SURSE SI CRITERII DE SELECTIE

Amcautat în baza de date Medline, folosind cuvintele cheie „sleep apnoea" (apneede somn), „sleep disordered breathing" (tulburari respiratorii în timpulsomnului), „upper airways resistance" (rezistenta cailor respiratoriisuperioare) si „snoring" (sforait). Ne-am limitat doar la materiale in limba englezasi la intervalul de vârsta 0-18 ani. Am explorat si baza de date Cochrane. Amverificat punct cu punct listele de referinte, pentru a ne asigura ca am luatîn calcul toate articolele relevante. Pentru sinteza de fata am ales lucrarilecare demonstrau cel mai concludent un anumit aspect sau care reuneau cele mai puternicedovezi. Am inclus anumite articole pentru a integra analiza în contextulistoric.

 

PUNCTECHEIE

Apneeaobstructiva in somn are o prevalenta de 0,7% pâna la 1,8% în rândul copiilor

Afectiuneain speta poate fi greu de diagnosticat clinic

Chiarsi formele ei usoare sau moderate pot sa aiba consecinte negative la nivelneurocomportamental si sa compromita calitatii vietii

Adenoamigdalectomiaeste un tratament eficient în majoritatea cazurilor fara complicatii

Estenecesar ca managementul cazurilor mai complexe sa fie preluat de o echipa de specialistiîn pediatrie si otorinolaringologie, în spitale cu dotari adecvate

 

PUNCTULDE VEDERE AL UNUI PARINTE

Parinteleunui copil cu apnee obstructiva in somn tratata prin adenoamigdalectomie:„Înainte de operatie, fiul meu respira atât de zgomotos, încât îl puteam auzichiar si cand aveam televizorul deschis. Sforaia tare si eram convins ca cevanu era în ordine. În timpul zilei arata mereu de parca era racit. A urmat operatiade îndepartare a amigdalelor palatine si faringiene. A depasit cu succesmomentul, fara dureri prea mari. A mâncat si a baut bine. Rezultatele au fostfantastice. Simptomele i-au disparut dupa operatie. Acum nu mai respira zgomotosîn timpul somnului, care pare a fi mai odihnitor. Vorbeste mai clar - înaintevorbea mereu pe nas. În timpul zilei pare mai fericit si mai linistit decâtînainte de operatie."

ÎNTREBARI FARA RASPUNS

•Evaluarea clinica poate fi gândita în asa fel încât sa depisteze cu precizie apneeain somn?

•Cum ar trebui sa fie definita apneea obstructiva in somn, la copii, pe bazacriteriilor polisomnografice?

•Care este evoluta naturala a formei usoare de afectiunii in speta?

•În ce stadiu de evolutie al formei usoare a apneei obstructive in somn artrebui sa fie practicata interventia chirurgicala si care pacienti ar putea fitratati conservator?

•Cum influenteaza prezenta apneei obstructive in somn, la copii, riscul petermen lung de aparitie a afectiunii respective la vârsta adulta?

•Care este semnificatia modificarilor metabolice aparute în evolutia apneeiobstructive in somn?36

 

SFATURI UTILE PENTRUMEDICII GENERALISTI

•Efectuati o anamneza completa a somnului la copiii care se prezinta cu simptomede infectie respiratorie superioara si otita

•Luati în calcul trimiterea la specialist a copiilor cu sforait habitual si altesimptome diurne sau nocturne ale apneei obstructive de somn

•Cazurile necomplicate cu simptome sugestive pentru apneea obstructiva de somn sidovezi de hipertrofie adenoamigdaliana pot fi trimise catre un medic specialistotorinolaringolog

•Pacientii cu malformatii sau sindroame congenitale, comorbiditati sau obezitatepot fi trimisi initial catre o echipa pediatrica

 

RESURSE EDUCATIONALESUPLIMENTARE

Pentru angajatii dinsanatate

•Royal College of Paediatric and Child HealthWorking Party on Sleep Physiology and Respiratory Control Disorders inChildhood. Standards for services forchildren wit disorders of sleep physiology. 2009. www.rcpch.ac.uk/Research/ce/Guidelines-frontpage/Guideline-Appraisals-by-Organisation/RCPCH-Working-Party

(Aceastaeste o sinteza cuprinzatoare a tulburarilor de somn la copii, incluzând apneeaobstructiva in somn)

•Lim J, McKean MC. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnoea in children. Cochrane Database Syst Rev2009;(2):CD003136.

•Hill W. Asupra unora dintre cauzele de retard cognitiv si IQ deficitar lacopii. BMJ 1889;2:771-2. (Disponibilîn arhiva BMJ, www.bmj.com/cgi/reprint/2/1500/711.)

Pentru parinti

•ENT-UK (www.entuk.org/patient_info/throat/tonsil_html)- Ghid privitor la amigdalectomie

•ENT-UK (www.entuk.org/patient_info/throat/adenoid)- Ghid cu privire la adenoidectomie

•American Academy of Otolaringology-Head and NeckSurgery (www.entnet.org/HealthInformation/Could-Child-Have-Sleep-Apnea.cfm)- Fisa de observatie: Oare copilul meu arputea suferi de apnee in somn?

  

Caseta 1 A Afectiunice implica un risc crescut pentru apneea obstructiva in somn13

•Sindrom Down

Maladiineromusculare

Malformatiicraniofaciale

Acondroplazie

Mucopolizaharidoze

SindromPrader-Willi

 

Caseta 2 A Anamnezasomnului

Punetiîntrebari referitoare la simptomele din timpul noptii

Pacientulsforaie?

Pacientulare parte de un somn odihnitor sau este nelinistit?

Setrezeste în timpul noptii?

Areprobleme de respiratie sau perioade în care aceasta este suprimata?

Doarmeîntr-o pozitie ciudata (de exemplu, cu capul în extensie)?

Transpiraexcesiv?

Udaasternuturile?

Punetiîntrebari referitoare la simptomele din timpul zilei

Pacientulprezinta probleme de comportament sau de concentrare?

Respirape gura?

Areun ritm de dezvoltare normal?

 

Caseta 3 AClasificarea amigdalelor pe categorii de dimensiune în functie de gradul deocupare al caii aeriene orofaringiene22

Gradul0: la nivelul fosei amigdaliene

Gradul1: 0-25% din calea aeriana orofaringiana

Gradul2: 26-50%

Gradul3: 51-75%

Gradul4: >75%

 

 

Caseta 4 A Indicatiiale investigatiilor paraclinice ale functiei respiratorii la copii25

Diagnostic neclar sauincert de apnee obstructiva in somn

Vârsta< doi ani

Greutatea< 15 kg

SindromDown

Paraliziecerebrala

Hipotoniesau afectiuni neuromusculare

Malformatiicraniofaciale

Mucopolizaharidoze

Obezitate(indice de masa coprorala >centila 95 pentru grupa de vârsta si sex din careface parte)

Comorbiditatiimportante, cum ar fi malformatiile cardiace congenitale, afectiunile pulmonarecronice

Simptomereziduale dupa adenoamigdalectomie

 

Caseta 5 A Copiiicare ar trebui trimisi catre un centru specializat (si nu un spital obisnuit)25

Vârsta< doi ani

Greutatea< 15 kg

Stagnareacresterii (greutatea < centila 5 pentru vârsta)

Obezitate(indice de masa coprorala >centila 95 pentru grupa de vârsta si sex din careface parte)

Paraliziecerebrala severa

Hipotoniesau afectiuni neuromusculare (cu severitate medie sau înalta)

Malformatiicraniofaciale grave

Mucopolizaharidozesi sindroame asociate cu obstructie respiratorie

Comorbiditatisevere (de exemplu, malformatiile cardiace congenitale, afectiunile pulmonarecronice; ASA ≥ 3, maiexact gradul 3 conform sistemului de clasificare al Societatii Americane deAnestezie)

Anomaliielectrocardiografice sau ecocardiografice

Apneeobstructiva in somn severa (obiectivata prin studii polisomnografice, incluzândun indice de obstructie >10, un indice de tulburare respiratorie >40 si ominima a saturatiei oxigenului <80%)

 

Fig. 1 ½ Amigdale marite la un pacient cuapnee obstructiva in somn, sub anestezie generala pentru adenoamigdalectomie(sunt vizibile sonda endotraheala si departatorul)

 

Fig. 2 ½ Monitorizarea oximetrica peperioada noptii, cu saturatia în oxigen pe ordonata si timpul pe abscisa (24 deore), aratând episoade recurente de scadere a saturatiei la un pacient cu apneeobstructiva de somn

Conduita practica în viciile de refractieoculara

Gillian MCochrane,1, 2 Renée du Toit,3 Richard T Le Mesurier1,4-6

 

1Centre for EyeResearch Australia,University of Melbourne, Royal Victorian Eye and Ear Hospital,Melbourne, Australia

2Vision CooperativeResearch Centre, Sydney, Australia

3The Fred HollowsFoundation New Zealand,Auckland, New Zealand

4The Fred HollowsFoundation, Sydney, Australia

5InternationalAgency for Prevention of Blindness, Western Pacific Region, Melbourne, Australia

6InternationalCouncil of Ophthalmology Uncorrected Refractive Error Committee, San Francisco,United States

 

Corespondenta la: G Cochrane, CERA,32 Gisborne St, East Melbourne VIC 3002, Australia cochrane.gm@gmail.com

 

Management ofrefractive errors

Ase cita: BMJ 2010;340:c1711

doi:10.1136/bmj.c1711

 

Viciile necorectate de refractieoculara reprezinta jumatate din povara mondiala a defectelor vizuale evitabile siaproape o treime din cazurile de cecitate ce ar putea fi, de asemenea, evitate.1,2 La nivelul intregii lumi, 153 de milioane de oameni au afectata vedereasau sunt orbi din cauza viciilor de refractie necorectate, iar majoritatea lortraiesc în tarile cu venituri mici.1 În plus, 410 milioane de persoaneau dificultati în ceea ce priveste desfasurarea activitatilor ce implica ocalitate buna a vederii de aproape fiindca nu isi pot permite o pereche deochelari.2 Variantele de tratare a viciilor de refractie, cum suntcele reprezentate de ochelari, au un raport cost-eficienta optim si sunt usor accesibilepacientilor din statele dezvoltate. Cu toate acestea, viciile de refractie ramân,adesea, nediagnosticate sau neraportate si exista o serie de impedimente în caleautilizarii serviciilor oferite.1 Cele care nu sunt corectate corespunzatorajung sa reprezinte chiar si 75% din totalitatea defectelor vizuale inregistratein tarile cu venituri mari1, 3-5 si pot afecta în mod evidentcalitatea vietii.5 La persoanele cu vârsta de peste 50 de ani,reducerea minora a vederii (<6/12 sau sub limita standard pentru sofat) afost asociata cu un risc crescut de deces, cu afectare fizica, sociala sipsihologica (a se vedea tabelul 1 pe bmj.com).6, w1-7 Se apreciaza caimpactul economic global al viciilor de refractie necorectate se traduce intr-osuma de 268,8 miliarde $, estimare bazata pe datele populationale si economice,combinate cu o metaanaliza a studiilor de prevalenta.7 Prezentam încontinuare o vedere de ansamblu a semnificatiei viciilor de refractie asupra sanatatiipublice, a terapiei lor si a strategiilor de conduita practica pentru medicii dinreteaua de ingrijiri primare.

Care sunt cauzeleviciilor de refractie?

Figura A arata structura globuluiocular, cu razele de lumina care converg pe retina (emetropia). Viciile derefractie iau nastere prin incapacitatea structurilor oculare (anatomice sifiziologice) de a focaliza lumina pe retina (ametropia). Miopia (afectareavederii de aproape) apare prin convergenta razelor de lumina înaintea retinei,ceea ce genereaza vedere neclara la distanta (fig. B). Vederea de aproape estepastrata, desi persoanele cu miopie mare au nevoie sa tina obiectele aproape deochi pentru a le vedea clar. Hipermetropia (hiperopia sau afectarea vederii ladistanta) apare atunci când razele de lumina converg în spatele retinei, desicapacitatea ochiului de a se acomoda permite, adesea, focalizarea luminii peretina (fig. C). Capacitatea de acomodare a ochiului depinde de vârstaindividului si de gradul hipermetropiei. Astfel, de regula, o persoana tânaracu un grad mic de hipermetropie vede clar atât la distanta cât si de aproape,dar poate avea simptome de astenopie („oboseala ochilor", caracterizata prindisconfort vizual ori cefalee). Odata cu înaintarea în vârsta, scaderea puteriide acomodare a cristalinului (lentila ochiului), prin pierderea treptata aelasticitatii acestuia, duce la limitarea vederii de aproape si de la distanta.Scaderea elasticitatii lentilelor datorata vârstei provoaca prezbiopia(dificultate crescuta de a vedea clar de aproape - de exemplu, la distante sub olungime de brat). Prezbiopia apare, independent de alte vicii de refractie,începând cu vârsta de 40 de ani. Semnele initiale sunt o perioada de acomodaremai mare (un interval de timp mai lung de recuperare pentru a trece de lavederea de aproape la cea de distanta si invers), dificultati de acomodare înlumina slaba, oboseala oculara in situatiile in care se executa activitati deaproape un timp îndelungat. Astigmatismul apare când sistemul optic al ochiluinu poate focaliza într-un singur punct (fig. D), determinând o vedere neclara.De obicei, este asociat cu un alt viciu de refractie, miopia sau hipermetropia si,astfel, si cu prezbiopia.w8

Anumite afectiuni oftalmologice orisistemice pot afecta refractia oculara. Diminuarea capacitatii vizuale datoratereducerii câmpului vizual, scaderea adaptarii la întuneric sau afectareavederii cromatice si a sensibilitatii la contraste pot fi confundate, în moderonat, cu viciile de refractie. De aceea, o anamneza minutioasa ajuta lastabilirea corecta a diagnosticului.

 

Cineeste afectat de viciile de refractie si la ce vâarsta?

Copiii

Adeseori, hipermetropia siastigmatismul sunt prezente de la nastere, dar de obicei se rezolva pâna lavârsta de trei ani (emetropizare).8 Din contra, bebelusii nascutiprematur sunt miopi.9

In cadrul unei serii de studiipopulationale, prevalenta viciilor de refractie la grupa de vârsta 5-15 ani avariat semnificativ între diferite regiuni geografice, zone rurale ori urbane siîntre diverse grupuri etnice.10 Daca viciile de refractie nu suntdetectate la timp, copiii pot dezvolta tulburari de comportament sau ramân înurma celor de aceeasi vârsta, în mediul scolar si social.1, 11, w11

Tipic, miopia se manifesta înadolescenta sau la adultii tineri, din momentul in care acestia intra înprograme educationale tertiare. Analiza transversala din studiile de cohorta înrândul elevilor releva o tendinta de crestere a incidentei miopiei la grupelede varsta de sase-sapte ani, în zonele urbane din Asia de Est.12, w9Miopia nedetectata poate influenta negativ interactiunile sociale si performantelescolare sau cele sportive. Miopia, ca problema de sanatate publica, se bucurade o mai mare atentie fata de hipermetropie,12, w10 desi necorectareaacesteia din urma poate sa afecteze, in egala masura, educatia copiilor devârsta scolara,11 existand riscul sa accentueze strabismul, sapericliteze stereopsia (perceptia adâncimii) - ce determina ambliopia - si sa provoaceoboseala si dificultate în lucrul de aproape.

 

Adultii

Odata cu îmbatrânirea populatiei acrescut si prevalenta prezbiopiei. O metaanaliza a studiilor populationale aestimat ca 517 milioane de persoane prezinta prezbiopie necorectata, dintrecare 410 milioane nu pot desfasura activitati de aproape, precum cititul saupregatirea unei mese.2

 

Cumrecunoaste un medic generalist viciile de refractie?

Pacientii cu vicii de refractienecorectate nu vad clar sau confortabil. O anamneza detaliata va evidentia atatantecedentele oftalmologice cât si intervalul de timp care a trecut de la ultimaevaluare. Deoarece schimbarile de vedere apar treptat si pot fi atribuitevârstei, e posibil ca pacientii sa considere ca simptomele lor nu sunt patologicesi sa nu le mentioneze medicului;4 ei aduc in discutie, cel maiadesea, manifestarile legate de activitatile zilnice, cum sunt sofatul, cititulfacturilor sau al prospectului medicamentelor, ori pregatirea meselor. Respectivelemanifestari pot duce la depresie sau la scaderea încrederii în sine.w4Este important sa fie avute in vedere, de asemenea, vârsta si ocupatiapersoanei in cauza. Alte semne, asociate, de multe ori, cu diverse activitati,pot fi cefaleea, uscaciunea ochilor, inrosirea, oboseala ori lacrimarea lor.w8Parintii observa ca cei mici îsi freaca periodic ochii sau întorc capul când privescobiectele ori cand stau prea aproape de televizor, iar cei de vârsta scolarapot avea tulburari de comportament ori dificultati vadite de învatare.11,w11

Testarea vederii de aproape si ladistanta pentru fiecare ochi în parte este cea mai simpla si mai eficientametoda de a stabili existenta unei afectari. Daca acuitatea vizuala la sasemetri este mai slaba decât 6/12, la adulti, sau decât 6/9, la copii, este indicatadirijarea pacientului catre o evaluare optometrica. Detalii privitoare lacriteriile aplicabile in astfel de cazuri, la copii, sunt prezentate in tabelul2. Trimiterea la specialist este recomandata si cand vederea de aproape, testatain vederea stabilirii distantei necesare pentru citit, este sub pragul N5.Tabelul ofera un ghid cu privire la masurarea acuitatii vizuale.

  

Ce alte afectiuni seasociaza cu vicii de refractie?

La copiii cu vârste cuprinse între0 si 15 ani, cele mai frecvente afectiuni asociate cu vicii de refractie suntstrabismul (alinierea anormala a unuia sau a ambilor ochi) si ambliopia (scadereavederii ce nu poate fi corectata si care nu este provocata de vreo anomaliestructurala). O sinteza a studiilor clinice randomizate si a celor populationalea estimat ca, la cei sub vârsta de opt ani, prevalenta ambliopiei este de 3%.13Diferente mari între viciile de refractie ale celor doi ochi (anizometropie) oriun grad mare de hipermetropie pot genera strabism sau ambliopie.

La adolescenti, una dintre cauzelemiopiei si ale astigmatismului neregulat este keratoconul, care se corecteazaoptim prin lentilele de contact rigide. Incidenta lui este, insa, relativ mica - un caz la 2 000 de indivizi, înpopulatia de rasa alba,14 si un caz la 400 de persoane, in randulasiaticilor.15

La adulti, afectiunile oculare potînsoti diverse maladii cronice. De exemplu, persoanelele cu diabet zaharat potprezenta defecte de vedere sau fluctuatii ale acuitatii vizuale, ce se potasocia cu vicii de refractie, provocate de modificari ale nivelulului glicemieiplasmatice. Scaderea acuitatii vizuale nu este, insa, un indicator fiabilpentru cecitatea din retinopatia diabetica.16

 

Care este conduitatipica a viciilor de refractie?

Viciile de refractie sunt evaluate sidiagnosticate, cel mai frecvent, prin intermediul unei examinari optometrice despecialitate, de catre opticieni, dar se pot ocupa de ele si mediciioftalmologi, ortopistii si alti doctori calificati în domeniu. În zonele ruralesau in cele cu venituri mici, pot acorda asistenta in astfel de cazuri asa-numitii"refractionisti", din categoria carora fac parte asistentele medicaleoftalmologice cu pregatire în domeniul refractiei.17‑19, w12

Ochelarii sunt metoda cea mai simpla,sigura si cost-eficienta pentru a corecta viciile de refractie. În tariledezvoltate economic, ei rezolva cam doua treimi din cazuri.w13 Darîn multe dintre statele subdezvoltate, serviciile de asistenta oftalmologica siachizitionarea ochelarilor nu sunt disponibile sau nu sunt la îndemâna majoritatiipopulatiei,4, 20 situatia fiind determinata de faptul ca nu exista nicipersonal medical calificat si nici resurse financiare pentru cumpararea uneiperechi de ochelari la un pret rezonabil.1, 2, 18, 19, w12 Chiar sicând este asigurata purtarea unor ochelari optimi si acceptabili din punct devedere cosmetic, e posibil ca utilizarea lor sa nu respecte indicatiilemedicale, mai ales in cazul scolarilor.21 Atât în tarile dezvoltatecât si în cele subdezvoltate, accesul la astfel de servicii este obstructionatde lipsa de informare, de teama sau de neîncrederea în ele ori în deprindereade-a folosi ochelarii, de inaccesibilitatea serviciilor, de costurile directe side cele indirecte. Tabelul 3 (pe bmj.com) evidentiaza obstacolele ce stau în caleacorectarii viciilor de refractie.w14-w17

 

Ce alte metode suntfolosite pentru corectarea viciilor de refractie?

Atropina

Medicamentele au fost si ele utilizatepentru corectarea miopiei. Doua studii clinice randomizate si controlate, desfasurateîn Taiwan, au aratat ca progresia miopiei este încetinita intr-o masura semnificativmai mare prin administrarea atropinei decât prin folosirea ochelarilormultifocali sau prin combinarea celor doua metode.22, 23 O atareabordare ar putea avea implicatii importante asupra sanatatii publice, mai alesîn conditiile cresterii actuale a prevalentei miopiei;w18 ea are, insa,si unele impedimente, precum costul tratamentului, fotofobia si dificultatile intampinatein timpul activitatilor de aproape atunci când nu sunt folositi ochelariibifocali sau cei multifocali.

 

Preventia

Miopia ar putea fi prevenita prinpracticarea frecventa a activitatilor în aer liber. Un studiu transversal demari proportii, efectuat pe un lot de 4 132 de scolari, a sugerat ca un gradmai mare de activitate în aer liber ar putea proteja copiii de 12 ani împotrivamiopiei. Interpretarea rezultatelor a luat în considerare si factorii genetici,precum si activitatea de aproape.24

 

Lentilelede contact

O minoritate a populatiei cu viciide refractie utilizeaza lentilele de contact corectoare, fie purtate în timpulzilei, fie pentru o perioada mai îndelungata (inclusiv în timpul noptii, saptamânalori lunar). Variantele conventionale, dure (impermeabile), au fost înlocuite culentile rigide, gaz permeabile, care se pot mula pe cornee, astfel încât sa iimodifice forma într-un mod controlat si sa ajute la înlaturarea simptomelormiopiei (ortokeratologie) si sa încetineasca progresia miopiei. Peste 80% dintreutilizatorii lentilelor de contact folosesc variantele moi, confectionate dinhidrogel sau din silicon hidrogel.

În tabelul 4 sunt prezentateprincipalele complicatii asociate cu purtarea lentilelor de contact, ce apar lamai putin de 5% dintre utilizatori. Reactiile adverse corelate cu folosirealentilelor de contact sunt reprezentate de riscul crescut de vascularizatieinvaziva a limbului sclero-cornean si de infectii oculare specifice, cum suntcele cu Acanthamoeba. În comparatiecu utilizarea zilnica a lentilelor rigide, purtarea peste noapte a celor moi accentueazariscul infectiilor oculare dobândite, fiind asociata, de exemplu, cu o cresterede 25 de ori a riscului de aparitie a keratitei microbiene.w19

Purtatorii lentilelor de contact,care se prezinta cu ochi rosii si acuza vedere încetosata si durere persistentala înlaturarea acestora, pot avea ulceratie corneana sau keratita microbiana. Eisunt sfatuiti sa renunte imediat la lentilele de contact si sa se adreseze unuiserviciu oftalmologic de specialitate. Întârzierea tratarii respectivelor afectiunipoate avea drept consecinta o afectare ireversibila a corneei si compromiterea gravaa vederii.

 

Terapiachirurgicala

Tehnicile laser, precumfotokeratectomia lamelara LASIK (Laser in situ keratomileusis) sifotokeratectomia refractiva PRK (photo-refractive keratectomy), sunt proceduridestul de frecvent utilizate, tehnica LASEK (laser epithelial keratomileusis)fiind si ea aplicata din ce în ce mai des. Alte terapii chirurgicale folositepentru miopia severa includ implanturile de cristalin artificial dupa înlaturareacristalinului nativ (schimbul refractiv de lentile). Pentru pacientii cukeratoconus avansat, grefa completa de cornee reprezinta o optiune finala, desiîn prezent exista un interes crescut si fata de alte tehnici moderne, cum este,de pilda, reticularea colagenului. Ca în cazul oricarei proceduri chirurgicale,exista riscuri postoperatorii (tabelul 4). Monitorizarea post-interventie esteefectuata într-o clinica de chirurgie oftalmologica specializata si dotata cuservicii de optometrie. Inainte de operatie, pacientilor li se comunica atatdetalii cu privire la procedura cat si cui anume ar urma sa se adreseze în situatiaîn care suspicioneaza vreo complicatie. Toti cei care acuza durere si roseatapost-operator ar trebui sa fie îndrumati catre chirurgul oftalmolog care aefectuat procedura.

 

Tratamentulstrabismului si al ambliopiei

Strabismul legat de viciile derefractie cu grad mare poate fi tratat eficient prin corectarea respectivelor vicii.Uneori se indica terapia prin ocluzie sau chirurgia. Studiile observationale decohorta, pe scara larga, au aratat ca detectarea timpurie si corectareastrabismului (anterior vârstei de cinci ani) pot scadea semnificativ prevalentaambliopiei.13, w20, w21

 

Care sunt recomandarileprivitoare la frecventa controalelor oftalmologice?

La adulti

La ora actuala nu exista suficientedate medicale cu nivel de evidenta I capabile sa sustina formularea unorrecomandari clinice pentru stabilirea frecventei controalelor oftalmologice.Comisia de expertiza pentru ghiduri clinice a Societatii Canadiene deOftalmologie a ajuns la un consens bazat pe rezultatele studiilor de prevalentasi evaluare (tabelul 2).

În general, ori de cate ori cineva observamodificari ale acuitatii vizuale este recomandat sa solicite un consultoftalmologic. Scaderea subita a vederii indica, de obicei, o urgenta oculara,ce necesita dirijarea imediata catre medicul specialist.

Calitatea vietii poate fi afectatade gradul de confort al ochelarilor sau de alte inconveniente ce tin de sferacosmetica;25 nefiind, insa, acuze medicale, uneori sunt trecute cuvederea de catre doctori.

Desi poate fi corectata optim prinochelari ce pot fi achizitionati si fara prescriptie medicala, prezbiopia ii afecteazape oameni la o vârsta când sunt expusi unui risc crescut si pentru alte afectiunioculare;2, 6 de aceea, in cazul lor este recomandabila efectuareaunor controale oftalmologice regulate pentru evaluarii sanatatii oculare.

 

Lacopii

În ceea ce priveste conduitapractica pentru viciile de refractie la copii, nu sunt disponibile decât câtevaghiduri clinice bazate pe evidente medicale, dar se stie foarte bine cat deimportant este ca diagnosticarea si tratamentul sa se stabileasca precoce(tabelul 2).26, w22

Dovezile existente suntinsuficiente pentru a determina care este vârsta optima pentru efectuarea unuiscreening al problemelor de vedere la copii.w22 Modelele matematiceale datelor de prevalenta au aratat ca o atare evaluare se asociaza cu unbeneficiu medical optim daca este realizata intre limitele de varsta cuprinse intrecinci si 15 ani, dar ca raportul ei cost-eficienta este maxim cand abordeazagrupa de varsta 11-15 ani.27 Recomandarile cu privire la screeningvizeaza o arie larga de vârste, categorii de cadre medicale si evaluari. Incazul prescolarilor (cu vârste cuprinse între trei si patru ani), screeninguleste considerat eficient pentru depistarea ambliopiei, a factorilorambliogenici sau a viciilor de refractie severe.13, w20, w21 Unstudiu transversal, randomizat, bine condus, realizat pe un lot de 1 052 decopii, a sugerat ca fotoscreeningul este cea mai buna metoda de detectare arespectivelor afectiuni la copiii mici.28

O serie de studii de prevalenta asugerat ca urmatoarea perioada de screening eficient pentru viciile de refractieo reprezinta cea din timpul gimnaziului.27, w23, w24 Odata ce s-astabilit ca un copil necesita corectie, se recomanda un control de rutina, laoptician, din doi in doi ani (sau anual, daca pacientul face parte dintr-ocategorie cu risc crescut).w25 Este importanta, insa, continuareacercetarilor bine conduse, care sa aduca dovezi clare in sprijinul uneiconduite practice optime.

 

Care este beneficiultratarii viciilor de refractie din punctul de vedere al sanatatii publice?

Tulburarile de vedere ocupa locul alsaselea în clasamentul primelor zece probleme de sanatate ce afecteaza sperantade viata ajustata pentru dizabilitati (DALY).29 În 1999, printr-unparteneriat între International Agency for the Prevention of Blindness (AgentiaInternationala pentru Prevenirea Cecitatii) si Organizatia Mondiala a Sanatatii(OMS), a fost lansat programul VISION 2020, the Right to Sight - o initiativaglobala ce vizeaza eliminarea, pâna în anul 2020, a cauzelor corijabile deorbire si de afectare a vederii. Viciile de refractie necorectate suntconsiderate a fi o prioritate a programului, mai ales pentru ca, desi reprezintao cauza majora a orbirii si afectarii vizuale, sunt usor de tratat;1 eleintereseaza o mare parte a populatiei, presupun costuri ridicate pentru sanatateatât la nivel individual cât si populational si scad calitatea vietii (tabelul1 pe bmj.com).1, 7 Daca viciile de refractie nu sunt corectate, incazul pacientilor cu afectare oculara este limitata posibilitatea folosiriivederii reziduale.25 Exista dovezi concludente ce sustin faptul canereusita tratarii viciilor de refractie în copilarie are consecinte pe termenlung si ca populatia adulta netratata constituie o povara serioasa pentrusocietate.1, 2, 6, 7 

Corectarea viciilor de refractieduce la o îmbunatatire cunatificabila a calitatii vietii.25, w26 Uneledintre impedimentele tratarii lor pot fi înlaturate daca medicii generalisti seintereseaza de problemele de vedere ale pacientilor si îi îndruma catre uncentru specializat ori de cate ori suspicioneaza existenta unui viciu de refractie.Problemele de diagnostic si tratament pot fi accentuate prin limitareaaccesului la specialisti, ceea ce poate necesita modificari organizatorice.20Reajustarea practicii medicale ar facilita accesul la serviciile despecialitate pentru pacientii lipsiti de mijloace materiale sau pentru cei carefac parte din grupuri marginalizate, cum sunt, de pilda, vârstnicii, mai alescei care duc o viata izolata ori sedentara.4, 19, 30 Crestereaprevalentei miopiei si a prezbitismului va suprasolicita, insa, programul delucru al furnizorilor de ingrijiri de sanatate primare. De aceea, este necesarsa se asigure stocuri de ochelari cu pret rezonabil, mai ales în regiunile slabdezvoltate economic, si sa se initieze programe de perfectionare a personaluluiîn domeniu.1, 18, 19, w12 Este nevoie de noi date care sa ateste eficientasi cost-eficienta demersurilor ce vizeaza folosirea unor cadre medicale pregatitecorespunzator pentru a oferi servicii "de refractie" în zonele cu veniturimici.19, w12

 

Acestproiect de cercetare din cadrul Vision Cooperative Research Centre a fost finantatpartial de Guvernul Federal Australian, prin intermediul Cooperative ResearchCentres Program, precum si de Centre for Eye Research Australia, dincadrul Universitatii din Melbourne,de Royal Victorian Eye si Ear Hospital.

 

Contributii: GMC a elaborat ideea centrala,strategia de cercetare si prima varianta a lucrarii. Documentarea în literaturade specialitate a fost efectuata de catre GMC si RdT. Toti cei trei autori aurevizuit literatura si au participat la conceperea si editarea lucrarii. GMCeste garantul.

Conflicte de interese: Toti autorii au completatFormularul de Interes Comun pe www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(disponibil la cerere, de la autorul corespondent) si au declarat ca: (1) Nu auobtinut nicio alta finantare în afara celei oferite de angajator; (2) Nu auavut nicio legatura financiara cu firme comerciale ce ar putea obtine vreuninteres din aceasta lucrare; (3) Nu au nicio alta ruda (sot/sotie, copii etc.) curelatii de natura financiara cu firme ce ar putea avea vreun interes dinpublicarea prezentului articol; (4) Nu au alte interese de natura non-financiarace ar putea fi relevante pentru aceasta lucrare.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Madalina Geanta
Autor: