Evaluarea si managementul afectiunilor determinate de consumul de cannabis în asistenta medicala primara

IDEI PRINCIPALE

Cannabisul este utilizatfrecvent, in special de catre tineri

Cel mai mare risc de aparitie aunor efecte negative de pe urma consumului drogului in cauza il au tinerii sigravidele, precum si oamenii cu boli mentale severe

La o zecime dintre utilizatori seinstaleaza fenomenul de dependenta, iar trei patrimi dintre ei se confrunta cusimptome de sevraj dupa întreruperea aportului de drog

La majoritatea celor care audevenit dependenti se manifesta, simultan, acelasi fenomen si fata de tutun, ceeace le expune sanatatea unor riscuri si mai mari, înrautatind, totodata,rezultatele tratamentului antidrog

Interventiile scurte si informatiilecu privire la reducerea efectelor negative pot îmbunatati rezultateleterapeutice

Managementul sevrajului se bazeaza,in principal, pe: psihoeducatie (pentru o mai buna întelegere a dependentei);igiena somnului; terapia de înlocuire a nicotinei (cand este indicat); ameliorarearapida a simptomelor

Consumatorii dependenti potprezenta, la examenul clinic, simptome sugestive de depresie, dar este bine sase astepte doua-patru saptamâni de la declansarea sevrajului pana la stabilireadiagnosticului si a tratamentului, pentru a îmbunatati precizia diagnosticului

  

Circa o treimedintre adultii din Marea Britanie au incercat sa consume cannabis, 2,5 milioanede oameni, cei mai multi din categoria de varsta 16-29 de ani, avand o asemeneatentativa în ultimul an.1 Desi majoritatea celor care il fumeaza nu ajungsa se confrunte cu tulburari ale sanatatii mentale ori cu dependenta, aportulregulat al drogului poate fi asociat, cu precadere în cazul persoanelor tinere,al celor cu afectiuni mentale severe si al femeilor gravide, cu diverse problemede sanatate, emotionale, de comportament, sociale si legale.2, 3 Înultimul deceniu s-a observat o modificare a tipului de preparate de cannabisdisponibile, forma rasinoasa, de hasis, pierzand tot mai mult teren in favoareacelei ierboase, cu un potential foarte puternic, adesea denumita „sconcs", cedomina in prezent piata din Marea Britanie.4 Comparativ cu produseletraditionale, sconcsul tinde sa aiba concentratii mai mari detetrahidrocanabinol, principalul constituent psihoactiv al cannabisului, si,respectiv, mai mici, de canabidiol - canabinoidul anxiolitic. În ianuarie 2009,in urma aplicarii UK Misuse Drugs Act (Actul cu privire la Abuzul de Droguridin Regatul Unit), cannabisul a fost readus (din clasa C) în clasa B din clasificareasa originala.

Înciuda nivelului crescut al consumului, doar 6% dintre cei care solicitatratament pentru consum abuziv de substante, în Anglia, mentioneaza ca aportulde cannabis este principala sursa a problemelor pe care le acuza, in timp cemajoritatea celor care au afectiuni asociate cu utilizarea drogului in cauza nuil incrimineaza ca fiind factorul determinant al simptomelor ce i-au adus lamedic (caseta 1),5 o atare situatie reflectand, probabil, faptul caoamenii nu constientizeaza impactul negativ al consumului de cannabis.w1Actuala sinteza subliniaza tocmai asemenea efecte adverse asupra sanatatii sievidentiaza modalitatile optime prin care se pot realiza evaluarea simanagementul consumului de cannabis în cadrul asistentei medicale primare.

  

Metode

Am trecut inrevista baze de daze electronice, inclusiv Medline si PsycINFO; CochraneLibrary; website-uri de specialitate; baze de date ale England's NationalTreatment Agency for Substance Misuse si ale centrului britanic DrugScope, aleUS National Institute on Drug Abuse, European Monitoring Centre for Drugs andDrug Addiction si Australia's National Cannabis Prevention and InformationCentre. Am consultat, de asemenea, furnizorii serviciilor de ingrijire primaraa sanatatii si specialistii în tratamentul dependentelor.

  

Cum îsi exercita cannabisul efectele?

Metabolitii cannabisuluiactioneaza asupra sistemului canabinoid endogen prin intermediul receptorilorcanabinoizi de tip 1 (CB1) din sistemul nervos central si al celorCB2 periferici. Ei pot modula starea de spirit, memoria, cunoasterea,somnul si apetitul.w2

  

Care sunt efectele intoxicatiei?

Cei mai multioameni fumeaza cannabis datorita efectelor sale relaxante si euforice (caseta2). Impactul mai puternic al drogului depinde, partial, de raportul dintreconcentratia de tetrahidrocanabinol si cea de canabidiol, precum si de masura incare consumatorii reusesc si sunt dispusi sa-si dozeze consumul, ca in cazulalcoolului.3, 6 Autorii unei sinteze recente sugereaza ca formelemai puternice pot accentua riscul de dependenta si efectele adverse psihologice.3

  

Caile de administrare

Cannabisul esterulat, adesea, într-o foita de tigara, pentru a fi fumat într-un amestec de tip„joint" sau „spliff" cu tutunul, si produce substante carcinogene care sunt inhalate- majoritatea celor din tutun se regasesc în cannabis. Consumul de cannabis genereaza,comparativ cu produsele tabagice obisnuite, un volum de fum inhalat mai mare siconcentratii ale carboxihemoglobina de cinci ori mai mari.7Tetrahidrocanabinolul este liposolubil si este absorbit din tractulgastrointestinal. Desi ingestia orala de cannabis evita riscurile asociate cufumatul, se formeaza metabolitii activi secundari, iar titrarea dozei estedificila.w3 Aportul oral poate duce la intoxicatie intensa,prelungita imprevizibil.w4

  

Efectele negative si riscurile asociate cu consumul de cannabis

În tabelul 1sunt evidentiate efectele negative si riscurile corelate cu consumul de cannabis,respectiv efectele acute si cronice si riscurile posibile, la populatiispecifice.

 

Asocieri cu consumul la vâarste tinere

Conform studiilorlongitudinale ample, efectuate pe esantioane populationale, cu cât este mai tânaravârsta la care debuteaza consumul de cannabis, cu atât se accentueaza riscul deaparitie a dependentei ori a altor neajunsuri determinate de abuzul de substante,a problemelor de sanatate mentala, precum si cel al unei dezvoltari emotionale,academice si sociale modeste.3, w5 Vulnerabilitatea fata de efectelerevigorante ale consumului de cannabis si fata de dependenta are o componentaereditara.w6

 

Efectele negative pulmonare

La fumatoriide cannabis, ca si la cei de tutun, exista o relatie doza-raspuns cu risculpulmonar. Un studiu longitudinal al tinerilor fumatori de cannabis a aratat ca utilizareaintensa si regulata a drogului poate produce modificari inflamatorii cronice întractul respirator, provocând agravarea simptomelor de bronsita cronica, precumtusea, respiratia superficiala, producerea de sputa si wheezing.8 Unstudiu care compara rezultatele testarii functiei pulmonare si a imaginilor computertomografice pentru diferite grupe de fumatori a estimat ca obstructia fluxuluide aer generata de o tigara de cannabis este echivalenta cu cea asociata cufumatul a doua si jumatate-cinci tigari.9 Un studiu transversalrecent, ce a examinat o populatie mai în vârsta de fumatori, a sugerat cafumatul concomitent de cannabis si de tutun determina efecte respiratoriisinergice, în timp ce doar cel de cannabis se pare ca nu provoaca boalapulmonara obstructiva cronica.10 Un amplu studiu de tip caz-control,efectuat în Noua Zeelanda, sugereaza, insa, ca fumatul de cannabis este unfactor de risc independent pentru tumorile maligne pulmonare; fumatorii împatimiti(peste 10 ani de fumat tigari din cannabis) au avut un risc relativ de 5,7 dupaajustarea in functie de vârsta, consum de tutun si istoric familial de cancerpulmonar.11 Un studiu prospectiv de mari proportii a constatat cautilizarea cannabisului poate constitui un risc pentru evenimentele coronariene,în special la oamenii cu boala cardiovasculara preexistenta.w8

 

Sanatatea mentala si cunoasterea

Informatiileobservationale coreleaza consumul de cannabis si afectiunile psihice, dar nus-a stabilit de ce.w9 Aportul de cannabis este asociat cu un riscdublu de schizofrenie (de la 0,7 în 1 000 la 1,4 în 1 000) si exista date ceatesta cresterea riscului în cazurile in care consumul debuteaza la vârste sub 16ani.12 Un studiu transversal a aratat ca istoricul familial de boalapsihica si antecedentele personale de experiente neobisnuite a accentuat risculde boala psihica asociata cu consumul de cannabis.13 O trecere inrevista recenta a atestat faptul ca, la barbatii fumatori de cannabis, schizofreniase instaleaza mai de timpuriu (cu 1,9-6,7 ani mai devreme),14 iar o sintezasistematica realizata de curand a constatat, la pacientii cu schizofrenie, o asocierea consumului de cannabis cu cresterea recaderii si cu necomplianta la medicatie.15

Studiiletransversale si cele de cohorta au observat ca simptomele depresive ale utilizatorilorde cannabis erau mai accentuate decât cele ale neconsumatorilor,w10 daro sinteza sistematica a ajuns la concluzia ca aportul de cannabis nu determinatulburari afective.12 Tulburarile de anxietate sunt asociate cu rateale consumului de cannabis mai mari decât la cei fara asemenea probleme si suntmai intense la utilizatorii împatimiti, dar nu se stie inca precis care este naturaacestei corelatii.16

 

Diferentierea dintre intoxicatia cronica cu cannabis si afectiunile psihiatrice

Uneori, simptomelede prezentare ale consumului cronic de cannabis si ale intoxicatiei pot ficonfundate cu cele ale depresiei (letargie, somn si tulburari de apetit,retragere sociala, probleme la serviciu sau acasa, afectarea cunoasterii). Elepot sa se amelioreze sau sa dispara în afara perioadelor de intoxicatie sausevraj. E posibil ca afectiunile psihiatrice neasociate cu consumul de cannabissa fi fost prezente înainte de debutul utilizarii si este probabil ca simptomelelor sa persiste si dupa întreruperea aportului. Daca manifestarile dispar odatacu incetarea consumului de cannabis, scade probabilitatea unui diagnosticpsihiatric primar. Într-un mic studiu pe pacienti internati cu sevraj, ce ainclus 20 de subiecti mari consumatori de cannabis, scorurile medii alesimptomelor de depresie s-au redus la niveluri normale dupa patru saptamâni deabstinenta. Ca urmare, ar fi bine ca, în principiu, diagnosticul unei bolidepresive si începutul administrarii antidepresivelor sa se amâne o vreme, urmanda fi stabilit abia dupa doua-patru saptamâni de abstinenta.17Disparitia simptomelor afective dupa întreruperea consumului de cannabis poateactiona ca o buna motivatie pentru mentinerea abstinentei (in fig. 1 din versiuneacompleta a articolului, de pe bmj.com, este prezentata o modalitate de luare a decizieiin cazul evaluarii simptomelor afective ale celor care folosesc in mod curent cannabis).

Studiilerecente de imagistica au identificat reducerea volumului amigdalei si alhipocampusului, asociate cu aportul de cannabis,18 rezultatele lorfiind concordante cu cele ale altor cercetari ce au identificat, la marii utilizatoride cannabis, afectarea pe termen lung a memoriei si a atentiei, asociata cudurata consumului si cu doza administrata.19

 

Identificarea consumatorilor de cannabis pentru care aportul reprezinta oproblema

Problemele generatede utilizarea cannabisului pot surveni la orice nivel de consum, fie el oricâtde scazut, dar este mai probabil ca afectiunile asociate si alte neajunsuri saapara la marii consumatori zilnici si pe termen lung decât la cei ocazionali.În timpul consultatiilor acordate pentru probleme legate de fumat, de sanatateamentala si de tulburarile de somn, pot fi puse intrebari ce vizeaza obtinereaunor informatii legate de aportul de cannabis si de alte substante, alaturi decele referitoare la stilul de viata ori la consumul de tutun si alcool (fig. 2).Poate ca unii pacientii vor încerca sa evite raspunsurile sau sa puna întrebarisubtile pentru a verifica daca este in regula sa vorbeasca despre consumul dedroguri. Altii se vor simti usurati sa fie chestionati. Întrebarile ar trebui sase concentreze asupra frecventei consumului si a cantitatii utilizate. Candutilizarea cannabisului nu afecteaza deloc functiile psihosociale ale celuichestionat, care pare sa controleze consumul, sa fie constient de riscurile acestuiasi sa stie când anume ar putea sa-i creeze probleme, interventia poate firestrânsa la acordarea unor recomandari cu privire la sanatate si la discutareariscurilor.

Încaseta 3 sunt prezentate întrebarile ce ar putea fi utile pentru cuantificareanivelului de consum si pentru confirmarea existentei unei afectiuni asociate cuconsumul de cannabis. Atât in ICD-10 (Clasificarea internationala a bolilor,editia a 10-a) cât si in DSM-IV-TR (Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders  - Manualul de diagnostic si statistica al afectiunilor mentale, editiaa patra, revazuta si corectata) cannabisul este recunoscut ca substanta cedetermina dependenta. Aproximativ unul din zece consumatori devin dependenti.20Adictia este definita de un manunchi de simptome, ce includ pierdereacontrolului, incapacitatea de a reduce consumul sau de a-l opri, preocuparea legatade asigurarea aportului de drog si neglijarea activitatilor nelegate de acesta,instalarea tolerantei si a sevrajului (determinate de faptul ca organismul cere(si nu primeste) o cantitate mai mare de drog pentru a ajunge la acelasi efect.

 

Si daca evaluarea sugereaza un consum problematic sau dependenta?

Unii dintre utilizatoriidependenti recunosc ca au o problema, iar altii nu - ca atare, în astfel decazuri ar putea fi adecvata o abordare motivationala, care sa vizeze atat o maibuna constientizare a consecintelor consumului de drog cat si explorarea sirezolvarea ambivalentei, in vederea motivarii schimbarii.21 Omodalitate eficienta de a-i determina pe pacienti sa se gândeasca la utilizareadrogului poate consta in a-i solicita sa realizeze un tabel cu argumente pro sicontra (tabelul 2). E posibil ca abstinenta sa fie un rezultat optim, dar poateca reducerea aportului de drog este un scop initial mai usor de atins.22

Pana inprezent, nicio interventie nu s-a dovedit a fi mereu eficienta pentrumajoritatea persoanelor dependente de cannabis. Trialurile efectuate în SUA si inAustralia sustin patru modalitati de aplicare a unor interventiicomportamentale: interviul motivational, terapia de crestere motivationala,terapia cognitiv-comportamentala; si managementul situatiilor.

Terapiacognitiv-comportamentala si managementul situatiilor intrunesc cele mai multe dovezice atesta reducerea consumului de cannabis si mentinerea abstinentei.22Pentru utilizatorii mai tineri, pot fi mai eficiente interventiile familiale22- de pilda, cele rapide, bazate pe comportament, ce se preteaza a fi furnizarede catre medicii de familie. Un studiu randomizat al efectelor unei strategiimotivationale aplicate in cazul unor consumatori tineri a aratat ca aportul de cannabisscazuse de la 15 la cinci zile pe luna si ca, dupa trei luni, unul din sase eraabstinent.23 Prelungirea duratei abstinentei poate fi sustinuta prinmentinerea motivatiei si prin folosirea tehnicilor de prevenire a recaderilor.22Un trial randomizat ce a inclus indivizi, din publicul general, care auîndeplinit criteriile pentru dependenta a explorat managementul situatiilor (tichetevalorice pentru abstinenta continua) si masurile de terapie motivationala sicognitiv-comportamentala pentru mentinerea abstinentei. Managementul situatiilor,neasociat cu nicio alta tehnica terapeutica, a determinat, la fumatorii adultide cannabis, cele mai mari rate de abstinenta initiala; sustinerea ei pe termenmai lung a fost realizata prin utilizarea abilitatilor individuale de a face fatasituatiei si prin exersarea autoeficientei post-tratament.24 Ocontributie semnificativa la managementul respectivului grup l-a avut, se pare,o interventie computerizata, pentru tratarea depresiei comorbide si a dependenteide cannabis, testata în cadrul unui trial controlat randomizat.w11

În fig.2 este figurat un algoritm privitor la identificarea tulburarilor asociateconsumului de cannabis si la reactia fata de ele.

  

Managementul sevrajului

Simptomele desevraj (tabelul 2) pot fi o bariera in calea abstinentei, intensitatea lorfiind, adesea, similara celor manifestate in cazul întreruperii fumatului. Eleapar la circa 85% dintre consumatori.20 Un studiu transversal al celorcare doresc sa se trateze a constatat ca aportul concomitent de cannabis situtun ingreuiaza renuntarea la oricare dintre cele doua substante,25iar sevrajul tinde sa fie mai sever la consumatorii de cannabis care fie sunt sifumatori înraiti, fie au si boli mentale. Simptomele respective ating un maximîn ziua a doua sau a treia dupa renuntare si cele mai multe dispar pâna în ziuaa saptea. Problemele de somn si visele intense pot continua timp de doua sautrei saptamâni.20

Nuexista date referitoare la interventii cu baza farmacologica pentrumanagementul sevrajului determinat de întreruperea aportului de cannabis.26Unele studii mici, ce au explorat utilitatea administrarii orale detetrahidrocanabinol, ofera perspective promitatoare în ceea ce priveste reducereasevrajului si a „poftei".27 Daca în tratarea dependentei de nicotinase foloseste bupropion, medicatia trebuie instituita cu cel putin o saptamânaînainte de întreruperea ambelor substante, având în vedere faptul ca începereatratamentului în prima zi de oprire a aportului de cannabis poate exacerbasimptomele de sevraj.28 Experienta noastra ne arata ca, oferindu-lepacientilor informatii legate de manifestarile sevrajului, îi putem ajuta sa sepregateasca pentru a face fata unei stari de disconfort care, daca este severa,poate fi ameliorata de-a lungul mai multor zile de atenuare a simptomelor. Ceimai multi consumatori dependenti, totusi, probabil ca nu vor avea nevoie denicio interventie medicamentoasa pentru a trata sevrajul. Caseta 4 reunestesfaturile de care au nevoie persoanele afectate de fenomenul de sevraj.

Întrerupereaconsumului de drog poate fi monitorizata prin efectuarea, pe parcursul maimultor saptamâni, a unor analize de urina care sa determine prezentametabolitului inactiv al cannabisului (carboxi-tetrahidrocanabinol); fumatoriiîmpatimiti pot continua sa fie pozitivi pentru cannabis pâna la sase saptamâni.w12

 

Minimizarea efectelor negative pentru cei care aleg sa continue consumul decannabis

Evaluarea initialasi feedbackul s-ar putea axa pe efectele negative pulmonare ale fumatului,citând strategii ce vizeaza atât tutunul cât si cannabisul (de exemplu, publicatiaFags 'n' Hash a Health Scotland29).

Narghileaua(cunoscuta si sub numele de bong), care raceste si filtreaza fumul, nureprezinta o modalitate mai sigura de a fuma. Ea filtreaza mai multtetrahidrocanabinol decât gudron, determinând un debit mai mare de gudron catreplamâni.w13 Este neclar daca vaporizatoarele (ce încalzesc substanteledin plante, degajând tetrahidrocanabinol sub forma de abur, dar evitândcombustia) sunt sau nu o interventie eficienta de diminuare a efectelornegative.w13-w15 Caseta 5 (disponibila pe bmj.com) subliniazasfaturi pentru pacienti referitoare la reducerea riscului de aparitie a unorconsecinte nedorite ale consumului de cannabis.

  

Câand este oportuna trimiterea pacientilor la medicul specialist

Continuarea utilizariicannabisului în ciuda recunoasterii neajunsurilor asociate si a tentativelornereusite de a-i diminua consumul ar trebui sa determine trimiterea pacientuluiin cauza la specialist; aceeasi conduita ar trebui sa fie avuta în vedere si incazul persoanelor cu comorbiditati severe de sanatate mentala si al celor gravide.

 

Contributii: ARW a conceput sinteza, a scris manuscrisul initial, apregatit varianta finala si este garantul; CF a contribuit la concepereasintezei si a redactat sectiunile de screening si de evaluare; JW s-a implicat inactivitatea de documentare si in cea de pregatire a versiunii finale trimisespre publicare.

Conflicte de interese: Toti autorii au completat formularul Unified CompetingInterest de pe www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(disponibil la cerere, de la autorul corespondent) si au declarat: (1) Nu auprimit sprijin de la nicio companie pentru lucrarea de fata; (2) Nu existanicio relatie cu nici o companie care ar putea avea un interes în lucrarea defata în ultimii trei ani; (3) Sotul/sotia, partenerii sau copiii nu au niciorelatie financiara ce ar putea fi relevanta pentru prezentul articol; (4) Nuexista niciun interes nefinanciar ce ar putea fi relevant pentru lucrarea de fata.

Provenienta si modalitate de recenzare: Articol faratematica solicitata, cu recenzare externa.

 

  

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Daraba
Autor: 
Adam R Winstock,1 Chris Ford,2, 3 John Witton1 1National Addiction Centre, Institute of Psychiatry, King's College London, London SE5 8AF 2Substance Misuse Management in General Practice (SMMGP), c/o NTA, Skipton House, London SE1 6LH 324 Lonsdale Road,