Sa se fi inscris elaborarea ghidurilor clinice pe o traiectorie gresita?

Trecerea la medicina bazata pe dovezi a dus la proliferarea ghidurilor. R Grol îsi manifesta îngrijorarea cu privire la faptul ca multe dintre ele sunt de slaba calitate, însa Raymond Gibbons si colegii (doi:10.1136/bmj.c343) sustin ideea ca au un rol important în îmbunatatirea sanatatii

DA

Odinioara, ghidurile clinice erau considerate a fi doar niste "carti de bucate" pentru medici si o amenintare pentru autonomia profesionala. În prezent, cele bazate pe dovezi sunt apreciate drept un demers major de îmbunatatire a îngrijirii pacientului. Elaborarea ghidurilor a progresat enorm, asa incat mai multe organizatii, inclusiv National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE - Institutul National pentru Sanatate si Excelenta Clinica) din Marea Britanie, folosesc metode validate - de pilda, instrumentul AGREE.1 Ghidurile clinice sunt valabile daca sunt intocmite riguros, independent de interesele celor care contribuie la realizarea lor si daca sprijina luarea deciziilor în practica si influenteaza efectiv îngrijirea. Reusesc, insa, variantele actuale sa întruneasca toate criteriile mentionate? Ma intreb cu îngrijorare. Pentru a avea un impact asupra îngrijirii reale, ar trebui sa fie coroborate cu alte demersuri de îmbunatatire a calitatii, cum sunt cuantificarea performantei si programele de ameliorare a acesteia, ceea ce implica o colaborare strânsa între organizatiile responsabile,2 neintalnita, insa, aproape în nicio tara.

Expertii în elaborarea ghidurilor, de obicei clinicieni si epidemiologi, au, de multe ori, obiective si interese foarte diferite de cele legate de îmbunatatirea calitatii. Partile interesate le utilizeaza, deseori, în alte scopuri, împiedicând, totodata, procesele de integrare si de crestere a calitatii. De exemplu, factorii de decizie politica si autoritatile doresc sa le foloseasca pentru inspectii sau pentru limitarea costurilor, în timp ce organizatiile profesionale le pot utiliza pentru a-si consolida pozitia în competitia cu alte discipline.

O alta problema o constituie faptul ca multe dintre ghiduri nu îndeplinesc, deocamdata, criteriile din instrumentul AGREE, acceptate pe plan international.1 O evaluare recenta a sapte ghiduri pentru depresie din diferite tari (dintre care cinci fusesera emise dupa publicarea instrumentului ACORD, în 2003) a aratat scoruri de 25-63% pentru partile interesate implicate, 1-64% pentru rigoarea realizarii, 0-56% pentru aplicabilitate si 8-75% pentru independenta editoriala.3 Evaluari noi (nepublicate înca) ale calitatii ghidurilor releva concluzii similare.

  

Influenta locala

Creatorii ghidurilor sunt constienti de faptul ca exista un risc de partinire în ceea ce priveste formularea recomandarilor, fiindca de cele mai multe ori nu exista dovezi adecvate. insa chiar si când acestea sunt indubitabile, recomandarile finale reflecta, adesea, opiniile personale, cultura locala sau interesele dezvoltatorilor.4-6 O analiza recenta a Institutului de Medicina ofera numeroase exemple ale abuzului de putere exercitat de industrie asupra continutului multor ghiduri de practica clinica, precum si recomandari menite sa limiteze conflictele de interese.6

Autorii ghidurilor au, uneori, legaturi strânse cu industria.7 Un alt neajuns il constituie faptul ca metodele actuale de convertire a dovezilor si a experientei profesionale în recomandari pentru practica clinica au fost oarecum neglijate si au un grad de credibilitate si de transparenta incomparabil mai mic decat al celor  destinate identificarii si clasificarii dovezilor. Creatorii ghidurilor din diverse tari ofera deseori sfaturi diferite, pe de o parte pentru ca prefera sa valorifice dovezile locale, iar pe de alta parte deoarece opiniile cu conotatii normative si culturale au un rol important în definirea îngrijirii de calitate.8, 9 Lipsa de independenta, împreuna cu  absentta consecventei, existente in numeroase ghiduri, diminueaza increderea pe care utilizatorii potentiali le-ar putea-o acorda.

Lipsa de aplicabilitate

Declaratiile privind eficacitatea clinica domina ghidurile si pleaca de la ipoteza unor "pacienti ideali", fara comorbiditati. Adesea, ele nu abordeaza corespunzator aspectele relevante pentru îngrijirea de zi cu zi, cum ar fi siguranta si gestionarea riscurilor, colaborarea multidisciplinara, efectul asupra costurilor sau a compliantei, si rolul terapeutic al pacientului însusi. Analiza celor sapte ghiduri pentru depresie, de exemplu, a aratat ca accentul cadea pe tratamentul farmacologic, iar atentia acordata psihoterapiei, riscului de suicid si problemelor sociale era limitata.3 În realitate, jumatate dintre pacientii cu o afectiune cronica au cel putin doua alte probleme de sanatate ce pot interactiona cu aceasta, fapt ce impune îngrijire complexa si sprijin.10 Însa ghidurile sunt redactate, adesea, de specialisti mono-disciplinari, care au în minte anumite tipuri de pacienti. Desi exista un interes vadit fata de implicarea bolnavilor si a publicului în elaborarea ghidurilor, inca nu au fost stabilite standardele unei asemenea abordari in practica si nici nu este clar cum anume ar trebui sa reflecte ele preferintele beneficiarilor.11, 12

În ciuda exemplelor ce atesta o buna asimilare a recomandarilor existente, auditurile realizate în diverse tari ale lumii arata ca, in deciziile de zi cu zi, ghidurile sunt folosite, în medie, într-o proportie de numai 50-70% si ca variatiile de randament sunt mari.13 Aceasta se explica fie prin faptul ca unele dintre ele au o relevanta limitata pentru medici si pacienti, sunt scrise ca un manual, si nu ca un set concis de recomandari practice (maximum cinci pana la zece), fie prin incompatibilitatea lor cu normele si valorile utilizatorilor vizati.14 Ca urmare, punerea lor în aplicare ar putea deveni ineficienta, în special când impune adoptarea unor noi comportamente si a unor modificari organizationale.15

Raportul calitate-pret

În sfârsit, elaborarea ghidurilor este un proces consumator de timp si costisitor -între 150 000  (130 000 ₤; 220 000 $) si 200 000  , pentru un ghid din }arile de Jos, si peste 400 000 ₤, pentru unul elaborat de NICE). Investitiile ar putea fi justificate in cazul in care respectivele ghiduri sunt relevante clinic si au un impact puternic asupra sanatatii. Nu se cunoaste, insa, raportul calitate-pret al realizarii ghidurilor comparativ cu cel implicat de alte demersuri destinate unei mai bune asistente medicale a pacientului.

intr-un atare context, ghidurile ar putea fi utile pentru îmbunatatirea îngrijirii pacientului, însa este nevoie de unele schimbari pentru a le spori eficienta si relevanta. Colaborarea dintre toate partile interesate - clinicienii pertinenti, cercetatorii, pacientii, cei care stabilesc politicile de sanatate, expertii în cresterea calitatii si altii - este esentiala pentru identificarea problemelor clinice, evaluarea dovezilor, formularea unor recomandari realizabile si punerea la punct a indicatorilor cresterii calitatii îngrijirii si a programelor de implementare.

Schimbarea procedurilor este un obiectiv necesar, ce vizeaza accelerarea ritmului de dezvoltare, minimizarea subiectivitatii recomandarilor si implicarea mai activa a pacientilor atât în procesul de elaborare cât si în cel de utilizare a ghidurilor. Daca nu se va ajunge la implinirea acestui obiectiv, s-ar putea ca dezvoltarea ghidurilor sa fie perceputa, din ce în ce mai pregnant, ca o jucarie scumpa, dar nefolositoare si ineficienta pentru majoritatea potentialilor beneficiari, cu exceptia câtorva norocosi.

Se va cita: BMJ 2010;340:c306

Conflicte de interese: RJG a acordat consultanta pentru Molecular Insight Pharmaceuticals, Medscape (heart.org) si Therox; EMA a beneficiat de sprijin pentru cercetare din partea mai multor companii, a acordat consultanta pentru Sanofi-Aventis si a fost platit, pentru a sustine prelegeri, de catre Eli Lilly. RJG, EMA si SCS au ocupat cu totii, anterior, functia de presedinte al grupului de lucru ACC/AHA pentru ghidurile de practica clinica. RJG si SCS fac parte din mai multe grupuri de lucru, inclusiv din cel responsabil de elaborarea ghidurilor clinice pentru reducerea riscului cardiovascular sub egida National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI - Institutul National pentru Inima, Plamâni si Sânge). RJG este membru al Institute of Medicine Committee (Comitetul Institutului de Medicina) pentru stabilirea standardelor etice de elaborare a sintezelor sistematice si a ghidurilor de practica clinica.

NU

Raymond J Gibbons, Arthur M si Gladys D Gray profesor de medicina,1 Elliott M Antman, profesor de medicina,2 Sidney C Smith, profesor de medicina3

1Division of Cardiovascular Diseases and Internal Medicine, Mayo Clinic, 200 First Street, SW, Rochester MN 55905, USA

2Cardiovascular Division, Brigham and Women's Hospital, Boston MA 02115, USA

3Division of Cardiology, University of North Carolina, Chapel Hill NC, USA

Corespondenta la: R J Gibbons

gibbons.raymond@mayo.edu

Procesul de elaborare a ghidurilor aferente bolilor cardiovasculare este bine pus la punct atât în SUA cât si în Europa, imbunatatind gradul de administrare a tratamentelor verificate si rezultatele obtinute la nivel de pacient. Cu siguranta ca nu s-a inscris pe o traiectorie gresita

Ghidurile pentru bolile cardiovasculare

În perioada 1970-2000, speranta de viata din SUA s-a majorat cu sase ani,1 aproape doua treimi din cresterea respectiva (3,9 ani) datorandu-se ameliorarii rezultatelor terapeutice obtinute în boala cardiovasculara si in accidentul vascular cerebral. Scaderea mortalitatii determinate de coronaropatie ar putea fi atribuita, in jumatate dintre cazuri, îmbunatatirii factorilor de risc populationali, iar in restul situatiilor, eficientizarii tratamentului bazat pe dovezi.2

Din pacate, strategiile terapeutice verificate nu au fost aplicate consecvent. Plasarea stimulatoarelor permanente a fost perfect justificata la mai putin de jumatate dintre bolnavii care au beneficiat de o atare interventie, fiind nejustificata în aproximativ 20% dintre cazuri.3 Sub jumatate dintre cei cu infarct miocardic acut, care avusesera un eveniment anterior si nu aveau contraindicatii luau aspirina.4 Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei erau folositi de mai putin de jumatate dintre pacientii eligibili cu insuficienta cardiaca.5 Administrarea unor tratamente cunoscute pentru efectul lor de îmbunatatire a rezultatelor a determinat variatii regionale enorme, ce nu au putut fi explicate prin diferentele dintre bolnavi.6

Drept urmare, American College of Cardiology (Colegiul American de Cardiologie) si American Heart Association (Asociatia Americana a Inimii) au început, acum 25 de ani, elaborarea unor ghiduri de practica clinica. De curând, European Society of Cardiology (Societatea Europeana de Cardiologie) a avut o initiativa similara. Grupurile americane si-au folosit experienta proprie pentru a realiza instructiuni despre modul cum se redacteaza ghidurile clinice riguroase.7 Exista dovezi ce sustin faptul ca punerea în aplicare a recomandarilor terapeutice a determinat modificarea practicii clinice si, implicit, îmbunatatirea rezultatelor la nivel de pacient? Da.

Un proiect ce viza transpunerea în practica a ghidurilor a dus la îmbunatatirea acordarii de îngrijire medicala bazata pe dovezi în 10 spitale din sud-estul statului american Michigan.8 Asistenta medicala bazata pe ghiduri a redus mortalitatea la 30 de zile cu 4,9%, iar la un an, cu 5,1%.9 Registrul mondial de evenimente coronariene acute, un studiu de cohorta multinational ce a implicat 14 tari,10 a analizat utilizarea tratamentului bazat pe ghiduri pe un esantion de 44 372 de subiecti fie cu infarct miocardic cu supradenivelare de ST, fie cu sindroame coronariene acute fara supradenivelare de ST. Folosirea medicatiilor indicate atât de ghidurile americane cât si de cele europene a atins cote semnificative, fapt ce s-a corelat cu obtinerea unor rezultate mai bune la nivel de pacient. La bolnavii cu supradenivelare de segment ST, mortalitatea a scazut cu 3,9%, iar socul cardiogenic cu 2,4%; la cei cu sindroame coronariene acute, mortalitatea spitaliceasca s-a micsorat cu 0,7%, iar cea din intervalul de sase luni dupa externare, cu 1,6%.

În SUA, Centrul pentru Servicii Medicare si Medicaid au cautat sa îmbunatateasca acordarea tratamentelor bazate pe ghiduri prin raportarea datelor referitoare la complianta fiecarui spital. În intervalul 2000-2005, complianta fata de îngrijirea recomandata de ghiduri pentru pacientii cu infarct miocardic a crescut de la 77,5% la 93,5% si mortalitatea bolnavilor spitalizati dupa un infarct miocardic a scazut, de la 103,8/1 000 de internari, la 81,7/1 000.11

Minnesota are un sistem propriu de elaborare a ghidurilor si si-a elaborat, de asemenea, inaintea altor demersuri similare initiate la scara nationala, un program propriu de crestere a calitatii.12 Evaluarile performantei din îngrijirea ambulatorie sunt publice si sunt raportate pentru toate unitatile medicale de pe teritoriul statului. Mortalitatea cardiovasculara din Minnesota a scazut cu 35% în perioada 1995-2005 si are acum cea mai mica valoare dintre toate statele americane.

Dezvoltarea este solutia

Având în vedere succesul înregistrat, care sunt argumentele împotriva ghidurilor? În primul rând, exista preocuparea ca multe dintre ele se bazeaza mai degraba pe opiniile expertilor decât pe dovezi solide.13 Suntem de acord ca aspectul in sine poate deveni o problema, dar solutia consta în a gasi mai multe dovezi, nu în a le ignora pe cele existente si a nu tine seama de consensul expertilor.

De asemenea, procesul de elaborare a ghidurilor nu este întotdeauna perfect, adica nu toate recomandarile sunt la fel de bune. Unele, insa, stabilite de diverse grupuri, duc la obtinerea unor ghiduri rezonabile si eficiente, dupa cum reiese din exemplul celor americane pentru bolile cardiovasculare,14 si anume, luarea masurilor ce asigura obiectivitatea si independenta procesului de elaborare a recomandarilor terapeutice, fara nicio interferenta din partea industriei farmaceutice.15

Exista medici care nu accepta intruziunea ghidurilor clinice in activitatea lor profesionala.16 Ele nu sunt, insa, decat niste indrumare si-atat, neavand menirea de-a substitui decizia centrata pe pacient, mai ales în cazurile in care cei vizati sunt foarte în vârsta ori au comorbiditati multiple.15

Procesul de elaborare a ghidurilor de practica clinica pentru bolile cardiovasculare este, în sine, un efort sustinut de continua îmbunatatire a calitatii. Clinicianul gaseste in ele un depozit de informatii, care indica administrarea unor tratamente ce si-au dovedit eficienta, descurajand, totodata, utilizarea celor ineficiente si chiar potential nocive. Scopul lor este de a îmbunatati practica medicala, calitatea asistentei medicale, precum si rezultatele la nivel de pacient. Cele destinate bolilor cardiovasculare au devenit o poveste de succes. Dupa parerea noastra, efortul implicat de elaborarea ghidurilor pentru afectiunile cardiovasculare este consonant cu cele mai înalte idealuri ale profesiei si apreciem ca a fost un privilegiu pentru noi sa contribuim la realizarea lor.

Se va cita: BMJ 2010;340:c343

Conflicte de interese: Toti autorii au completat formularul unificat pentru conflicte de interese aflat la adresa www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (disponibil la cerere din partea autorului corespondent) si declara ca: (1) Nu au beneficiat de sprijin financiar pentru materialul realizat, în afara de cel oferit de angajatorul curent; (2) RJG a acordat consultanta Molecular Insight Pharmaceuticals, Medscape (heart.org), si Therox; EA a beneficiat de sprijin pentru cercetare din partea mai multor companii, a acordat consultanta Sanofi-Aventis, si a fost platit pentru a vorbi în public, de catre Eli Lilly. (3) Nu exista soti/sotii, parteneri sau copii cu legaturi cu entitati comerciale care ar putea avea un interes legat de materialul publicat; (4) RJG, EA, si SS au ocupat cu totii în trecut functia de presedinte al grupului de lucru ACC/AHA pentru ghidurile de practica clinica. RJG si SS fac parte din mai multe grupuri de lucru incluzând cel al ghidurilor clinice pentru reducerea riscului cardiovascular sub egida National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI - Institutul National pentru Inima, Plamâni si Sânge). RJG este membru al Institute of Medicine Committee dedicat standardelor de elaborare a analizelor sistematice si a ghidurilor de practica clinica de încredere.

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Madalina Geanta
Autor: