Sigmoidoscopia flexibila pare a fi promitatoare, dar este nevoie de dovezi suplimentare, furnizate de studiile randomizate

Programele descreening pentru cancerul rectocolonic au fost introduse în practica medicalasau sunt pe cale sa fie lansate în numeroase tari din Europa, Australia oriNoua Zeelanda. În SUA, o atare investigatie este promovata, de mult timp, de catrecomunitatea medicala si organizatiile pacientilor. Pentru a justifica utilizareaunor noi tehnici în numeroase domenii ale medicinii sunt absolut necesare dateconcludente, furnizate de studiile clinice randomizate, iar masurile descreening se supun aceleiasi rigurozitati.1 Pâna de curând, singura abordarede acest tip ce s-a dovedit a fi eficienta în reducerea mortalitatii datoratacancerului rectocolonic a fost identificarea hemoragiilor oculte în materiile fecale.2 

Recentau fost publicate rezultatele studiului multicentric, randomizat, controlat, UKFlexible Sigmoidoscopy Screen­ing Trial,3 ce a investigat efectulunei singure sigmoidoscopii, ca modalitate de screening, asupra incidentei canceruluirectocolonic si a mortalitatii datorate acestei boli. Peste 170 000 de subiecticu vârste cuprinse între 55 si 64 de ani au fost repartizati, la intamplare, îndoua grupuri: cei carora li s-a aplicat, ca metoda de screening, sigmoidoscopiaflexibila si cei care nu au fost supusi niciunui tip de screening. La testare,organizata în 14 centre din Marea Britanie, între anii 1994 si 1999, au consimtitsa participe 71% dintre persoanele invitate. Pentru cei in cazul carora a fostefectuata analiza tratamentului, s-au obtinut, dupa 11 ani de urmarire, urmatoarelerezultate: persoanele invitate la screening au avut o incidenta semnificativmai scazuta a cancerului rectocolonic (diferenta absoluta a fost de 35 decazuri, iar indicele de risc, 0,77 si intervalul de încredere 95% 0,70-0,84) sio mortalitate prin acest tip de afectiune mai mica (diferenta absoluta, 14decese; indice de risc, 0,69; interval de incredere 95% 0,59-0,82). Pentru ceicare au efectuat sigmoidoscopia, incidenta a fost si mai redusa (diferentaabsoluta, 49 de cazuri de cancer rectocolonic; indice de risc, 0,67; intervalde încredere 95% 0,60-0,76), ca si mortalitatea (diferenta absoluta, 19 deceseprin cancer rectocolonic; indice de risc, 0,57; interval de încredere 95%0,45-0,72). Efectul a fost observat atât la femei cât si la barbati.

Studiulbritanic evidentiaza valoarea unei cercetari medicale finantata public petermen lung. Desi a fost conceput la începutul anilor '90, rezultatele lui principaleau fost disponibile abia dupa 20 de ani. Multe persoane apreciaza ca medicinaavanseaza intr-un ritm atât de rapid, încât un studiu de o asemenea anvergurava fi depasit în momentul în care rezultatele sale vor fi vizibile. Cercetarea incauza atesta, insa, ca asemenea conceptii sunt false. Este important caorganizatiile cu o capacitate mare de finantare, cum sunt NHS, Uniunea Europeanasi altele, sa sustina pe termen lung studii clinice destinate explorarii unorprobleme de sanatate majore, ce depasesc sfera cercetarilor finantate deindustria medicala, axate, cel mai adesea, pe obtinerea de rezultate pe termenscurt.

Lavremea când studiul din Marea Britanie era abia în faza de recrutare a subiectilor,unele tari incepusera sa recomande screenigul endoscopic. În SUA, el a fostadoptat chiar în absenta unor studii clinice randomizate. In ultimii ani, insa,un atare tip de screening a fost privit critic, tocmai pentru ca nu existaudovezi medicale, furnizate de studiile clinice, capabile sa-i ateste eficienta sirandamentul.4, 5 Iata, asadar, un nou argument ce sustine ca, pentrua întari utilitatea oricarei metode de depistare a afectiunilor oncologice,este nevoie de studii clinice randomizate de buna calitate.

Studiulnorvegian NORCCAP (Norwegian Colorectal Cancer Prevention), echivalent al celuibritanic, publicat în BMJ, în 2009,nu a gasit niciun efect semnificativ statistic asupra incidentei canceruluirectocolonic.6 Mortalitatea datorata unui asemenea tip de neoplasmnu a prezentat variatii semnificative în cazul efectuarii analizeiscreeningului, dar a fost considerabil mai redusa in randul participantilor lascreening. Cel mai probabil, lipsa oricarui efect asupra incidentei se explicaprin perioada scurta de urmarire, de numai sapte ani, fata de 11 ani, in studiulbritanic.6 Încurajator este faptul ca, in ambele cercetari, dateleprivitoare la mortalitate sunt comparabile.

Indiciide risc anual sunt folositi pentru a întelege dinamica evenimentelor ce seproduc post-screening. În Marea Britanie, riscul anual pentru incidentacancerului rectocolonic distal arata o reducere a respectivului parametru, carese mentine în timp, dupa efectuarea screeningului, de-a lungul celor 11 ani deurmarire a studiului.3 Ghidurile referitoare la aceasta interventie indicasigmoidoscopia flexibila la un interval de cinci ani.7 În luminarezultatelor studiului britanic, ar putea fi recomandate intervale mai lungipentru screening. Prelungirea supravegherii ar putea aduce date noi,referitoare la perioade mai lungi de 11 ani; s-ar putea, insa, ca interpretarealor sa fie dificila, în contextul introducerii programului national descreening pentru cancer, ce ar putea „contamina", treptat, grupul de control.

Impactulasupra incidentei si mortalitatii prin cancerul rectocolonic, constatat înstudiul britanic, este datorat unui efect asupra neoplasmelor de la nivelulcolonului distal, in timp ce pentru cancerele proximale nu s-a observat nicioreducere a celor doua variabile,3 fapt explicabil daca se are invedere pragul ridicat de urmarire a leziunilor distale prin colonoscopie,folosit în trialul britanic. Celelalte trei studii de mari proportii,randomizate, aflate în curs de desfasurare (în Italia, Norvegia si SUA), au unprag mai scazut pentru colonoscopie,6, 8, 9 asa ca, în cazul lor,s-ar putea ca efectul screeningului sa aiba rezultate semnificative si pentru neoplasmullocalizat la nivelul colonului proximal.

Tabelularata eficacitatea primelor trei dintre cele mai frecvente metode de screeningpentru cancerul rectocolonic. Pentru reducerea mortalitatii printr-un atare tipde cancer, sigmoidoscopia flexibila este mai eficienta decât testareahemoragiilor oculte în scaun si are un efect semnificativ asupra incidentei, pecare testarea hemoragiilor oculte nu îl are. Un alt avantaj al procedurii mentionateeste intervalul lung între doua analize. Un dezavantaj evident il constituiefaptul ca este o metoda invaziva si necesita pregatirea prealabila a colonului.Deocamdata nu sunt disponibile date din trialuri randomizate privind screeningulprin colonoscopie, dar se afla în derulare doua asemenea cercetari.10, 11

Trialulbritanic aduce dovezi valide si clare ce sustin eficacitatea sigmoidoscopieiflexibile ca metoda de screening, dar faptul ca a exclus persoanele care nu si-auexprimat limpede dorinta de a participa la testarea randomizata genereazaincertitudini cu privire la eficacitatea procedurii în populatia generala.NORCCAP este singurul studiu cu adevarat populational ce exploreazasigmoidoscopia flexibila, iar rezultatele lui vor fi disponibile în 2013, dupa10 ani de urmarire.6 Complianta în programele de screening sipreferintele pentru diferite metode de depistare a bolii difera de la o populatiela alta. De aceea, sigmoidoscopia flexibila ar trebui introdusa în programelede screening existente într-o maniera randomizata, ceea ce ar permitecompararea mai buna cu procedurile standard de screening folosite în prezent. Estesingura abordare ce va duce la obtinerea unor date valide într-o anumita populatie.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Emanuela Micu
Autor: 
Michael Bretthauer head, Centre for Colorectal Cancer Screening, The Cancer Registry of Norway, 0304 Oslo, Norwaymichael.bretthauer@rikshospitalet.no