcheltuielilor sociale a fost asociata cu o scadere cu 1,19% a mortalitatii detoate cauzele (tabelul 2). În mod cert, constatarile noastre au fost orientatespre cheltuielile sociale (asa cum au fost definite mai sus); nu s-a observatniciun efect protector corelat cu cheltuielile guvernamentale generale, lucrulesne de inteles, din moment ce cheltuielile militare, cele din armata si din penitenciaresau din alte domenii similare nu pot avea un efect vizibil asupra sanatatii publice.

Înmod clar, este important sa luam în calcul probabilitatea ca statele mai bogatevor cheltui mai mult, fapt ce ar putea produce o asociere falsa între starea desanatate (ca rezultat al relativei bunastari financiare) si cuantumul crescutal cheltuielilor sociale. Ca si în analiza anterioara, am constatat ca un PIBmai mare este asociat, într-adevar, cu o mortalitate mai mica (fiecare cresterea PIB cu 100 $ a fost corelata semnificativ cu o scadere cu 0,11% a mortalitatiide toate cauzele). Am constatat, insa, si faptul ca o crestere comparabila acheltuielilor sociale se asociaza cu o reducere a mortalitatii de aproape sapteori mai mare decât o majorare similara a PIB (0,80% v 0,11%, tabelul 2).15, 16 În plus, când am ajustatcheltuielile sociale, corelarea PIB cu o mortalitate mai mica a fost redusa cuaproape doua treimi (de la 0,28% la 0,11%, tabelul 2). Aceasta înseamna caefectele potentiale ale bunastarii financiare asupra sanatatii depind decisivnu numai de cresterea venitului, ci si de procentul alocat de guvern pentrucheltuielile sociale.

 

Comparatie între cheltuielile sociale si cele de sanatate

Suntem constientide faptul ca o simpla corelatie nu înseamna neaparat o legatura de cauzalitate;dar trebuie sa luam în calcul multicoliniaritatea (variabile multiple ce ajunginterschimbabile) si eventualii factori de eroare nedetectati, care ne limiteazacapacitatea de a izola efectele cheltuielilor sociale asupra sanatatii publice.In acest sens, putem compara mortalitatea datorata unor cauze ce nu implica orelatie plauzibila, pe termen scurt, între cheltuielile sociale si sanatate (cain majoritatea cancerelor) cu cea provocata de boli in cazul carora ne asteptamsa observam modificari corelate cu cresterea cheltuielilor sociale (de pilda,decesele legate de abuzul de alcool). Constatarile noastre sunt concordante cupreviziunile (tabelul 3) si sustin ideea ca rezultatele nu se datoreaza, pur sisimplu, multicoliniaritatii.

În actualadezbatere privitoare la taierea cheltuielilor din UK, în cursul careia uniipoliticieni au promis ca vor proteja NHS în detrimentul altor servicii, una dinîntrebarile-cheie a fost daca asocierea dintre cheltuielile sociale simortalitate este determinata de cheltuielile din sanatate sau de programele desprijin social. Tabelul 3 arata o corelare semnificativa între cheltuielilesociale si mortalitatea provocata de boli legate de circumstantele sociale (precumdecesele datorate consumului excesiv de alcool), dar nu si între cheltuieliledin sistemul de sanatate si mortalitate; astfel, desi cresterea totala acheltuielilor sociale este asociata cu scaderea mortalitatii din aceste cauze,efectul este datorat cheltuielilor din alte sectoare decat cel sanitar. Cercetarileviitoare ar trebui sa investigheze, cu precadere, consecintele diferitelortipuri de cheltuieli sociale (de exemplu, angajare versus constructii de locuinte). Din datele pe care le avem la oraactuala reiese ca unele aspecte ale sanatatii populatiei sunt mai sensibile, petermen scurt, la cheltuielile sociale decât la cele din sanatate, desi seimpune o abordare prudenta, fiindca in tarile mentionate in tabelul 3 nu s-au confruntatcu modificari ale strategiilor de finantare a sanatatii care, prin amploarealor, ar fi fost de asteptat sa afecteze sanatatea. Oricum, mentinereaprogramelor de asistenta sociala pare a fi un factor determinant important, curol decisiv asupra sanatatii populatiei, de care ar trebui sa se tina seama in cadrulactualelor dezbateri economice.

 

  

Consecinte pentru sanatatea publica

Este recunoscutfaptul ca furnizarea serviciilor publice in Marea Britanie este stânjenita deprejudecatile omniprezente, de o colaborare deficitara între agentii, din cauzaproastei comunicari si a stilurilor de operare diferite.17 Încercarileanterioare de depasire a problemelor - de exemplu, crearea unor zone de actiuneîn sanatate - au esuat.18 Consecintele unui atare esec sunt foartevizibile in unele situatii, cum au fost tulburatoarele cazuri de deces al unorcopii mici in bratele apartinatorilor, cazuri ce nu au fost elucidate datorita deficientelorde comunicare dintre diferite agentii. Cel mai adesea, insa, problemele trecneobservate, exceptie facand doar cele a caror rezolvare este urmarita cuinsistenta, printr-un efort sustinut de a identifica, intr-una dintre agentiileexistente, un serviciu de asistenta integrata adaptat unor nevoi complexe.Exista un real pericol ca neajunsurile semnalate sa se agraveze ca urmare areducerilor drastice ale cheltuielilor bugetare, un atare context încurajand uncomportament oportunist al organizatiilor, ce prefera sa transfere altororganizatii responsabilitatea gestionarii problemelor complexe, axandându-sedoar pe indeplinirea unor obiective punctuale prin care isi pot justifica mai usorexistenta.19

Exista,totusi, si cai de actiune pozitive. Un exemplu ce atrage tot mai mult atentiaeste programul Total Place, care implica in prezent 13 comunitati din Anglia20si încearca sa creeze noi modalitati prin care diferitele agentii pot salucreze împreuna. Este proiectat pe trei segmente: contabilizarea (atragereafondurilor catre agentii si identificarea unor modalitati de cheltuire maieficienta a banilor), cultura (stabilirea modului în care organizatiileculturale ajuta ori impiedica furnizarea serviciilor si contribuie la îmbunatatireacolaborarii) si nevoile clientului (plasarea utilizatorului de servicii încentrul atentiei). Agentiile implicate în fiecare schema variaza, dar potinclude reprezentantii guvernamentali locali, centrele de asistenta primara,politia si pompierii, angajatorii si asistenta sociala, precum si organizatiilede dezvoltare regionala. Cateodata sunt incluse si sectoare neguvernamentale. Laora actuala, modelele sunt evaluate de catre cercetatorii din University ofBirmingham, care au si oferit nenumarate exemple de situatii concrete in careagentiile guvernamentale reusesc sa activeze dicnolo de granitele institutionale.20In prezent exista si destule initiative locale de mica anvergura care lucreazaintersectorial. 21

Recentaanaliza a lui Sir Michael Marmot cu privire la inechitatile din sanatate constatatein UK conchidea: „Austeritatea nu poate conduce la dezvoltarea sistemuluisocial de stat. S-ar putea chiar sa fie necesar sa actionam exact in directiaopusa".7 Dificultatile economice actuale ar putea fi privite ca ooportunitate de a reorganiza furnizarea de servicii catre cei care au nevoie deele, crearea unui set de servicii mai cuprinzator, adaptat tendintei de cresterea complexitatii nevoilor într-o societate a carei sanatate se confrunta cu noiprovocari, reprezentate, de pilda, de alimentatia nesanatoasa si de dementa. Arfi pacat sa ratam o asemenea oportunitate. Daca prioritatea principala aguvernului este sa protejeze viata fiecarui cetatean, asa cum se mentioneaza frecventîn declaratiile legate de pericolul atacurilor teroriste,22 artrebui sa fie luate in considerare consecintele politicilor economice asupra sanatatii.

 

David Stuckler, cercetator, Department of Sociology, Oxford University,Oxford, Department of Public Health And Policy, London School of Hygiene andTropical Medicine, London WC1E7HT

Sanjay Basu, medic, Department of Medicine, University of California SanFrancisco and Division of General Internal Medicine, San Francisco GeneralHospital

Martin McKee, profesor de sanatate publica europeana, European Centre onHealth of Societies in Transition, London School of Hygiene and TropicalMedicine

Corespondenta la: Dr.Stuckler

David.stuckler@chch.ox.ac.uk

Colaboratori si resurse: DS,SB si MMcK au prezentat in extenso factoriideterminanti ai sanatatii în societatile aflate în tranzitie sociala sieconomica. Ideea a aparut în timpul unei discutii între DS, SB si MMcK. DS arealizat analizele si a proiectat lucrarea, care a fost revizuita de SB si de MMcK.

Conflicte de interese: Nciunulde declarat.

 

 

Tabelul 1: Datesintetice privitoare la deficitul bugetar, datoria externa si rambursareadatoriilor în tarile selectate

  

Tara    Deficitul ca % din PIB     Datoriaexterna ca % din PIB     Scadenta medie a datoriei guvernamentale(ani) 

Germania  -5,7 72,5  6,0 

SUA  -11,0 83,2  4,4

Franta  -8,2 77,4  6,5   

UK  -11,4 68,2  12,8

Grecia  -8,1 115,1  7,4  

Japonia  -9,8 217,7  5,2 

Italia  -5,2 115,8  6,7  

Portugalia  -8,8 77,1  6,2

 

*PIB= produsul intern brut

 

Fig. 1: Relatia dintre cheltuielile sociale si mortalitatea detoate cauzele în 18 tari din UE, 2000

 

Fig. 2: Relatia dintre deviatia fata de media cheltuielilorsociale (inclusiv a celor de sanatate) si mortalitatea de toate cauzele în 15 tariUE, 1989-2005. Fiecare punct reprezinta o valoare anuala inregistrata intr-o tara.Cheltuielile sociale sunt exprimate în $ (anul 2000), ajustat pentru puterea decumparare

 

  

  

Tabelul 3:Efectul venitului de 100 $, al cheltuielilor sociale si al celor de sanatateasupra mortalitatii specifice, în 15 tari UE, 1980-2005 (corectat la puterea decumparare a $ din anul 2000)

Varianta  Toate cauzele Cauze legate de alcool Cancere  Boli cardiovasculare  Sinucideri Tuberculoza   

100 $ per capita  -0,14%** (0,035)  -0,21% (0,12) -0,034% (0,034)  -0,31%** (0,084)  0,19% (0,20) -0,59%*** (0,14)   

Cresterea cheltuielilor socialecu 100 $ (fara sanatate)  -0,99%*** (0,11)  -2,80%*** (0,46)  -0,065%(0,18) -1,23%**(0,31) -0,62%(0,49)  -4,34%**(1,27)    

Cresterea cheltuielilor în sanatatecu 100$  -0,01%(0,43)  0,97%(0,90) -0,82%(0,47)  -0,28%(0,95)  -3,15%(1,50) 2,11%(2,32)

Numar ani-tara  320 319  319  319 319  318   

R²  0,906 0,773  0,535  0,901 0,239  0,716   

 

Tarile alese au fost: Austria, Belgia, Danemarca,Finlanda, Franta, Germania, Grecia, Irlanda, Luxemburg, Olanda, Portugalia,Spania, Suedia si Marea Britanie. Erorile standard reprezentate în paranteze aufost grupate pe state, pentru a arata lipsa independentei esantionarii

 

Tabelul 2:Efectul venitului de 100 $, al cheltuielilor sociale si al celor generaleasupra mortalitatii de toate cauzele pentru 15 tari UE, 1980-2005 (ajustat laputerea de cumparare a $ din anul 2000)

 

Varianta  Cheltuielile sociale  Venitul Cheltuielile generale si venitul Cheltuielile sociale si venitul  

Cresterea cheltuielilor sociale (inclusivcele pentru sanatate) cu 100 $  -1,19%*(0,068)  -  - -0,80%* (0,098) 

Cresterea venitului cu 100 $ per capita  - -0,28%* (0,041)  -0,24%*(0,050)  -0,11%* (0,025) 

Cresterea cheltuielilor generale(exclusiv a celor sociale)  -  - -0,27%(0,15)  -    

Numar ani-tara  320 320  258  320  

R²  0,865 0,792  0,787  0,900 

 

Tarile incluse: Austria, Belgia, Danemarca, Finlanda,Franta, Grecia, Germania, Irlanda, Italia, Luxemburg, Olanda, Portugalia,Spania, Suedia, Marea Britanie. Erorile standard reprezentate în paranteze aufost grupate pe tari, pentru a arata lipsa independentei esantionarii

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: