O abordare a evaluarii si a managementului sincopei la adulti

Studiile de cohorta si cele populationalesugereaza ca aproximativ 40% din populatia adulta a avut candva o sincopa(descrisa, de obicei, ca „lesin" sau „colaps"),1, 2 w1, w2 iar probabilitateasemnalarii unui astfel de episod este mai mare la femei.w1-3 Odata cuînaintarea în vârsta creste si incidenta unor asemenea evenimente,2, w3 casi aceea a aritmiilor, o tendinta ascendenta similara regasindu-se si in ceeace priveste prescrierea de medicamente vasoactive. La ora actuala, medicii specialisticare se ocupa de îngrijirea pacientilor dirijati catre ei pe baza diagnosticuluide sincopa au la dispozitie numeroase sinteze cuprinzatoare si ghiduri;3, 4,w4, w5 pentru non-specialisti, insa, astfel de resurse sunt aproapeinexistente. De aceea, sinteza de fata si-a propus sa prezinte o serie de indrumariutile medicilor generalisti aflati in situatia de-a consulta pacienti care au avutpierderi tranzitorii ale constientei datorate, probabil, unei sincope. Lucrarease bazeaza pe rezultatele studiilor de cohorta si ale trialurilor randomizate sicontrolate, precum si pe ghidurile de consens ale expertilor.

 

„Cauzacolapsului": a suferit pacientul o sincopa?

Pacientii care au avut o pierderetranzitorie a constientei se adreseaza, adesea, medicului, pentru un episod decolaps. Cea mai frecventa cauza a unui atare tip de manifestare este sincopa,pierderea brusca si de scurta durata a constientei ca rezultat al hipoperfuzariicerebrale generalizate, cu pierderea tonusului muscular, urmata de revenirecompleta si spontana.3, 4 Un episod sincopal tipic dureaza 20-30 desecunde si, aproape intotdeauna, mai putin de cinci minute, desi uneori au fostînregistrate si episoade mai prelungi.w6

  

Carepoate fi cauza unei sincope?

În tabelul 1 este prezentata o listadetaliata a cauzelor non-cardiace de sincopa, alaturi de sinonimele cele mai desutilizate, ca sa se evite eventualele confuzii sau erori de întelegere datorateterminologiei folosite. Cel mai frecvent, sincopa este generata, la toategrupele de vârsta, de tulburarile mediate neuronal (fig. 1). Acestea sunt afectiunibenigne, necorelate cu cresterea mortalitatii si caracterizate prin vasodilatatie,bradicardie mediata vagal sau asistolie, ce pot determina hipotensiune sistemica,urmata de ameteala, presincopa si sincopa. Alte cauze ale producerii unuiastfel de episod sunt hipotensiunea ortostatica, aritmiile, ischemia, bolilecardiace structurale si anomaliile cardiopulmonare (embolia pulmonara sifenomenul de „furt sangvin").3 Frecventa cu care afectiunile citatedetermina o sincopa depinde de vârsta - de exemplu, cauzele cardiace, mult maisevere, sunt rare la tineri, dar sunt raspunzatoare de o treime din cazurile desincope inregistrate la vârstnici (fig. 1).5

 

Caresunt costurile unui episod de sincopa?

Rata de aparitie a unui astfel deeveniment în populatia generala este de 1,9-4,3 mai mare decât în rândulpersoanelor care apeleaza, in asemenea situatii, la medicul lor de familie side 13 ori mai mare decat in cazul celor care solicita serviciile de urgenta,ceea ce sugereaza ca nu toti oamenii care se confrunta cu astfel de probleme seadreseaza doctorului.1, 6, w7  Aproape 50% din populatia de vârsta medie siînaintata care a avut o sincopa fac apel la asistenta medicala,2procentul fiind mult mai scazut în rândul adolescentilor si al tinerilor (circa10%),1 iar cazurile de pierdere tranzitorie a constientei au opondere de aproape 1% din totalul celor pentru care au fost solicitateserviciile de urgenta.6 Costurile individuale aferente stabiliriidiagnosticului variaza între 611 ₤ (693 €, 956 $), în Marea Britanie,7si 1 037 ₤,în Spania8, în timp ce, în SUA, cheltuielile anuale implicate demanagementul unor asemenea episoade sunt estimate la 2,4 miliarde $.9Evident, costurile nu vizeaza numai aspectul strict financiar. Un studiuolandez, efectuat pe 385 de subiecti cu pierdere tranzitorie a starii de constienta,a evidentiat ca exista o alterare semnificativa a calitatii vietii, iarcuantificarile generice si cele specifice bolilor sunt echivalente cu cele alepacientilor cu afectiuni cronice, precum epilepsiaw8 si artritareumatoida.w9

Cumtrebuie evaluati pacientii cu pierdere tranzitorie a starii de constienta?

Principiul esential ce ghideazaevaluarea sincopei il constituie diferentierea ei de alte cauze de pierderetranzitorie a constientei, precum si delimitarea cauzelor benigne ale sincopeide cele potential severe. În practica, acest lucru înseamna diferentiereasincopei de natura non-cardiaca de cea generata de cauze cardiace. Sincopacardiaca are o mortalitate crescuta la toate grupele de vârsta. In studiul decohorta Framingham, dupa o urmarire medie de 8,6 ani, riscul de deces datoratunei astfel de cauze, ajustat in functie de sex si de vârsta, a fost de 2,4 (CI95% 1,78-3,26), fata de 1,17 (0,95-1,44) în asa-numitul „grup vasovagal", încare a fost inclusa si hipotensiunea ortostatica2 - aceasta variabilaare un efect de mai mica anvergura, dar important, asupra morbiditatii simortalitatii, datorita cauzelor ce o determina.10

 

Evaluareainitiala

Primele demersuri aferente evaluariipacientilor cu sincopa, ce includ un istoric detaliat si o examinare insotitade o electrocardiograma completa si de masurarea tensiunii ateriale înclinostatism si în ortostatism (caseta 1), permit, în 66% dintre cazuri, stabilireaunui diagnostic initial, cu o precizie de 88%.11 In cadrul unuistudiu care a comparat 191 de pacienti cu boala cardiaca, fie ea suspectata saucerta, cu 146 de subiecti fara o asemenea afectiune, demersurile mentionate auexclus cauza cardiaca a sincopei în 97% dintre cazuri.12 Figura 2 detaliazaetapele evaluarii pacientului cu pierdere tranzitorie a constientei, prezentandsi algoritmii disponibili.w10 În tabelul 2 sunt oferite detalii cuprivire la componentele relevante ale anamnezei,3, 4, 13, 14,, w4, w5, w11,w12 ceea ce are o dubla contributie, la punerea diagnosticului si la delimitareacategoriilor de risc, în departamentele de urgenta (vezi mai jos).

  

Caresunt pasii urmatori?

În cele mai multe cazuri, evaluareainitiala va permite formularea unui diagnostic definitiv sau provizoriu, pebaza caruia se va decide necesitatea dirijarii pacientului catre investigatiiulterioare. Daca anamneza este sugestiva si examenul cardiologic este normal poatefi stabilit cu certitudine diagnosticul de sincopa vagala ori de hipotensiuneortostatica, fara a mai fi nevoie de alte investigatii.3, 4 Uneori, incazul persoanelor cu hipotensiune ortostatica sunt necesare mai multe testesuplimentare, ce trebuie sa fie ghidate de indiciile de afectare sistemica, de examenulfizic si de analizele de laborator curente. Pacientilor cu sincopa cardiaca sicelor cu sincopa non-cardiaca, in cazul carora exista dificultati de managementsi de diagnostic, li se va recomanda consult de specialitate. O abordarestructurata, ce implica respectarea stricta a ghidurilor si existenta unuiserviciu dedicat explorarii sincopelor, va reduce numarul de investigatii inutilesi va îmbunatati rata concordantei de diagnostic de la 36% la 98%.15, w13,w14

  

Ce semne dealarma trebuie sa determine indrumarea catre investigatii de specialitate?

In cazul pacientilor care au dureritoracice, istoric familial de moarte subita, semne de insuficienta cardiaca sau anomalii electrocardiografice seimpune trimiterea de urgenta la spital sau chiar internarea, in vederea investigarii.Anomaliile electrocardiografice ce sugereaza existenta artimiilor cardiace includ:tahicardie ventriculara, complexe QRS largite (>120 ms), bradicardie sinusala(<50 batai/minut), interval QT prelungit sau scurtat excesiv (>450 ms ori<300 ms), inversarea undei T în V1-V3, unde epsilon sau potentialeventriculare tardive (displazie ventriculara dreapta aritmogena), bloc de ramuradreapta cu supradenivelare de segment ST si inversarea undei T în V1-V3(sindrom Brugada). Pacientii care relateaza anamnestic sincopa fara simptome dealarma (atac Stokes-Adam), sincope în timpul exercitiului fizic, sincopaprecedata de palpitatii sau aparuta în pozitia supin trebuie dirijati de urgentacatre medicul specialist. Aceeasi conduita va fi adoptata si in cazul celor cu sincopefrecvente ori severe sau care au impact asupra conducerii autovehiculelor.Starea de inconstienta prelungita, starea confuzionala dupa eveniment, orisemnele neurologice si urmele de muscatura pe partea laterala a limbii sugereazaun eveniment non-sincopal, ceea ce impune efectuarea neintarziata a unui consultneurologic.w11

 

Cedificultati apar in procesul de diagnosticare?

Eroare de diagnostic: epilepsie

In timpul sincopei apar, uneori, miscarimioclonice si incontinenta, iar episodul poate fi confundat cu o criza deepilepsie. Mai multe studii observationale cu protocol de lucru prospectiv siretrospectiv au evidentiat o tendinta de confundare a diagnosticului de sincopacu cel de epilepsie, fapt ce poate avea efecte adverse pe termen lung, inclusivpotential de decese altfel evitabile.14, w11, w12 Punctele cheieoferite în tabelul 2 ajuta la diferentierea sincopei convulsive de crizaepileptica. Tremuraturile survenite dupa pierderea constientei si miscarilemusculare ce apar la sfârsitul episodului sunt mult mai comune în epilepsiedecât în sincopa.

 

Ce nu este o sincopa?

Fiecare element component al definitieisincopei permite diferentierea cauzelor alternative ale caderii, imobilitatiitemporare sau pierderii tranzitorii a constientei de sincopa adevarata. Definitiaexclude, de exemplu, atacul ischemic tranzitor (deficit neurologic tranzitor cedureaza de mai putin de 24 de ore, dar în care este pastrata starea de constienta);pierderea posttraumatica a cunostintei (nelegata de hipoperfuzarea cerebrala);crizele epileptice partiale complexe (tonusul postural este mentinut); intoxicatiilesi hipoglicemia (adesea prelungita, care nu se remite fara interventie). Hiperventilatiaasociata cu hipocapnie si cu vasoconstrictie cerebrala pot determina ameteli siscaderea functiilor mentale, alaturi de paresteziile caracteristice digitale siperiorale, dar în absenta unui raspuns vagal insotitor este doar rareoriasociata cu pierderea constientei.

 

Cadereapoate fi rezultatul sincopei

Diagnosticul de sincopa poate firatat si in cazul pacientilor care se prezinta la medic in urma unei caderi. Ceimai în vârsta, de pilda, care ajung la doctor cu o astfel de problema, s-auconfruntat, probabil, cu episoade sincopale scurte, soldate cu pierdereatonusului postural, dar e posibil sa nu-si fi dat seama ca in timpul lor si-au pierdutconstienta.16, w15 Evaluarea sincopei poate fi luata in calcul la pacientiicare au cazut brusc si care nu pot sa-si aminteasca sau sa-si explice cum s-a intamplat,precum si la cei cu leziuni faciale ori ale capului.17, w16

 

  

  

  

  

Cum ar puteamedicul specialist sa investigheze, ulterior, un pacient cu sincopa?

Masajulsinusului carotidian si testul ridicarii rapide a capului

La pacientii de peste 45 de ani, cusincopa si fara semne de boala cardiaca, ghidurile de consens recomandapracticarea timpurie, in timpul procesului de  diagnosticare, a masajului sinusuluicarotidian, timp de 5-10 secunde, mai intai in pozitia culcat pe partea dreaptaw17si apoi pe cea stânga, atat în clinostatism cat si în ortostatism (intrucatstabilirea diagnosticului se va face, intr-o proportie de 30%, în timpulmasajului efectuat în ortostatismw18).3 In aproape 1/1 000dintre episoadele de masaj pot aparea, ca evenimente nedorite, atacul ischemictranzitor sau atacul vascular cerebral.4 La pacientii care auaspecte atipice, simptome recurente, evenimente severe si implicatii legate de sofatori de profesie, sau la cei in cazul carora a fost exclusa o cauza cardiacapoate fi util testul ridicarii bruste a capului.3, 4

  

Ecocardiografia

Este o investigatie ce vizeaza depistareaunei boli de cord structurale existente in situatiile in care, inca de laevaluarea initiala, se suspecteaza ca sincopa a avut o  cauza cardiaca.3, w4, w5

 

Monitorizarea electrocardiografica ambulatorie

Diagnosticul de sincopa aritmicadepinde de demonstrarea corelatiei dintre simptome si tulburarile de ritm. Ipotezadeclansarii ei de aritmie poate fi eliminata daca, în timpul unui episod desincopa, electrocardiograma este normala.3, 18 Investigarea prinelectrocardiografie ambulatorie a tuturor pacientilor cu sincopa are o valoarediagnostica slaba, cu exceptia situatiilor în care episoadele sunt frecvente.Într-un studiu de tip caz-control, prospectiv, versus anamneza persoanelor care au apelat la serviciile de urgentadatorita unei sincope, monitorizarea timp de 24 de ore a electrocardiogramei adus la diagnosticarea unui pacient din 155 de subiecti testati care nu aveauistoric de boala cardiaca, versus 18 participantidiagnosticati din 195 de persoane testate, despre care se stia ca sincopafusese generata de o boala cardiaca.7 Inregistrarea cu dispozitivimplantabil are o precizie diagnostica mult mai mare.18

Într-un alt studiu de acelasitip, la 44 din 78 de subiecti au fost constatate corelatii între aritmii sisincopa prin înregistrarea cu dispozitiv implantabil, versus 12 din 55, care au fost monitorizati prin Holter conventional.18

 

Alte investigatii: care sunt utile si care nu sunt?

În functie de imaginea clinica, potfi indicate înregistrarea cu dispozitiv implantabil (cu baterie cu o durata deviata de 36 de luni),19, w19 testul de efort, studiileelectrofiziologice, angiografia coronariana si cea computerizata.3, w4, w5,w20 Nu sunt utile, in schimb, imagistica creierului sielectroencefalografia ecocardiografia (la pacientii fara dovezi de afectarestructurala a cordului), radiografia toracica si testul Doppler carotidian;este oportuna evitarea lor, cu exceptia situatiilor în care sunt indicate deprezenta unor simptome sau semne specifice.3, w20

 

Ce scoruri derisc ajuta la identificarea pacientilor in cazul carora se impune un consult despecialitate?

Eforturile de identificare a pacientilorexpusi riscului de a se confrunta cu evenimente adverse grave au determinat, intimp, crearea si validarea mai multor scoruri de risc: OESIL (OsservatorioEpidemiologico sulla Sincope nel Lazio),20 SFSR (San FranciscoSyncope Rule)21 si EGSIS (European Guideline in Syncope Study).22Niciunul dintre ele nu este, insa, unanim acceptat în practica de urgenta. Celmai simplu, SFSR, utilizeaza, pentru detectarea pacientilor care necesitainterventie de urgenta, parametri precum: anomaliile electrocardiografice,insuficienta cardiaca, anemia (hematocrit < 30%) si hipotensiunea sistolica(<90 mmHg). În studiul initial de validare, SFSR avea o sensibilitate de 96%(92-100%) si o specificitate de 62% (58-6%) în identificarea pacientilor curisc de evenimente adverse pe termen scurt.23 Cercetarile ulterioare,ce au validat SFSR în cadrul altor populatii, au avut rezultate mult mai slabe- un studiu care a comparat SFSR cu evaluarea realizata de un medic de urgentea aratat ca ambele reusisera sa identifice bolnavii cu risc la fel de bine.21

 

Cum trebuietratata sincopa?

Pacientilor cu toate formele desincopa trebuie sa li se ofere explicatii complete cu privire la diagnostic si laplanul de management.

Sincopanon-cardiaca

În caseta 2 sunt prezentate in detaliusfaturile referitoare la managementul pacientilor cu sincopa vagala, cu hipotensiuneortostatica si cu sindrom de sinus carotidian vasopresor (scadere cu peste 50mm Hg a presiunii sistolice în timpul masajului sinusului carotidian). Principaleleaspecte vizate includ reconfirmarea corectitudinii diagnosticului stabilit demedic, precum si modalitatile de combatere a unui atac incipient si cele deprevenire, pe termen lung, a atacurilor ulterioare.24-27, w14, w22, w23La cei mai multi bolnavi, aceste simple masuri remit simptomele sau le amelioreazasemnificativ. In cazul sincopei vasovagale nu este indicat de rutina pacingulpermanent, deoarece trialurile clinice furnizeaza dovezi contradictorii in acestsens.28 Poate fi util, insa, atat la pacientii de peste 40 de ani,cu sincope vagale fara semne care sa anunte atacul (ceea ce determina, deseori,ranirea persoanei afectate) cat si in situatiile când, în cursul testului de miscarebrusca a capului, si în timpul unui episod real, a fost pusa in evidentaasistolia prelungita.3 Hipotensiunea ortostatica are acelasimanagement ca si sincopa vasovagala (caseta 2), la care se adauga recomandarea utilizariiunor dispozitive de presiune pe abdomen (burtiere) si de adormire cu capul peun plan mai ridicat decât al restului corpului.

 

Sincopa cardiaca

Tratamentul sincopei cardiace estedictat de afectiunea cardiaca în cauza.

 

Li se permite pacientilor cu sincopa sa aiba permis de conducere?

În Marea Britanie, Driver andVehicle Licensing Agency (DVLA - Agentia de autorizare a permiselor de sofer sia vehiculelor) ofera recomandari detaliate pentru persoanele cu sincopa (www.dft.gov.uk/dvla/medical/atag-lance.aspx).29Celor in cazul carora, în ciuda investigatiilor extensive, nu a putut fielucidata cauza producerii sincopei, li se retine permisul pe o perioada de saseluni. Pacientii cu sincopa vasovagala si prodrom, cu factori declansatoricaracteristici si fara sincopa în clinostatism sau in pozitie sezânda, nu aurestrictii. Reguli mai stricte se aplica celor care prezinta sincopa de tuse sialte simptome si diagnostice cu risc crescut.

 

Noicercetari si aspecte nerezolvate

Fiziologia si fiziopatologiasindroamelor mediate neuronal este departe de a fi clarificata, desi cercetarilerecente din cadrul institutului nostru au aratat ca în etiologia sindromului desinus carotidian sunt implicate tulburarile de autoreglare cerebrala.30Inca nu este clar daca respectivul sindrom este o manifestare a procesului deîmbatrânire ori daca se instaleaza în cadrul unei anumite patologii, data fiindprezenta sa în randul a peste 35% dintre vârstnicii institutionalizati,31si nici nu s-a ajuns la un consens legat de raspunsul la pacing al pacientilorvârstnici care au avut caderi repetate.w24 Testarea pozitiva pentruhipotensiunea ortostatica, hipersenzitivitatea sinusului carotidian sau sincopavasovagala se întâlnesc la 77% dintre bolnavii care prezinta dementa cu corpiLewy si la 51% dintre cei cu Alzheimer, iar severitatea scaderii presiuniiarteriale în urma masajului de sinus carotidian se coreleaza cu gradul deafectare a substantei albe cerebrale.32 Nu au fost înca stabiliterelatii cauzale sau de consecinta între sincopa mediata neuronal si dementa.

Ramane sa fie identificatacea mai buna cale de investigare a sincopei si este necesar ca ghidurile sastabileasca o stratificare corespunzatoare a riscului. Pana in prezent nu afost clarificat potentialul dispozitivelor implantabile de a fi utilizate ca ometoda de diagnostic precoce, dar par a fi promitatoare, in acest sens, rezultateleactualului studiu ISSUE (International Study of Syncope of Unknown Etiology). Pentruidentificarea indicatiilor de pacing la pacientii cu bradicardie intermitenta sisincopa vagala a fost folosit, în mai multe centre, testul cu adenozina(administrarea de 20 mg intravenos de adenozina, sub monitorizareelectrocardiografica si înregistrarea duratei asistoliei sau a blocului),33,w25 dar este înca destul de controversata utilitatea lui în practicaclinica.

În fine, nu a fost analizatriguros tratamentul sincopei vagale si al hipotensiunii ortostatice. Înparticular, medicatia alternativa la midodrine34 si la fludrocortizon35ar urma sa fie utila pacientilor vârstnici cu hipertensiune, la caremedicamentele mentionate sunt relativ contraindicate.

 

Multumimlui Julie Owens si lui Mark Dornan pentru comentariile lor utile, consultanta sisprijin.

Contributii: Ambii autori au contribuitla conceperea fomei de prezentare si a continutului acestei sinteze; ei au avut o contributie egala atat inceea ce priveste continutul lucrarii si evaluarea ei critica; amandoi aurevizuit forma finala trimisa spre publicare. SWP este garantul.

Aceastalucrare a fost finantata de UK NIHR Biomedical Research Centre for Ageing si depremiul pentru boli geriatrice acordat lui Newcastle upon Tyne FoundationHospitals NHS Trust.

Conflicts interest: Niciunul declarat.

Provenance and peer review: Articol fara tematicasolicitata,cu revizie externa.

 

Traducere: Dr. Gianina Rusu

 

IDEIPRINCIPALE

Sincopa este frecventa la toate grupele de vârsta siafecteaza 40% din populatie

Putine dintre persoanele cu sincopa se adreseazamedicului

Cea mai frecventa cauza este sincopa mediata nervos,care este benigna

Incidenta sincopei cardiace, aparuta în urmaaritmiilor sau a bolilor de cord structurale, creste odata cu vârsta

Sincopa cardiaca este asociata cu mortalitate crescuta,ceea ce impune excluderea ei imperioasa

In cazul pacientilor cu sincopa nu sunt necesare imagisticacerebrala, ecografia Doppler carotidiana, electroencefalografia si radiografiatoracica

 

Surse {i criterii de selec}ie

Am cautat in bazele de date Cochrane, Medline, PubMed casa identificam articole în engleza care contineau în titlu cuvintele cheie: „sincopa",„sincopa vasovagala", „hipotensiune ortostatica", „aritmie", „moarte subita",cu si fara limitele „metaanaliza", „recenzie", „trial randomizat si controlat".Am consultat ghidurile internationale recente privitoare la sincopa (inclusiv celeale Societatilor de specialitate internationale - European Society of Cardiologysi American Heart Association/American College of Cardiology Foundation), amrevizuit arhivele personale si cartile curente.

 

Indicii pentru nespeciali{ti

Sincopa este cea mai frecventa cauza de pierderetranzitorie a constientei

Cele mai multe cauze de sincopa mediata neuronal potfi tratate eficient prin schimbarea stilului de viata si recomandarile incurajatoareale personalului medical

Atacul ischemic tranzitor nu se manifesta prinpierderea constientei

Diagnosticul poate fi pus, adesea, pe baza anamnezei, aexamenului clinic si a  electrocardiogrameicu 12 canale, precum si prin masurarea presiunii arteriale în pozitia de clinostatismsi cea de ortostatism

Monitorizarea Holter a electrocardiogramei timp de 24de ore are o specificitate scazuta si probabil ca va identifica aritmiile lapacientii cu simptome zilnice

Persoanelor cu suspiciune de sincopa cardiaca orimediata neuronal atipica (în special cei cu accidente sau cu implicatii ocupationale)trebuie sa li se indice un consult de specialitate

  

resurse educa}ionalEsuplimentare pentru cadrele medicale {i pentru pacien}i

• EuropeanSociety of Cardiology (www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/syncope.aspx)- De pe site-ul mentionat pot fi descarcate texte integrale, ghiduri de buzunarsi versiunile PDA/2009 ale ghidurilor privitoare la sincope

• AmericanHeart Association/American College of Cardiology Foundation (http://content.onlinejacc.org/cgi/reprintframed/47/2/473)- Raport stiintific cu privire la evaluarea sincopei

• Driverand Vehicle Licensing Authority (www.dft.gov.uk/dvla/medical/ataglance.aspx)- Ghid practic referitor la standardele medicale actuale ce evalueazacapacitatea de a sofa

• STARS(Syncope Trust and Reflex Anoxic Seizures) (www.stars.org.uk/)- Grup de sprijin pentru pacienti si resursa profesionala cu trimiteri catresite-uri de internet relevante. Lista a simptomelor de colaps ce pot fiverificate de pacienti, informatii destinate pacientilor, pagini dedicatecopiilor si adolescentilor

• ArrhythmiaAlliance: the Heart Rhythm Charity (www.heartrhythmcharity.org.uk/)- Fundatie din Marea Britanie implicata in realizarea unei colaborari stranse intregrupurile de sprijin pentru pacienti si cele profesionale, ce vizeaza crestereanivelului genral de informare asupra aritmiei si imbunatatirea demersurilorprivind detectarea afectiunii si managementul ei

• CRY(Cardiac Risk in the Young) (www.c-r-y.org.uk/index.htm)- Grup britanic de sprijin pentru pacientii tineri cu risc de aritmie si decessubit datorat unor cauze cardiace si pentru familiile lor. Include paginidedicate cadrelor medicale si trimiteri la alte site-uri

 

  

Fig. 1 Cauzasincopei în functie de vâarsta

Boala structurala cardiaca              Hipotensiune ortostatica

Aritmii                                    Sincopamediata nervos

 

Cazuricu sincopa (%)       Grupa de varsta(ani)

 

Fig.2Diagrama a algoritmilor de diagnostic aplicabili in cazul pacientilor cupierderi tranzitorii ale constientei. Furnizata de Wouter Weiling, cu multumiripentru amabilitate

 

Pierderetranzitorie a constientei - suspiciune de sincopa

Evaluareinitiala

Sincopa  Pierdere tranzitorie a constientei nedeterminatade sincopa - non-sincopa

Diagnosticcert     Diagnostic incert   Confirmata printr-un test specific sau deconsultul de specialitate

Tratament      Stratificare a riscului*             Tratament

Risccrescut    Risc scazut, sincopa recurenta   Risc scazut, episod izolat sau evenimentesincopale rare

Evaluareprecoce si tratament      Tratamenttemporizat, ghidat de rezultatele electrocardiogramelor        Teste cardiace sau mediate neuronalconsiderate adecvate   Fara evaluareulterioara

 

*Poatenecesita investigatii biochimice   Risc de producere a unor evenimente grave pe termen scurt

 

  

Caseta 1 Cumse obtin valorile presiunii arteriale ale pacientului în clinostatism si stand inpicioare si cum se interpreteaza ele

Tehnica

Pacient în clinostatism (nu sezând) timp de 10 minute

Înregistrarea presiunii de plecare si a frecventeicardiace

Pacientul este ridicat în ortostatism (cu ajutor, dacaeste nevoie)

Înregistrarea frecventei cardiace si a presiuniiarteriale (TA) din trei in trei minute (sunt mai utile masuratorile continuiale TA)

Chestionati pacientul cu privire la simptomele ce apar

Daca se suspecteaza sindrom de tahicardie posturalaortostatica, masurati presiunea arteriala la cinci minute, în ortostatism

O alternativa acceptabila este ortostatica pasiva cutestul înclinarii capului la 60-70° pozitiv

Definitii siconsideratii diagnostice

Hipotensiunea ortostatica este definita ca scadere a presiuniisistolice cu 20 mm Hg sau a celei diastolice cu 0 mm Hg, în trei minute de statîn picioare

Hipotensiunea ortostatica este considerata importantaclinic daca:

• scaderea presiunii arteriale este sustinuta în celetrei minute si/sau dupa aceea

• simptomele originale sunt reproduse în timpulstatului în picioare activ sau pasiv; frecventa cardiaca ar trebui sa creascaîn pozitia ortostatica

• cresterea excesiva a frecventei cardiace (cu peste30 de batai/ minut) sau la cel putin 120 de batai pe minut indica diagnosticulde sindrom de tahicardie posturala ortostatica

• lipsa raspunsului din partea frecventei cardiacesugereaza disautonomie, incompetenta cronotropa sau medicatie de limitare afrecventei cardiace.

 

Caseta 2Tratamentul sincopei vasovagale, al sindromului de sinus carotidian si alhipotensiunii ortostatice

Sincopavasovagala, hipotensiune ortostatica si sindrom de sinus carotidian vasodepresor

Masurile ce pot fi utile în cadrul unui atac incipient(imediat ce apar simptomele premonitorii):

• Stat jos, preferabil pe podea, cu genunchii îndoiti sicu capul între genunchi

• Ghemuit sau, de preferat,

• Intins, cu picioarele ridicate

• Efectuati manevre de contrapresiune27(pot fi folosite pentru tratarea si prevenirea episoadelor în situatii care se stieca induc simptomele)

• Exercitii izometrice pentru cresterea presiuniisistolice

• Încrucisarea picioarelor si contractia muschilorgluteali (scade tensiunea musculara a corpului)

• Pumnii strânsi, antebratul încordat

Prevenirea petermen lung a atacurilor

Verificati daca exista un aport adecvat de lichide. Înabsenta insuficientei cardiace sau a altei cauze de precautie, sugeramadministrarea de rutina, în timpul meselor, a 1,5-2 litri de lichid fara cofeina (de preferat, apa), suficientpentru a mentine urina limpede25

Folositi sosete compresive (de exemplu, Duomed gradII)

Simptomerefractare

Tratamentul cu b-blocante nu mai este recomandatpentru sincopa vasovagala.26 Pacientii necesita consult despecialitatew14, w22

Sindromul desinus cardiac cardioinhibitor si mixt*

Insertia unui pacemaker permanent, dual

*Sindromul de sinus carotidian este definit ca asistolapentru mai mult de trei secunde cu (mixt) sau fara (cardioinhibitor) o scaderede 50 mm Hg a presiunii arteriale în timpul masajului sinusului carotidian, cureproductibilitatea simptomelor.

 

Tabelul1 Clasificarea si sinonimele sincopei non-cardiace

Clasificarea sincopei

Sinonim si diagnostic sugerat

Sincopa mediata nervos

Sincopa reflexa, sincopa neurocardiogena, sincopa neurocardiovasculara, sincopa neurogena

Sincopa vasovagala

Lesin simplu, atac vasovagal, sincopa vasodepresoare, crize convulsive prin reflex anoxic

Sincopa situationala

 

Frica de ac sau sânge

 

Sincopa respiratorie (tuse sau stranut)

Sincopa de tuse

Sincopa urinara

Sincopa de micturitie, sincopa postmicturitie

Sincopa gastrointestinala (defecare, înghitire, durere viscerala

Sincopa de defecatie, sincopa de deglutitie, sincopa de deglutitie, disfagie sincopala

Sincopa post-efort fizic

Sincopa de efort

Sincopa postprandiala

Hipotensiune postprandiala

Sincopa de râs

Sincopa indusa de râs, sincopa gelastica

Sincopa indusa de Valsalva (ridicare de greutati, cântat la instrumente de suflat)

Sincopa halterofilului, sincopa trompetistului

Sindrom de sinus carotidian

Sincopa de sinus carotidian

Hipersensibilitatea sinusului carotidian cu sincopa

 

Hipotensiune ortostatica

Hipotensiune posturala

Insuficienta autonoma primara

Insuficienta autonoma pura, sindrom Bradbury-Eggleston, hipotensiune ortostatica idiopatica, atrofie multisistemica, sindrom Shy-Drager, sindrom Parkinson plus

Insuficienta autonoma secundara

Neuropatie autonoma (din diabet, alcoolism, amiloidoza)

Depletie de volum

Diuretice, deshidratare, hemoragie, addisonism

Toate pot avea: componente vasodepresoare,cardioinhibitoare si combinate.

 

 

 

 

 

Tabelul 2 Punctecheie în anamneza sincopei

  

Particularitatirelevate de istoric            Diagnosticul sugerat

Factori cheie

 

Precipitanti:

 

Medii cu temperatura ridicata sau aglomerate, durere, stres emotional, teama, deshidratare (determinata de un tratament medicamentos sau de o boala), activitati specifice (tuse, râs, micturitie, mâncat)

Sincopa vasovagala, hipotensiune ortostatica, sincopa situationala

Miscari ale capului, gulere prea stranse in jurul gatului, barbierit

Sindrom de sinus carotidian

În timpul efortului fizic, cu  sau fara cauza precipitanta evidenta

Aritmii, boala cardiaca structurala

Prodrom:

 

Senzatie de cap greu, ameteala, vedere încetosata

Sincopa vasovagala, hipotensiune ortostatica

Greata, transpiratii, dureri abdominale

Sincopa vasovagala

Niciunul

Sincopa vasovagala la vârstnici, sincopa cardiaca

Dispnee, senzatie de lipsa de aer in inspir, fara prodrom

Sincopa cardiaca

Convulsii

Epilepsie

Palpitatii

Aritmie

Pozitia:

 

Stat mult timp in picioare

Sincopa vasovagala, hipotensiune ortostatica

Schimbare brusca a posturii

Hipotensiune ortostatica

Pozitia supin

Aritmie, boala cardiaca structurala

Fenomene ce apar dupa sincopa:

 

Greata, voma, oboseala

Sincopa vasovagala

Revenire completa, imediata

Orice cauza, mai frecvent aritmii

Aspect:

 

Paloare, transpiratii

Mai adesea sincopa, nu aritmie

„Privire incetosata"

Epilepsie

Miscari anormale:

 

Miscari mioclonice usoare

Sincopa, de orice cauza

Miscari tonico-clonice precedate de rigiditate sau postura anormala

Epilepsie

Ochi:

 

Deschisi

Epilepsie sau sincopa

Închisi

Pseudoepilepsie, sincopa psihogena

Status mental:

 

Confuzire prelungita, amnezie retrograda

Epilepsie

Dezorientare pasagera

Frecventa în sincopa mediata neuronal

Amnezie legata de pierderea constientei

Sincopa mediata neuronal, la varstnici

Altele:

 

Incontinenta

Nespecifica, neobisnuita în sincopa

Muscarea limbii

Epilepsie

Afectiuni cronice

 

Boala cardiaca preexistenta

Sincopa cardiaca

Diabet, boala Parkinson, sindrom Parkinson plus, dependenta de alcool, terapie de substitutie a functiei renale

Hipotensiune ortostatica

Hipertensiune

Sincopa mediata nueuronal postmedicamentoasa, hipotensiune posturala

Istoric familial de moarte cardiaca subita

 

 

Sindrom ereditar de QT lung sau scurt, Brugada, displazie aritmogena de ventricul drept, boala structurala cardiaca

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: 
Steve W Parry, Maw Pin Tan Falls and Syncope Service, Royal Victoria Infirmary and Institute for Ageing and Health, Wolfson Centre, Newcastle University, Newcastle upon Tyne NE5 4PL Corespondenta la: S W Parry swparry@hotmail.com An approach to the ev