Prednisolonul initiat de parinti este benefic, dar are un efect slab

Astmul esteuna dintre cele mai obisnuite boli cronice ale copilariei. In Marea Britanie, managementul lui s-a imbunatatit considerabil sitotusi, continua sa afecteze serios sanatatea copiilor, determinand, anual, aproximativ32 000 de cazuri ce necesita spitalizare si 40 de decese.1 Existanumeroase date ce atesta eficienta auto-managementului ghidat în ameliorarearezultatelor terapeutice,2 dar este mult mai putin clar care estecontributia diferitelor componente ale unor astfel de programe. Adesea,asemenea planuri prevad initierea, de catre parinti, a tratamentului exacerbarilorcu prednisolon, dar dovezile aduse in sprijinul lui au fost deduse din eficientaconfirmata a corticoterapiei orale la copiii cu astm internati în spital.3

Întrialul randomizat si controlat corelat, Vuillermin si colab. evalueaza respectivastrategie la subiecti de vârsta scolara si constata ca prednisolonul determinaîmbunatatiri minore, dar evidente, ale scorurilor simptomelor, reducerea utilizariiserviciilor de sanatate (numarul de pacienti necesar a fi tratati pentruevitarea unui efect advers, NNT, 7) si o posibila scadere a cuantumului despitalizari (NNT 25, cu un interval de încredere larg).4 Asadar,prednisolonul este benefic, dar are un efect slab la nivelul populatieistudiate, ce trebuie evaluat comparativ cu posibilele consecinte negative alecurelor repetate de corticoterapie orala. Necesitatea efectuarii studiului afost subliniata într-o sinteza sistematica realizata de catre unii dintreautori.5

Puncteleforte ale trialului includ abordarea bazata pe un singur centru populational(ceea ce a însemnat ca au fost recrutati aproximativ 60% dintre toti copiiieligibili din zona), randomizarea subiectilor cu precadere in functie deepisodul prezentat, nu de caracteristicile individuale, gradul ridicat de confirmarea scorurilor simptomelor si a altor rezultate, monitorizarea participarii lastudiu prin rata utilizarii medicamentului analizat. Interpretarea rezultatelordepinde foarte mult de o caracterizare clara a populatiei selectate, alcatuitadin copii de vârsta scolara care au avut, in cursul anului precedent, patru saumai multe episoade de wheezing acut (ce au necesitat ami mult de 24 de ore detratament prelungit cu bronhodilatatoare). Li s-a confirmat eligibilitatea,le-a fost optimizat managementul si li s-a explicat planul de auto-ingrijire decatre un singur pediatru, care era si autorul principal al studiului. Instructiunilede auto-management pentru exacerbari au inclus utilizarea unei doze de pâna la1 200 mg (12 pufuri) de salbutamol peradministrare, pentru wheezingul acut, dar fara a creste dozajul steroizilorinhalati. Probabil ca ingrijirea respectivilor copii era foarte performanta siar fi interesanta cunoasterea ratei generale de spitalizare pentru wheezingacut în cadrul populatiei urmarite. Ar fi fost util, de asemenea, sa comparamseveritatea bolii si durata internarii in cazul celor sase copii din grupul cuprednisolon si al celor 12 subiecti din grupul placebo, care au fost internatiîn spital. In momentul spitalizarii,s-a trecut de la medicamentul studiat la formula orala cunoscuta de prednisolon,in 19% dintre episoadele tratate cu prednisolonul analizat, si in 35% dintre celetratate cu placebo. Astfel, doua treimi dintre episoadele de exacerbare dingrupul cu placebo au evitat orice fel de terapie cu prednisolon oral.

Caresunt implicatiile trialului pentru clinicienii angrenati in tratarea sieducarea copiilor de vârsta scolara cu astm si a celor care îi îngrijesc? Înmod clar, prednisolonul cu administrare orala are un loc în managementul initiatde parinti in contextul exacerbarilor astmului, dar se pare ca beneficiile uneiatari strategii sunt modeste in cazul subiectilor a caror ingrijire este altfeloptimizata. Studiul mai arata ca, la copiii care au tratamentul bine condus,sfatul de a utiliza pâna la 12 pufuri de salbutamol odata pentru wheezingulacut parea sa fie sigur într-o serie de exacerbari, dintre care o treime erautratate fara steroizi sistemici, ceea ce este foarte important, daca se are invedere faptul ca exista inca multi doctori care resping ideea de-a oferi unasemenea sfat.

Untrial controlat placebo, în care antagonistul receptorului de leukotriene, montelukast,a fost folosit în managementul parental al wheezingului acut în copilarie, lasubiecti cu vârste cuprinse între 2 si 14 ani, a evidentiat beneficii similarecelor observate in cazul administrarii prednisolonului în acest studiu,6dar utilizarea montelukastului nu a redus-o semnificativ pe cea a prednisolonului,iar cei doi agenti terapeutici nu au fost comparati direct. O alta posibilastrategie pentru auto-ingrijirea exacerbarilor astmului consta in folosirea formulelorcombinate ale inhalatoarelor cu formoterol si budesonid în dozaj crescuttemporar.7 O atare optiune este recunoscuta, actualmente, înghidurile pentru astm din Marea Britanie,8 dar cei mai multi copii lacare apar exacerbari ale bolii si se prezinta la medic in regim de urgenta nufolosesc in mod curent astfel de inhalatoare sau nu au nevoie de ele.

Rezultatelestudiului de fata nu sunt aplicabile la nivelul prescolarilor, categorie de varstala care se inregistreaza cele mai multe spitalizari datorate wheezingului acut,dar si cele mai precare date stiintifice in sprijinul eficienteiprednisolonului.9 Trialurile anterioare, cu rezultate negative asupraprednisolonului initiat de parinti - citate în studiul lui Vuillermin si colab.- au investigat grupuri alcatuite integral sau preponderent din subiecti prescolari.Prezentul studiu nu ofera informatii privitoare la beneficiile prednisolonuluiinitiat de catre parinti la copiii de vârsta scolara la care, de altfel, ingrijireaeste putin eficienta si in cazul carora disponibilitatea corticoizilor cuadministrare orala pentru managementul exacerbarilor ar putea oferi un avantajmai mare; el nu poate lamuri nici posibila contributie a steroizilor inhalatiîn doza crescuta la managementul initiat de parinti al exacerbarilor. Pentru caactiunea corticosteroizilor inhalati sa fie eficienta în timpul exacerbarilorastmului, este de asteptat sa nu fie suficienta doar dublarea dozajului, ci sase impuna cresterea lui substantiala, ca si in cazul curei cu α-agonisti. Exista unele date ceprobeaza eficienta acestei strategii în spitale.10 În exacerbarilesevere, dovezile existente sugereaza ca prednisolonul este mai eficient decâtcorticoizii inhalati în doza crescuta.11 Folosirea preferentiala a corticosteroizilorinhalati în doza mare, in locul prednisolonului, în contextul managementuluiinitiat de parinti, ar putea reduce, insa, doza totala de steroizi administratacopiilor cu exacerbari repetate ale astmului. Rezultatele prezentului studiu seadauga celor ale trialurilor ce au vizat efectul steroizilor inhalati în dozamare versus prednisolon oral, înmanagementul initial de parinti al exacerbarilor astmului, care sugereaza caacesta poate fi realizat într-un mod sigur si etic.

Indiferentce strategie de management recomandam, o componenta vitala a unei buneîngrijiri a astmului o constituie examenul clinic atent dupa exacerbare, urmatde monitorizarea utilizarii medicamentelor si a posibilelor motive ce ar puteagenera exacerbari.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Astmul este
una dintre cele mai obisnuite boli cronice ale copilariei. In Marea Britanie, managementul lui s-a imbunatatit considerabil si
totusi, continua sa afecteze serios sanatatea copiilor, determinand, anual, aproximativ
32 000 de cazuri ce necesita spitalizare si 40 de decese.1 Exista
numeroase date ce atesta eficienta auto-managementului ghidat în ameliorarea
rezultatelor terapeutice,2 dar este mult mai putin clar care este
contributia diferitelor componente ale unor astfel de programe. Adesea,
asemenea planuri prevad initierea, de catre parinti, a tratamentului exacerbarilor
cu prednisolon, dar dovezile aduse in sprijinul lui au fost deduse din eficienta
confirmata a corticoterapiei orale la copiii cu astm internati în spital.3

În
trialul randomizat si controlat corelat, Vuillermin si colab. evalueaza respectiva
strategie la subiecti de vârsta scolara si constata ca prednisolonul determina
îmbunatatiri minore, dar evidente, ale scorurilor simptomelor, reducerea utilizarii
serviciilor de sanatate (numarul de pacienti necesar a fi tratati pentru
evitarea unui efect advers, NNT, 7) si o posibila scadere a cuantumului de
spitalizari (NNT 25, cu un interval de încredere larg).4 Asadar,
prednisolonul este benefic, dar are un efect slab la nivelul populatiei
studiate, ce trebuie evaluat comparativ cu posibilele consecinte negative ale
curelor repetate de corticoterapie orala. Necesitatea efectuarii studiului a
fost subliniata într-o sinteza sistematica realizata de catre unii dintre
autori.5

Punctele
forte ale trialului includ abordarea bazata pe un singur centru populational
(ceea ce a însemnat ca au fost recrutati aproximativ 60% dintre toti copiii
eligibili din zona), randomizarea subiectilor cu precadere in functie de
episodul prezentat, nu de caracteristicile individuale, gradul ridicat de confirmare
a scorurilor simptomelor si a altor rezultate, monitorizarea participarii la
studiu prin rata utilizarii medicamentului analizat. Interpretarea rezultatelor
depinde foarte mult de o caracterizare clara a populatiei selectate, alcatuita
din copii de vârsta scolara care au avut, in cursul anului precedent, patru sau
mai multe episoade de wheezing acut (ce au necesitat ami mult de 24 de ore de
tratament prelungit cu bronhodilatatoare). Li s-a confirmat eligibilitatea,
le-a fost optimizat managementul si li s-a explicat planul de auto-ingrijire de
catre un singur pediatru, care era si autorul principal al studiului. Instructiunile
de auto-management pentru exacerbari au inclus utilizarea unei doze de pâna la
1 200 mg (12 pufuri) de salbutamol per
administrare, pentru wheezingul acut, dar fara a creste dozajul steroizilor
inhalati. Probabil ca ingrijirea respectivilor copii era foarte performanta si
ar fi interesanta cunoasterea ratei generale de spitalizare pentru wheezing
acut în cadrul populatiei urmarite. Ar fi fost util, de asemenea, sa comparam
severitatea bolii si durata internarii in cazul celor sase copii din grupul cu
prednisolon si al celor 12 subiecti din grupul placebo, care au fost internati
în spital. In momentul spitalizarii,
s-a trecut de la medicamentul studiat la formula orala cunoscuta de prednisolon,
in 19% dintre episoadele tratate cu prednisolonul analizat, si in 35% dintre cele
tratate cu placebo. Astfel, doua treimi dintre episoadele de exacerbare din
grupul cu placebo au evitat orice fel de terapie cu prednisolon oral.

Care
sunt implicatiile trialului pentru clinicienii angrenati in tratarea si
educarea copiilor de vârsta scolara cu astm si a celor care îi îngrijesc? În
mod clar, prednisolonul cu administrare orala are un loc în managementul initiat
de parinti in contextul exacerbarilor astmului, dar se pare ca beneficiile unei
atari strategii sunt modeste in cazul subiectilor a caror ingrijire este altfel
optimizata. Studiul mai arata ca, la copiii care au tratamentul bine condus,
sfatul de a utiliza pâna la 12 pufuri de salbutamol odata pentru wheezingul
acut parea sa fie sigur într-o serie de exacerbari, dintre care o treime erau
tratate fara steroizi sistemici, ceea ce este foarte important, daca se are in
vedere faptul ca exista inca multi doctori care resping ideea de-a oferi un
asemenea sfat.

Un
trial controlat placebo, în care antagonistul receptorului de leukotriene, montelukast,
a fost folosit în managementul parental al wheezingului acut în copilarie, la
subiecti cu vârste cuprinse între 2 si 14 ani, a evidentiat beneficii similare
celor observate in cazul administrarii prednisolonului în acest studiu,6
dar utilizarea montelukastului nu a redus-o semnificativ pe cea a prednisolonului,
iar cei doi agenti terapeutici nu au fost comparati direct. O alta posibila
strategie pentru auto-ingrijirea exacerbarilor astmului consta in folosirea formulelor
combinate ale inhalatoarelor cu formoterol si budesonid în dozaj crescut
temporar.7 O atare optiune este recunoscuta, actualmente, în
ghidurile pentru astm din Marea Britanie,8 dar cei mai multi copii la
care apar exacerbari ale bolii si se prezinta la medic in regim de urgenta nu
folosesc in mod curent astfel de inhalatoare sau nu au nevoie de ele.

Rezultatele
studiului de fata nu sunt aplicabile la nivelul prescolarilor, categorie de varsta
la care se inregistreaza cele mai multe spitalizari datorate wheezingului acut,
dar si cele mai precare date stiintifice in sprijinul eficientei
prednisolonului.9 Trialurile anterioare, cu rezultate negative asupra
prednisolonului initiat de parinti - citate în studiul lui Vuillermin si colab.
- au investigat grupuri alcatuite integral sau preponderent din subiecti prescolari.
Prezentul studiu nu ofera informatii privitoare la beneficiile prednisolonului
initiat de catre parinti la copiii de vârsta scolara la care, de altfel, ingrijirea
este putin eficienta si in cazul carora disponibilitatea corticoizilor cu
administrare orala pentru managementul exacerbarilor ar putea oferi un avantaj
mai mare; el nu poate lamuri nici posibila contributie a steroizilor inhalati
în doza crescuta la managementul initiat de parinti al exacerbarilor. Pentru ca
actiunea corticosteroizilor inhalati sa fie eficienta în timpul exacerbarilor
astmului, este de asteptat sa nu fie suficienta doar dublarea dozajului, ci sa
se impuna cresterea lui substantiala, ca si in cazul curei cu α-agonisti. Exista unele date ce
probeaza eficienta acestei strategii în spitale.10 În exacerbarile
severe, dovezile existente sugereaza ca prednisolonul este mai eficient decât
corticoizii inhalati în doza crescuta.11 Folosirea preferentiala a corticosteroizilor
inhalati în doza mare, in locul prednisolonului, în contextul managementului
initiat de parinti, ar putea reduce, insa, doza totala de steroizi administrata
copiilor cu exacerbari repetate ale astmului. Rezultatele prezentului studiu se
adauga celor ale trialurilor ce au vizat efectul steroizilor inhalati în doza
mare versus prednisolon oral, în
managementul initial de parinti al exacerbarilor astmului, care sugereaza ca
acesta poate fi realizat într-un mod sigur si etic.

Indiferent
ce strategie de management recomandam, o componenta vitala a unei bune
îngrijiri a astmului o constituie examenul clinic atent dupa exacerbare, urmat
de monitorizarea utilizarii medicamentelor si a posibilelor motive ce ar putea
genera exacerbari.

Traducere: 
Dr. Raluca Daraba
Autor: 
Cercetare, pag. Duncan Keeley general practitioner, Rycote Practice, Thame, Oxon OX9 3JZ duncan.keely@nhs.net