Câand nu se aplica niciun sablon diagnostic

Aceasta serie îsi propune stabilirea unei strategii de diagnostic siilustrarea aplicarii acesteia printr-un caz clinic. Consultantii seriei suntKevin Barraclough, medic de familie in Painswick si cercetator in domeniul medicineicomunitare, University of Bristol; Paul Glasziou, profesor de medicina bazata pedovezi, Department of Primary Health Care, University of Oxford; si Peter Rose,conferentiar universitar, Department of Primary Health Care, University ofOxford.

 

 

Rezistenta în fatatentatiei de-a aplica o eticheta diagnostica unor simptome vagi poate fi îninteresul pacientului

 

Studiu de caz

O femeie in varsta de 38 de ani se prezinta la doctor pentrusimptome de tip "indigestie". Are un îndelungat istoric de vizite frecvente lamedicul sau generalist (MG) si de investigatii pentru dureri pelvieneinexplicabile, ameteli si cefalee. De aceasta data simtise o senzatie de "arsura,în banda, de jur împrejurul burtii", iar cand mergea avea sentimentul ca i semisca pamântul sub picioare. MG nu a putut stabili un diagnostic, i-a spus ca,dupa parerea sa, simptomele i se vor remite si a sfatuit-o sa revina la controlpeste câteva saptamâni.

Diagnosticul prezumtiv

Un "diagnostic prezumtiv" în practica medicala este, îngeneral, un diagnostic de lucru ce actioneaza ca o dilema decizionala. El diferade diagnosticul dovedit histologic sau microbiologic, stabilit în asistentasecundara, si tinde sa existe în trei forme:

• undiagnostic de lucru pe care se bazeaza tratamentul (cum ar fi "otita medie acuta")

• undiagnostic de lucru pe baza caruia se planifica investigatii suplimentare (depilda, "diaree sanguinolenta? Boala inflamatorie intestinala?")

• undiagnostic de lucru ce indica absenta unei afectiuni grave (cum ar fi "durerede gamba, nu TVP").

Scopul articolului de fata estede a întelege atat motivul pentru care prezumtiile diagnostice nu se aplica,uneori, în consultatiile de medicina generala cat si modul în care o atareabordare contribuie la luarea deciziilor legate de diagnostic.

De ce uneori este trecut cu vederea un diagnostic?

Bruce Thomas, medic generalist din Hampshire, MareaBritanie, a evidentiat, în anii 1970, ca, pâna la 40% dintre pacientii dinpractica de medicina generala nu pot fi etichetati din punct de vederediagnostic.1, 2 Ei nu necesita tratament specific si, în general, nicinu-l primesc, majoritatea vindecându-se spontan. Situatia se mentine si înprezent. Într-o sinteza din 2005, realizata pe datele consultatiilor din MareaBritanie, "simptome, semne si conditii incomplet definite" a fost grupul decoduri de boala cel mai frecvent din practica de medicina generala.3

Tot în anii 1970, Howie a descris"relativa raritate a bolilor complet manifeste, ca în spital," în medicinagenerala. El a subliniat ca utilizarea aceleiasi terminologii diagnostice înasistenta primara si în spital ar putea, uneori, sa fie eronata, datorita"spectrului diferit de boala" si gradului diferit de certitudine diagnostica înasistenta primara.4 În îngrijirea primara, prezumtiile diagnosticepot da o precizie falsa si erori de diagnostic, atunci când este vorba demanagementul a ceea ce Howie a descris drept un complex simptome/semne (cum arfi durerea toracica necardiaca cu sensibilitate usoara, localizata, la nivelulperetelui toracic).

Câand se instituie tratamentul fara o prezumtiediagnostica?

Pentru multipacienti din medicina generala sunt adecvate strategiile diagnostice descrisede Heneghan si colab. (figura).5 Când recunoasterea tipologiilor sitrecerea în revista a diagnosticelor probabile6 nu ofera un raspuns,când simptomele sunt vagi sau când din investigatii ori din testul timpului saudin cel terapeutic nu se „cristalizeaza" un diagnostic clar, managementulpacientilor va trebui realizat fara o eticheta diagnostica. Când nu aplica o prezumtie diagnostica, clinicianul poate"lasa usa deschisa" pentru investigatii suplimentare, daca simptomele persista.In schimb, absenta unei etichete permite sa i se spuna pacientului ca, în masuraîn care se poate verifica, simptomele sale nu reprezinta ceva important saugrav. Multi dintre cei carora nu li se poate aplica o prezumtie diagnostica potfi rezolvati fara tratament ori fara investigatii suplimentare.

În anii 1980, Thomasa analizat satisfactia pacientilor, pe 200 de consultatii, in cazul celor careaveau simptome, dar nu si semne fizice anormale. Subiectii au fost randomizatipentru a beneficia fie de o consultatie "pozitiva" (în care li s-a oferit undiagnostic ferm si li s-a spus ca se vor simti mai bine în decurs de câtevazile), fie de una "negativa" (în care nu li s-a oferit niciun diagnostic spe­cificsi nicio certitudine), precum si pentru a primi fie clorhidrat de tiamina, fieun placebo, fie pentru a ramâne fara tratament. La doua saptamâni de la dataconsultatiei, 64% dintre cei cu examinare pozitiva au raportat vindecarea, spredeosebire de 39% dintre cei carora nu li s-a oferit nicio certitudine.7Tratamentul cu medicamente placebo a furnizat diferente minime. Observatiilesunt concordante cu o sinteza recenta privitoare la efectul placebo, care a apreciatca eficacitatea acestuia era datorata mai degraba continutului general alinteractiunii terapeutice (medic, pacient si context) decât oricarui efectpsihologic specific pilulei (inerta terapeutic).8 Studiul lui Thomassugereaza ca adoptarea unei atitudini pozitive în timpul consultatiei poateaccelera vindecarea spontana a pacientilor cu complex simptomatologic vag. Multidintre cei fara un diagnostic evident pot fi tratati în acest mod.

Pacientii ramasi, ceicu simptome persistente, care necesita investigatii, se împart în treisubgrupuri:

•cei cu diagnostic important care înca nu a fost pus, ce poate fi rar ori usorde omis9 - de pilda, boala Addison, boala celiaca si cancerul deovar sau cel de pancreas

•cei cu afectiuni noi sau emergente, cum ar fi apneea obstructiva din timpul somnuluiori tusea cronica din boala de reflux gastro-esofagian (multi dintre care aufost anterior etichetati cu "tuse psihogena")

•cei cu simptome persistente, dar a caror baza fizica este incerta.

Ultimul (si cel mai mare) grup va fi frecvent investigat in extenso pentru conditii incompletdefinite, adesea dureroase, asociate, de multe ori, cu efecte aparent disproportionateasupra dispozitiei si a starii generale. Acest grup include pacientii cu asa-numitelesimptome fizice inexplicabile medical (medically unexplained physi­calsymptoms=MUPS), care cuprind conditii precum vertijul, disfunctia de articulatietemporo-mandibulara, fibromialgia, durerea pelviana, durerea abdominala "functionala",dispepsia si durerea toracica non-cardiaca, non-reflux. Managementul lor petermen lung pune mari probleme, datorita faptului ca, in general, consultatiilelor sunt frecvente si genereaza costuri ridicate pentru îngrijirea sanatatiiprin investigatii în exces si trimiteri neadecvate la consult de specialitate.Din timp în timp, clinicienii pot întâlni pacienti cu elemente fizice clardefinite, precum hema­turia sau hemoptizia, in cazul carora nu se poate obtineun diagnostic de certitudine. Într-un studiu de cohorta pe bolnavii cu simptomede alarma din asistenta primara, medicii generalisti nu au pus un diagnostic lapeste 60% din cei 37 000 de subiecti.10

  

Studiude caz

Saptamâna urmatoare, pacienta in varsta de 38de ani a fost consultata în afara orelor de serviciu si i s-a prescris uninhibitor de pompa de protoni pentru un diagnostic prezumtiv de indigestie. Adoua zi dimineata a telefonat la cabinet ca sa solicite un concediu, deoarecenu era în stare sa mearga la serviciu.

Cum se greseste diagnosticul?

Erorile de diagnostic pot aparea în douadirectii. În primul rând, medicul poate ajunge la concluzia gresita capacientul nu are o conditie careia sa i se ataseze o prezumtie  diagnostica sau pentru care sa fie necesar untratament, permitând, prin urmare, persistenta simptomelor nediagnosticate, cumar fi refluxul gastro-esofagian ce produce durere toracica "non-cardiaca" orituse cronica. Invers, medicul poate pune un diagnostic clar pentru simptomelepacientului, în ciuda absentei dovezilor adecvate ale unei afectiuni medicalerecognoscibile, cum ar fi punerea diagnosticului de insuficientavertebro-bazilara la un pacient cu vagi tulburari de echilibru. Presiunea de apune un diagnostic poate proveni din partea pacientilor, din teama deproblemele legale în caz de omitere a unui diagnostic,11 ori dinrolul asteptat al medicului generalist, care trebuie sa identifice boala.12

Diagnosticele eronateîn asistenta primara pot fi urmarea unor prezentari atipice sau nespecifice, aunor afectiuni foarte rare si a comorbiditatilor, precum si a factorilor deperceptie, precum incapacitatea observarii fie a unor modificari subtile aleculorii ori ale conturului, fie a unor tumefieri anormale13 sau amodificarilor treptate în timp, cum se întâmpla, uneori, la bolnavii cuhipotiroidie ori cu acromegalie. Alte cauze sunt prezentate în caseta.

Cum se pot ameliora lucrurile?

Este necesar ca practicienii sa înteleagamodurile diferite în care se impune sau nu aplicarea prezumtiilor diagnostice incazul pacientilor din asistenta primara si sa fie pregatiti sa faca fatacauzelor potentiale pentru erorile de diagnostic mentionate în caseta. Acestlucru are implicatii importante pentru educatia medicala: realizarea investigatiilorclinice si cautarea simptomelor si a semnelor necesita familiarizarea cu oabordare probabilistica a diagnosticelor diferentiale. Trebuie descurajata stabilireaunor diagnostice clinice inexacte, fiindca, sa nu uitam ca o abordare bazata pecertitudini are consecinte benefice pentru pacienti.

Managementul simptomelor inexplicabile necesita o relatie de buna calitateîntre medic si bolnav, caracterizata prin investigarea cu simpatie si empatie afondului psihologic si social al simptomelor, precum si prin oferirea unui suportemotional considerabil. Pacientii cu simptome inexplicabile cauta, mai multdecât cei cu simptome explicate, informatii, asigurari sau interventiisomatice, precum investigatii speciale, tratament medicamentos ori trimitere laspecialist - dar au nevoie, în primul rând, de suport emotional din partea doctoruluilor.17 Ei au si rezerve în privinta seriozitatii cu care clinicianulle trateaza problema.18, 19 Clinicienii pot trata mai eficient astfelde pacienti daca le explica limitele, valoarea si aspectele potential negativeale investigatiilor repetate si daca evita „clasarea" prematura, continuândrevizuirea regulata a prezumtiilor diagnostice sau a absentei acestora. Mediciipot evita diagnosticele nefondate si interventiile fizice ulterioare daca discutacu bolnavii despre problemele lor sociale si psihologice.20, 21Interventiile educationale de scurta durata, ce includ sesiunile didactice,lucrul în grupuri mici si jocul de rol cu feedback video, pot imbogati cunostintelepracticienilor legate de simptomele medicale inexplicabile.22

 

Studiude caz

Medicul generalist i-a solicitat femeii sarevina pentru control. Anamneza amanuntita a relevat o „senzatie de arsura"superficiala, de jur împrejurul toracelui inferior, si cresterea dificultatilorla mers. Testul Romberg era pozitiv, iar pacienta prezenta tonus crescut sireflexe accentuate la membrele inferioare. Internarea si imagistica prinrezonanta magnetica la nivelul gâtului au aratat prolabare de disc cervicalcentral cu mielopatie.

Contributii: RJ a scris prima varianta a articolului, carea fost modificata semnificativ de CD si de KB înainte de a fi completata de totiautorii. RJ este garantul.

Conflicte de interese: CD are doua granturi pentru explorarea MUPSîn asistenta primara, acordate de Medical Research Council.

Provenienta simodalitate de recenzare: Articol cu tematica solicitata, cu evaluare externa.

  

IDEI PRINCIPALE

Unoradintre pacientii care se prezinta în asistenta primara nu li se poate fixa undiagnostic prezumtiv clar

Absentaunei etichete diagnostice poate fie sa-i sugereze pacientului ca nu este nimicîn neregula cu el, fie sa deschida perspectiva unor investigatii suplimentare sia clarificarii simptomatologiei

Laun procent mare de bolnavi cu simptome fizice nu se poate pune un diagnosticclar, definitiv

Pacientii care seîncadreaza în spectrul simptomelor fizice inexplicabile medical (medicallyunexplained physical symptoms=MUPS) necesita un management deosebit de abil

 

Cauzele diagnosticelor eronate în asistentaprimara

Omisiunea cognitiva - pur si simplu, nu se are în vederediagnosticul corect14 - de exemplu, când se uita ca boala celiaca este o cauza de anemie feripriva

Esecul în obtinerea datelor adecvate - depilda, examinarea fizica neadecvata pentru simptomele de intestin gros produsede cancerul colorectal

Interpretarea gresita a datelor - deexemplu, diagnosticarea gutei pe baza unui nivel crescut al concentratieiserice de urat sau excluderea afectiunii pe baza unui nivel normal de uratseric

Ancorarea - aderarea la un diagnostic initial, în ciudadovezilor contrare,15 cumar fi tratarea oboselii drept depresie, în ciuda dovezilor de disfunctie renala

Confirmarea neadecvata - utilizarea selectiva a dovezilor pentru a confirma un diagnostic incorect,cum ar fi acordand importanta unor anomalii minore ale testelor de laborator,ca explicatie pentru oboseala, in cazul unei persoane cu depresie

Încheiereaprematura - ajungerea la o concluzie diagnostica înaintede a colecta toate datele,16 cum ar fi diagnosticarea claudicatiei intermitente (vasculare) la un pacient cu stenoza de canal medular lombar

 

Figura

Stadiile necesare stabilirii unui diagnostic sistrategiile aferente

Stadiul

Initierea procesuluide diagnosticare

Clarificarea

Definirea diagnosticului final

 

Strategia

• Diagnosticarea rapida

• Autodiagnosticarea

• Acuzele din momentul prezentarii la medic

• Factorul determinant al recunoasterii tiparului

 

• Excluderile restrictionate

• Clarificarea treptata

• Rationament probabilistic

• Elementul corespunzator pentru recunoasterea tiparului

 

• Diagnosticul cunoscut

• Indicarea unor teste suplimentare

• Verificarea tratamentului

• Testul timpului

Nu s-a aplicatniciun sablon diagnostic

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: