Nu se pune problema in ce masura este necesar, ci cum sa fie administrat si cui anume?

Diabetul gestationaleste cea mai frecventa afectiune ce determina complicatii ale sarcinii, asa incatcresterea prevalentei diabetului, cu precadere in randul femeilor de vârstafertila, complica mult situatia.1,2 În cadrul sintezei sistematice sial metaanalizei corelate, Horvath si colab. au evaluat eficienta screeningului,a diagnosticului si a terapiei diabetului gestational.3 Concluzia sintezeia fost ca tratamentul reduce semnificativ rezultatele finale „combinate" (oricedeces perinatal, distocia umarului, fracturile, compresia nervoasa) si traumatismelede nastere (materne si fetale); în plus, un trial randomizat controlat sugereazadiminuarea preeclampsiei. Important este faptul ca rezultatul cel mai puternic influentatde terapie este riscul nasterii unor feti cu greutate mai mare decât ceacorespunzatoare vârstei de gestatie sOR (Odds Ratio - risc relativ estimat) 0,48, CI (ConfidenceInterval - interval de incredere) 95% 0,38-0,62), efect semnalat si de o sintezasistematica anterioara (0,27, 0,09-0,76).4

Lipsa trialurilor randomizate din zonele în care persoanele sunt maiafectate de diabet, precum Asia de sud-est si China (astfel de cercetari suntefectuate în special pe femeile de rasa alba) sugereaza ca studiile au aplicabilitatelimitata la alte grupuri populationale. Trialurile incluse s-au desfasurat cumai multe decenii în urma, timp în care obstetrica si medicina, în general, au suferittransformari radicale.5, 6

Datorita metodelor heterogene de diagnostic pentru diabetul gestational, celimiteaza evaluarea comparativa, InternationalAssociation of Diabetes in Preg­nancy Study Groups (IADPSG - AsociatiaGrupurilor pentru Studiul Diabetului Gestational) a infiintat un grup de expertiin vederea elaborarii unei metode comune de diagnostic care sa fie acceptata pescara larga. Pe baza rezultatelor primite de la studiul efectuat deInternational Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), combinate curezultatele altor cercetari, au fost publicate recent indrumarile IADPSGreferitoare la screening si diagnostic.7 In efortul de-a identificanumarul tot mai mare al persoanelor de sex feminin nediagnosticate cu diabetgestational sau cu prediabet, se recomanda ca, în cazul tuturor femeilor curisc crescut (în functie de riscul populatiei), sa se realizeze precoce, încadrul unui laborator agreat, evaluarea nivelului glicemiei (glicemie àjeun, evaluare aleatorie a glicemiei sau ahemoglobinei glicozilate) si sa fie aplicate pentru diagnostic valorile învigoare pentru femeile neînsarcinate. În cazul persoanelor cu valoriintermediare (peste cele normale pentru sarcina, dar între limitele normale înafara sarcinii) se va efectua un test de toleranta la 75 g glucoza oral dupadoua ore de la momentul administrarii, iar daca vreuna dintre valori a atinssau a depasit limitele noului diagnostic (à jeun 5,1mmol/l; dupa o ora de la încarcarea cu glucoza 10,0 mmol/l si, respectiv, dupadoua ore, 8,5 mmol/l), bazate pe riscul HAPO pentru OR de peste 1,75 fata decel al populatiei generale, se va stabili diagnosticul de „hiperglicemie desarcina" si ideal ar fi sa se si înceapa tratamentul. În cazul tuturor femeilorconsiderate normale, sau înca netestate, se va efectua un test de toleranta laglucoza administrata oral între saptamânile 24 si 28. Aspectul relevatconstituie o noutate fata de procedura de diagnosticare actuala, bifazica, careincepe cu un screening initial - de pilda, o evaluare a factorilor de risc (asacum se procedeaza, actualmente, în unele state europene) sau a glicemiei la 50 gde glucoza administrata oral (cum se practica în aproape toata America de Nord siîn multe alte tari ale lumii) - si continua, doar daca rezultatele obtinute inprima etapa sunt anormale, cu un test de toleranta la glucoza administrata oral.

O observatie facuta de Horvath si colab. a fost ca datelece sustin eficienta screeningului pentru diabetul gestational si atratamentului aferent se bazeaza pe proceduri de screening bifazice. Existatemerea ca nu este inca demonstrat faptul ca un test de diagnostic monofazicpoate fi la fel de eficient. Recomandarea ca fiecare femeie însarcinata sa fiesupusa testului de toleranta la 75 g de glucoza administrata oral dupa doua orear creste cheltuielile sistemului de sanatate la nivel individual si general.Studiile efectuate în rândul populatiei cu risc scazut arata ca testarea în douaetape pare a fi abordarea cea mai eficienta, cu un raport cost-eficienta convenabil;în populatia cu risc sporit, efectuarea unui singur test reduce costurile dediagnosticare.8, 9

Desi si-au propus sa evalueze efectele diabetului gestationalasupra sarcinii, asupra perioadei perinatale si pe cele pe termen lung, Horvathsi colab. au evaluat, practic, numai riscurile pe termen scurt, în timpulsarcinii. Singurul studiu ce include riscul maternal pe termen lung nu a relevatniciun efect, dar în absenta unei interventii care sa reduca riscul, nu se asteaptaîmbunatatiri.5

Conceptul de „diabet gestational", ca diagnostic, a fostfondat pe baza riscurilor materne ulterioare si a importantei identificarii respectivelorfemei. Diabetul gestational creste riscul pe termen lung de instalare aprediabetului maternal si a diabetului (risc relativ 7,4 vs femeile fara diabet gestational).10 Exista tot maimulte date ce atesta ca aceste femei au o prevalenta mai crescuta a sindromuluimetabolic si un risc mai mare de boli cardiovasculare.11 Maiimportant este ca numarul persoanelor de vârsta fertila care au deja un anumitgrad de intoleranta la glucoza creste vertiginos;2 in cazul lor nuva fi posibila reducerea riscului daca nu se va recurge la screening sidiagnostic în timpul sarcinii. Termenul de „greutate mare pentru vârsta gestationala"este cel mai important marker surogat pentru hiperinsulinemie in utero si a fost corelat cu aparitiaulterioara a obezitatii si a intolerantei la glucoza.7, 12

Studiile de preventie efectuate în Finlanda si în SUA indica faptul cainterventiile legate de stilul de viata pot sa previna sau sa întârzie cu 58% instalareadiabetului în rândul populatiei cu risc pe o perioada de cel putin doi ani.Horvath si colab. au aratat ca tratamentul femeilor cu diabet gestational(vârsta sarcinii sub sase luni) poate diminua substantial incidenta copiilor cugreutate mare pentru vârsta gestationala (OR 0,48, CI 95% 0,38-0,62).

Prin prisma cresterii dramatice a obezitatii si a diabetului, ar trebui saacceptam rolul foarte important al diagnosticarii si al tratamentuluidiabetului gestational. Odata pus un atare diagnostic, ar insemna sa avem oviziune limitata daca am lua în considerare doar riscurile obstetricaleimediate (care nu sunt înca demonstrate), fara sa avem in vedere si implicatiilebolii asupra mamei si a copilului. Poate ca a sosit momentul sa mobilizam resurseledin cercetare si pe cele financiare pentru a pune la punct cea mai simpla si cost-eficientastrategie de diagnostic pentru oricare lot populational si cea mai buna metodaterapeutica pentru pacientele cu o astfel de afectiune.

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Gianina Rusu
Autor: