Deficienta de cupru, cauza tratabila a tulburarilor de echilibru

Deficientade cupru trece, adesea, nediagnosticata

Pacientii care prezinta un sindromneurologic tipic pentru deficienta de vitamina B-12 pot sa manifeste, de fapt,simptome ale lipsei de cupru, asa cum s-a recunoscut în ultimul deceniu.1De cele mai multe ori este vorba de un sindrom medular progresiv, ce duce la o tulburarede echilibru datorata pierderii proprioceptiei. Cazurile pe care le prezentam inarticolul de fata dovedesc ca deficienta de cupru, care are etiologii  variate si, desi este mult mai des intalnitadecât se credea pâna acum, scapa, adesea, nediagnosticata. Cresterea graduluide constientizare a posibilitatii existentei afectiunii in speta este vitala,diagnosticul precoce si tratamentul putand preveni invaliditatea severa.

  

Cazul 1

In 2006, un barbat in varsta de 65de ani a cazut in cabina de dus cand, brusc, a închis ochii: dintr-o data simtiseo senzatie de arsura si de constrictie la nivelul picioarelor. De peste saseluni era imobilizat la pat din cauza tulburarii de echilibru, iar in ultimavreme a inceput sa piarda în greutate. In 1973 suferise o gastrectomie partialapentru un ulcer duode­nal. Cu trei ani înainte de instalarea simptomelorneurologice fusese diagnosticat cu deficienta asimptomatica de B-12, afectiunetratata cu succes.

Consultul initial a evidentiat untest Romberg pozitiv si incapacitatea de a merge pe calcâie si pe vârfuri.Examinarea nervilor cranieni nu a fost relevanta. Tonusul si forta eraunormale, reflexele achiliene diminuate, dar unul din reflexele plantare era înextensie. Dupa sase luni a dezvoltat pareza spastica la nivelul picioarelor(flexia coapsei MRC grad 4), hiperreflexie si reflexe plantare bilaterale înextensie. Tulburarile senzoriale au sugerat anomalii mai mari în cordoaneleposterioare; senzatia vibratorie a fost redusa la marginile costale, proprioceptiala glezne si perceperea întepaturii la jumatate din picior.

Rezonanta magnetica nucleara a aratato anomalie de semnal T2 în cordonul posterior cervical la C2-4 (figura).Electrofiziologia a relevat anomalii motorii la nivelul membrelor inferioare,concordante cu o neuropatie motorie, dar potentialele senzoriale de actiune,nervoase, erau normale. Conducerea motorie centrala la membrele inferioare (ometoda de examinare a cailor motorii centrale, în care este determinata diferentadintre latenta potentialelor motorii evocate si timpul de conducere periferica)a indicat afectare cortico-spinala. Au existat dovezi pentru anemie normocromanormocitara, trombocitoza si limfopenie relativa. Cuprul seric siceruloplasmina au fost scazute (tabelul). A fost tratat intravenos cu solutiede acetat de cupru echivalenta pentru 2 mg pe zi, timp de 10 zile, apoi cuacetat de cupru pe care orala, 8 mg pe zi, cu reducere ulterioara la doza deîntretinere de 2 mg, pe care continua sa o ia si acum. Dupa un an si-aredobândit greutatea normala, a inceput sa mearga fara ajutor, iar performantala testul Romberg s-a imbunatatit. Durerile si alte semne neurologice nu s-auameliorat, dar anomaliile din profilul hemogramei si cel biochimic s-aurezolvat complet (tabelul).

 

Cazul2

In 1999, un barbat in varsta de 37 deani s-a prezentat la un alt spital, cu tulburari de echilibru în întuneric siparestezii si senzatie de arsura la nivelul degetelor de la picioare. În anulurmator, simptomele senzoriale au urcat spre torace, mâini si antebrate.Examinarea a relevat un semn Romberg pozitiv. Acuitatea vizuala a fost redusala 6/12 (ochiul drept) si la 6/18 (ochiul stâng), dupa corectia cu lentile dar,în rest, examinarea nervilor cranieni, inclusiv fundul de ochi, au avutrezultate la parametri normali. Forta musculara era completa si reflexeleplantare în flexie. Testele prin atingere usoara si prin întepatura eraualterate la nivelul picioarelor, in portiunea distala a bratelor si într-odistributie de tip scut pe torace. Senzatia de vibratie era absenta la nivelulmandibulei. Perceperea pozitiei articulatiilor era modificata la niveluldegetelor de la picioare si de la mâini.

Investigatiile la prima prezentareau identificat anemie, cu deficit de vitamina B-12 si de folat, dar starea pacientuluia continuat sa se deterioreze si dupa corectarea lor de catre mediculgeneralist. In 2002 a fost trimis în unitatea noastra pentru o a doua opinie.La o anamneza amanuntita am constatat ca, timp de câtiva ani, a consumat pestepatru litri de bauturi de tip cola pe zi. {i-a pierdut dintii, proteza fiindancorata cu adeziv dentar (crema adeziva pentru proteze dentare Super PoligripUltra Fresh, GlaxoSmithKline), pe care îl utiliza în cantitati mari (un tub de68 g o data la trei zile). În aceasta etapa ajunsese sa aiba o usoara slabiciunela efectuarea flexiei dorsale a gleznei, iar perceptia anormala la atingere usoarasi la întepatura progresase si ea catre C2, respectând fata si o zona îngusta dela nivelul mijlocului spatelui. Investigatiile au aratat anemie microcitara,neutropenie si limfopenie. Concentratiile de B-12 si de folat ajunsesera sa se incadrezeîn limite normale. Cuprul seric era scazut, cu ceruloplasmina mica si zincseric crescut (tabelul). Imagistica prin rezonanta magnetica a aratat anomalieextinsa a semnalului T2 în aspectul posterior, la nivelul întregii coloanecervicale (figura). Electrofiziologia a sugerat o neuropatie pura, senzoriala (sauneuronopatie). Potentialele evocate vizual erau întârziate la nervul opticstâng.

A fost tratat cu 2 mg de clorura decupru intravenos, în 250 ml solutie ser fiziologic trei zile consecutiv; apoi câtecinci zile dupa o luna si, din nou, aceeasI doza, dupa patru luni. Dupa a treiacura de tratament, concentratia hemoglobinei si numarul de leucocite s-aunormalizat, iar ulterior tratamentului oral de substitutie, nivelul cuprului, alceruloplasminei si al zincului se incadra si el in limitele normale (tabelul).Simptomele nu i s-au ameliorat, dar este neurologic stabilizat. A fost opritasuplimentarea orala cu cupru, iar concentratiile de cupru si de zinc au ramasnormale.

 

Discutii

Cuprul este o componenta esentialaa proteinelor si a enzimelor care au în formula metale din sistemul nervoscentral. Ataxia senzoriala prin deficienta de cupru, denumita swayback(balansare/înclinare), a fost recunoscuta de zeci de ani la animalele erbivore,dar numai recent si la oameni.2 În ultimul deceniu a fost semnalatao larga varietate de sindroame neurologice secundare deficientei de cuprudobândite.3 Cauza cea mai frecventa o constituie malabsorbtiasecundara interventiilor chirurgicale gastrice,4 urmata de excesulde zinc (acesta produce cresterea expresiei genei ce regleaza activitatea transportoruluimetalotioneinei -fenomenul de up-regulation -, pentru care zincul intra încompetitie cu cuprul; acesta din urma are o afinitate mai mare pentrumetalotioneina, ramâne legat de ea si este eliminat în intestin5).În cazul 1, gastrectomia - procedura pentru tratamentul ulcerului peptic practicatape scara larga înainte de anii 1990 - este cauza probabila a instalariihipocupremiei. Complicatiile recunoscute ale gastrectomiei, ce pot aparea acutsau dupa mai multe decenii postoperator,6 includ deficienta de B-12,dar hipocupremia este doar rareori avuta în vedere. Zincul seric usor crescut siconcentratiile urinare de zinc semnificativ mai mari decat cele normale, înabsenta unei surse exogene de zinc, sunt în concordanta cu alte studii si potreprezenta o manifestare secundara.7‑9

În cazul 2, nivelul ridicat al zinculuia ridicat posibilitatea unei surse externe. Analizele noastre de laborator alebauturilor de tip cola nu au depistat un continut mai mare de zinc; singurasursa exogena identificata a fost adezivul dentar, care continea acid polimetil-vinil-eter-maleic,o sare de calciu si zinc. Dupa schimbarea cu un adeziv cu continut mai mic dezinc (Super Poligrip Free, GlaxoSmithKline), analiza pacientului s-a normalizat,chiar daca s-a oprit administrarea de cupru orala. Excesul de zinc sihipocupremia au fost corelate cu folosirea excesiva a adezivului dentar,7,10 patru pacienti semnalând aparitia simptomelor neurologice dupautilizarea adezivului dentar în cantitati similare celor ale cazului 2, ceea ceeste cu mult peste consumul zilnic recomandat.11 Ramâne dificil dedovedit faptul ca asocierea dintre excesul de zinc si adezivul dentar ar fi raspânditape scara larga.

Am avut în vedere si eventualacontributie a bauturii de tip cola la simptomele de hipocupremie în cazul 2. O corelarecu zaharurile utilizate în bauturile racoritoare a fost raportata la sobolan,12dar nu a putut fi dovedita o legatura la oameni.13

Cuprul este necesar pentruintegritatea membranei hematiilor si este o componenta a ceruloplasminei, areun rol vital pentru oxidarea si transportul ionului feros,14 de aicihipoceruloplasminemia si anemia constatate la pacientii nostri si rezultateleanormale ale fierului si ale maduvei osoase din cazul 2. Au mai fost observateneutropenia si, rareori pancitopenia,15 ca si trombocitoza,16desi mecanismele sunt incerte. Cu toate ca ambii pacienti au avut, initial,concentratii scazute de vitamina B-12, cazul 1 a fost tratat înainte de debutulsimptomelor neurologice, iar în cazul 2 simptomatologia nu s-a ameliorat dupatratament. Deficienta de B-12 coexista frecvent cu hipocupremia,17 ambeleavând ca rezultat mieloneuropatia. În plus, amandoi bolnavii au avut aspectesimilare la imagistica prin rezonanta magnetica, tipica mielopatiei B-12.18Acest lucru subliniaza importanta luarii în con­siderare a hipocupremiei lapacientii cu deficienta simptomatica de vitamina B-12 ce nu se amelioreaza subtratament.8 Deteriorarea neurologica ulterioara este prevenita de substituireacuprului, iar în unele cazuri se constata o ameliorare limitata.2, 8‑10,19

Date fiind numarul de gastrectomiirealizate si multiplele surse potentiale de ingestie a zincului, e posibil ca deficitulde cupru sa fie subdiagnosticat. Cazurile de deficienta de cupru au fost semnalatein situatiile când zincul a fost utilizat pentru tratarea Acro­dermatitis hepatica si anemiei sickle cell, precum si când afost luat pentru prevenirea guturaiului comun.7, 20, 21 Zincul esteutilizat si pentru a favoriza vindecarea ulcerului7 si înpreparatele cu multivitamine. Medicii practicieni trebuie sa determine nivelulseric de cupru la toti bolnavii care se prezinta cu disfunctie predominanta decordon posterior medular (pierdere disproportionata a senzatiei de pozitiepentru articulatii si a perceperii vibratiilor). Pot fi prezente si neuropatiaperiferica, spasticitatea picioarelor, alterarea hemogramei si istoricul dedeficienta de B-12. O mai buna recunoastere a acestui sindrom este vitalapentru prevenirea dizabilitatii ireversibile.

 

Conflicte deinterese: Niciunulde declarat.

Provenienta simodalitate de recenzare:Articol necomandat, cu recenzare externa.

Afost obtinut consimtamântul pacientului.

 

Rate this article: 
Average: 3 (2 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
Zhaleh Khaleeli,1 Daniel G Healy,2 Anthony Briddon,3 Michael P Lunn,2 Mary M Reilly,2 John Land,3 Gavin Giovannoni4 1Department of Neurology, National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London WC1N 3BG 2MRC Centre for Neuromuscular Diseases, Nation