Tusea acuta la adulti

Lucrarea de fata face parte dintr-o serie de

articole ocazionale despre probleme comune

în asistenta medicala primara.

 

O femeie in varstade 54 de ani, sanatoasa, nefumatoare, se prezinta la medic cu o tuse acutasevera, ce a debutat cu doua saptamâni înainte, in contextul unor simptome de racealaobisnuita, dar o îngrijoreaza faptul ca persista de prea multa vreme si ar doriceva care sa o „scape de ea".

 

Ce aspecte trebuie avute in vedere

• Întrebati pacienta despredurata si natura tusei, dispnee, wheezing, durere toracica, simptome de tractrespirator superior, fumat si administrarea de medicamente. Verificati dacatusea a restrictionat sau nu activitatea de zi cu zi.

• Sunt simptomele respective generatede o boala autolimitanta sau grava? Tusea acuta (cu o durata mai scurta de treisaptamâni) este determinata, cel mai adesea, de infectii autolimitante aletractului respirator. Luati în considerare si alte cauze comune: fumatul(pasiv), hiperreactivitatea bronsica, utilizarea inhibitorilor enzimei de conversiea angiotensinei, secretiile de la nivelul rinofaringelui si boala de refluxgastro-esofagian (putin probabil fara istoric de pirozis sau de regurgitare).

• Este indicat sa aveti în vederepneumonia - factorii asociati cu un risc crescut includ administrarea orala aglucocorticosteroizilor, insuficienta cardiaca, boala pulmonara obstructiva cronica(BPOC), diabetul insulino-dependent, afectiunile neurologice grave, artritareumatoida, boala Parkinson, cancerul si vârsta mai înaintata (mai ales peste80 de ani).

• Trebuie sa ne gândim si laastm, dar este o ipoteza putin probabila daca nu exista un istoric de problemerespiratorii sau atopice. La fumatori se va lua in considerare BPOC-ul.Paroxisme persistente ale tusei, uneori cu varsatura, sugereaza tusea convulsiva.Verificati cauzele mai putin comune, inclusiv febra Q, embolismul pulmonar,tuberculoza, insuficienta cardiaca si tumorile maligne.

 

Ce trebuie sa facem?

Examenul fizic si testele suplimentare pentrustabilirea diagnosticului

Se masoara gradulbolii, prin evaluarea febrei, a tahipneei, a tahicardiei, precum si nivelul constientei.Ar putea fi utila si cunoasterea scorului CRB-65 (confuzie mentala nou instalata,rata respiratorie peste 30/min, tensiunea sanguina sistolica <90 mm Hg sau ceadiastolica <60 mm Hg, vârsta ≥ 65 de ani).

Seexamineaza faringele in vederea depistarii eventualelor semne de infectie aletractului respirator superior; se efectueaza auscultatia si percutia plamânilor.Cu toate acestea, pneumonia atipica nu poate fi diferentiata cert de cea tipicadoar pe baza semnelor si a simptomelor clinice.

În cazulin care este suspectata prezenta unei infectii a tractului respirator inferior,masurarea de tip „near patient" (orice investigatie, efectuata intr-o clinica sau la domiciliulbolnavului, al carei rezultat se obtine fara implicarea vreunui laborator deanalize si suficient derapid incat sa orienteze conduita adecvata incazul respectiv) a proteinei C reactive (CRP) poate ajuta la diferentierea formeigrave a bolii de cea autolimitanta si are valoare diagnostica mai mare decât vitezade sedimentare a eritrocitelor si numararea leucocitelor. O valoare scazuta aCRP (<20 mg/l) exclude ipoteza pneumoniei si poate determina evitareaadministrarii antibioticelor.

Inasistenta medicala primara nu se recomanda, de regula, efectuarea testelormicrobiologice, iar radiografia toracica este necesara doar daca se suspecteazao boala severa (malignitate, insuficienta cardiaca), desi are un rol limitat îndetectarea pneumoniei pe baze logistice si economice.

Dacase suspecteaza tusea convulsiva, iar pacientul locuieste în preajma unui nou nascut,a unui copil mic sau a unei femei gravide, se impune determinarea anticorpilorIgG impotriva toxinei pertussis (doartitrul crescut este 99% specific pentru diagnostic).

 

Recomandari si tratament

Tusea ii îngrijoreaza,adesea, pe pacienti, care spera sa li se recomande antibiotice. Exprimandu-si directtemerile si asteptarile, precum si perceptia personala asupra medicatiei vizate,ei au convingerea ca medicul va avea in vedere toate problemele care-i preocupasi va discuta „deschis" chestiunea antibioticelor.

Undiagnostic simptomatic si prognostic este mai bun decât unul etiologic sauanatomic, fiindca de multe ori nu se cunoaste cauza si factorii declansatori aitusei acute. Dupa ce verificati daca simptomele sunt corelate cu fumatul, luatiîn considerare o interventie asupra fumatului (a se vedea ghidurile NICE).

Dextromethorphanuleste un antitusiv eficient ce inhiba reflexul de tuse (numarul de pacienti necesara fi tratati ca sa se evite aparitia unui efect advers - number needed totreat, NNT, 3-8). Codeina nu are mare eficienta, ci mai multe efecte secundare.Încurajati strategiile de auto-management, ce includ odihna, analgezicele,antipireticele si ingerarea regulata de fluide. Remediile domestice, cum sunt lamâiasi mierea, pot ameliora simptomele. Pacientii descriu unele efecte aleexpectorantelor, mucoliticelor, antihistaminicelor (sau decongestionantelor) siale bronhodilatatoarelor inhalatorii, dar numarul datelor ce le sprijina sau ledescurajeaza utilizarea este insuficient. Potentialele avantaje trebuie sa fieevaluate in raport cu riscul efectelor secundare. Antibioticele nu suntindicate în tusea determinata de infectii ale tractului respirator superior siprezinta beneficii limitate în ceea ce priveste remiterea tusei (NNT 6) în bronsitaacuta. Este necesar ca potentialele efecte benefice (ameliorarea tusei cu o duratamedie mai scurta de o zi) sa fie puse in balanta cu cele adverse (greata,diareea, urticaria). Probabil ca antibioticele sunt eficiente pentru pneumoniacomunitara dobândita sau pentru infectia tractului respirator inferior cu oevolutie potential complicata - a se urmari ghidurile locale cu privire laprima alegere a agentului medicamentos. Ghidurile elaborate de British ThoracicSociety pentru pneumonia comunitara recomanda administrarea de amoxicilina 500 mg,de trei ori pe zi, timp de sapte zile, sau, în caz de hipersensibilitate lapenicilina, doxiciclina ori claritromicina. În tusea convulsiva, e posibil ca tratamentulsa nu afecteze simptomele pacientului, dar o cura de sapte zile de eritromicina,în decurs de 21 de zile de la debutul simptomatologiei, reduce perioada deinfectiozitate si poate preveni transmiterea.

Luatiîn considerare recomandarea spitalizarii in cazul pacientilor care au infectiea tractului respirator inferior cu semne de boala severa, vârsta de peste 80 deani, comorbiditati sau suspiciune de embolism pulmonar ori malignizat. ScorulCRB-65 poate facilita stabilirea gradului de severitate.

Creatio retea de siguranta prin discutarea factorilor ce ar trebui sa determine unnou consult (cum ar fi hematemeza, febra ce persista mai mult de patru zile, accentuareadispneei si respiratia accelerata, scaderea constientei si confuzia) si sustineti-varecomandarea cu o brosura informativa (caseta).

 

Contributii: JWLCa conceput ideea originala a articolului si a redactat versiunea lui initiala.Ambii autori au comentat toate toate variantele ulterioare. JWLC este garantul.

Finantare: JWLCeste sustinut financiar printr-o bursa oferita de Netherlands Organization forHealth Research and Development (Organizatia Olandeza pentru Cercetare siDezvoltare în Sanatate) (ZonMW) in cadrul unui stagiu de pregatire in cercetaremedicala.

Conflicte deinterese: Niciunul declarat.

Provenienta simodalitate de recenzare: Articol fara tematica solicitata, cu evaluare externa.

 

LECTURI UTILE

Morice AH, McGarvey, Pavord I.Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006;61(suppl1):1-24

Tan T, Little P, Stokes T.Antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections inprimary care: summary of NICE guidance. BMJ2008;337;a437

Smith SM, Schroeder K, Fahey T.Over-the-counter medications for acute cough in children and adults inambulatory settings. Cochrane DatabaseSyst Rev 2008;(1):CD001831

Woodhead M, Blasi F, Ewig S,Huchon G, Leven M, Ortqvist A, et al. Guidelines for the management of adultlower respiratory tract infections. EurRespir J 2005;26:1138-80

Davey P, PagliariC, Hayes A. The patient's role in the spread and control of bacterialresistance to antibiotics. Clin MicrobiolInfect 2002;8 (suppl 2):43-68

RESURSE RECOMANDATE PENTRU PACIEN}I

European Centre for DiseaseControl (www.antibiotic.ecdc.europa.eu)- Brosura informativa, destinata pacietilor, privitoare la tusea acuta, la racealasi gripa

European Centre for DiseasePrevention and Control (http://ecdc.europa.eu/en/eaad/antibiotics/Pages/messagesForPublic.aspx)- Sfaturi legate de responsabilitate utilizarii antibioticelor

NHS Direct (www.cks.nhs.uk/patient_information_leaflet/chest_infection_adult- Pliant informativ pentru pacienti cu privire la infectia de tract respirator,elaborat de NHS

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Oana Daraba
Autor: 
Jochen W L Cals,1 Nick A Francis2 1Department of General Practice, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University, PO Box 616, 6200 MD Maastricht, Netherlands 2Department of Primary Care and Public Health, School of Medicine, Car