GHIDURI CLINICE

Articolul de fata face parte dintr-o serie de rezumate BMJ privitoare la noile ghiduri clinice bazate pe cele mai bune dovezi medicale existente la ora actuala; respectivele rezumate releva unele recomandari importante pentru practica medicala, în special pentru situatiile incerte sau controversate. in versiunea completa a articolului, de pe http://www.bmj.com/, sunt disponibile si alte date legate de ghiduri, lista membrilor grupului care se ocupa de elaborarea lor, precum si dovezile ce au servit ca sursa de documentare 

Din arhiva bmj.com: rezumate ale recomandarilor NICE

• Când sa suspectam abuzul asupra copilului? (2009;339:b2689)

• Tratamentul precoce al durerilor lombare nespecifice (2009;338:b1805)

• Recunoasterea si diagnosticarea bolii celiace la copii si la adulti (2009;338:b1684)

• Noi agenti pentru controlul glicemiei în diabetul de tip 2 (2009;338:b1668)

• Sindromul diareic si starile de voma în gastroenterita la copiii sub cinci ani (2009;338:b1350)

• Diagnosticul si tratamentul pacientilor cu sau la risc de compresie medulara de cauza metastatica (2008;337:a2538).

• Tratamentul diabetului de tip 2 (2008;336:1306).

• Comentariu: controverse privind tratamentul diabetului de tip 2 din ghidurile NICE (2008;336:1308).

• Stabilirea riscului si modificarile lipidice pentru preventia primara si secundara a bolilor cardiovasculare (2008;336:1246-1248).

De ce este important sa citim acest rezumat

in Anglia ar putea fi prevenite multe dintre cele 25 000 de decese anuale atribuite trombembolismului venos (TEV) survenit în timpul spitalizarii.1, 2 Cu toate ca exista dovezi substantiale ce sustin beneficiile profilaxiei trombozei, nu s-a apelat la o atare abordare decat în jumatate din cazurile eligibile si se pare ca nici mare parte din cadrele medicale nu constientizeaza riscurile afectiunii.3, 4 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE - Institutul National pentru Sanatate si Excelenta Clinica) a publicat, în 2007, ghidurile pentru profilaxia TEV la bolnavii operati.5 Articolul de fata reda succinct cele mai recente recomandari NICE referitoare la profilaxia TEV pentru toti pacientii internati.

Recomandari

Recomandarile NICE se bazeaza pe sintezele sistematice privitoare la cele mai bune dovezi medicale disbonibile. Când dovezile sunt minime, indrumarile se bazeaza pe experienta si opinia Grupului de Elaborare a Ghidurilor privind o practica medicala corecta. Nivelul de evidenta al recomandarilor este prezentat în versiunea completa a articolului de fata, pe http://www.bmj.com/.

Evaluarea riscului de TEV si a celui de sangerare

• Evaluati toti pacientii la internare, in vederea identificarii acelora care prezinta risc crescut pentru TEV.

• Aveti in vedere posibilitatea ca pacientii sa fie expusi unui risc crescut de TEV daca se afla într-una dintre urmatoarele situatii:

- Se preconizeaza ca vor fi imobilizati la pat, ca nu vor putea merge neînsotiti sau ca vor sta la pat ori pe scaun in cea mai mare parte a zilei, timp de minimum trei zile;

- Este de asteptat sa aiba mobilitate mai redusa decat in mod obisnuit si sa prezinte unul sau mai multi factori de risc din caseta 1.

• Aveti in vedere posibilitatea ca pacientii operati sau cei cu traumatisme sa fie expusi unui risc crescut de TEV daca îndeplinesc unul din urmatoarele criterii:

- Daca durata interventiei chirurgicale, inclusiv perioada de anestezie, depaseste 90 de minute sau, în cazul operatiilor la nivel pelvian ori al membrelor inferioare, 60 de minute

- in cazurile de internare ca urgenta chirurgicala, cu afectiuni inflamatorii sau abdominale

- daca se prevede o reducere pronuntate a mobilitatii

- Cand sunt prezenti unul sau mai multi factori de risc din caseta 1.

• inainte de instituirea profilaxiei medicamentoase pentru TEV evaluati riscul de sângerare in cazul tuturor pacientilor. O atare abordare este de evitat la bolnavii care prezinta oricare dintre factorii de risc pentru sângerare din caseta 2, cu exceptia situatiei când riscul de TEV îl depaseste pe cel de sângerare. Pentru mai multe detalii în acest sens, medicul ar trebui sa consulte prospectul medicamentului avut in vedere.

• Reevaluati riscul de TEV sau de sângerare în primele 24 de ore dupa internare si ori de câte ori situatia clinica se schimba, ca sa va asigurati de:

- Eficienta reala a metodelor de profilaxie a TEV;

- Utilizarea lor corecta;

- Identificarea unor eventuale reactii adverse implicate de profilaxia TEV.

Reducerea riscului de TEV

• Încurajati bolnavii sa inceapa sa faca miscare cât mai curând posibil.

• Prescrieti medicamente profilactice celor cu patologie generala, care apreciati ca sunt expusi unui risc crescut de TEV. Puteti indica, la alegere:

- Fondaparinux de sodiu

- Heparine cu greutate moleculara mica. in Anglia, la momentul publicarii articolului, unele heparine cu greutate moleculara mica nu aveau autorizatie pentru profilaxia TEV. De aceea, medicii ar trebui sa consulte prospectul pentru fiecare medicament în parte.

- Heparina nefractionata (pentru pacientii cu insuficienta renala).

• Instituiti profilaxia medicamentoasa cât mai curând posibil dupa stabilirea riscului. Continuati administrarea ei atâta timp cât bolnavul este expus unui risc crescut de TEV.

Informarea pacientului si planificarea externarii

• Înainte de începerea profilaxiei, oferiti pacientului, familiei sau însotitorilor (daca este cazul), informatii orale si scrise referitoare la:

- Riscurile si eventualele consecinte ale TEV

- Importanta profilaxiei TEV si posibilele sale efecte adverse.

- Utilizarea corecta a metodelor profilactice aplicabile in cazul TEV (ciorapi compresivi, dispozitive de stimulare la nivelul picioarelor sau de compresie pneumatica intermitenta)

- Modul in care pacientii îsi pot reduce riscul de TEV, de exemplu, printr-o hidratare adecvata si, daca este posibil, prin exercitii fizice si de mobilitate.

• Ca anexa la documentele de externare, oferiti bolnavilor, familiei ori însotitorilor (daca este cazul) informatii orale si scrise despre:

- Semnele si simptomele trombozei venoase profunde si ale trombembolismului pulmonar

     - Durata corecta recomandata pentru continuarea profilaxiei TEV la domiciliu (daca este cazul)

- Importanta utilizarii corecte a profilaxiei la domiciliu si durata ei (daca este cazul)

- Semnele si simptomele efectelor adverse legate de profilaxia TEV (daca pacientul continua profilaxia si dupa externare)

- Importanta solicitarii ajutorului si detalii despre unde anume si cui sa se adreseze bolnavul daca apar probleme legate de tratamentul profilactic (in cazul in care pacientul continua terapia si dupa externare).

- Cat de util este sa se solicite ajutor si detalii despre unde anume si cui sa se adreseze bolnavul daca se suspecteaza tromboza venoasa profunda, trombembolismul pulmonar sau alte reactii adverse.

Înlaturarea obstacolelor

Transpunerea in practica a ghidurilor in speta este ingreuiata de barierele profesionale si cele organizationale. În prezent, majoritatea spitalizarilor sunt considerate a fi urgente. Profilaxia TEV este cu atat mai eficienta cu cat este administrata mai precoce dupa debutul bolii ori la inceputul perioadei de imobilizare, dar inceteaza sa mai fe o prioritate in momentul internarii, cand sunt apreciate ca fiind mai imperios necesare alte abordari clinice, precum diagnosticarea si initierea tratamentului pentru cele mai urgente afectiuni ale bolnavului. Cu toate acestea, simultan cu celelalte prioritati poate fi elaborat, pe baza evaluarii individualizate a riscului, un plan provizoriu pentru profilaxia TEV, ce urmeaza a fi revizuit în functie de evolutia cazului - pentru realizarea lui este indicata utilizarea modelului Departamentului de Sanatate pentru evaluarea riscului de TEV.7

Obstacolele profesionale sunt legate de perceptiile diferite asupra riscului de TEV. Orice tip de anticoagulare implica risc de sângerare, iar daca apare o atare complicatie, medicul se poate simti raspunzator si, astfel, va prescrie mai putine anticoagulante pe viitor. Evenimentele tromboembolice, in schimb, nu influenteaza in mod direct prescrierea ulterioara a medicamentelor necesare.8 Chirurgii ortopezi sunt preocupati cu precadere de riscurile de sângerare, deoarece  hemoragiile, desi nu ameninta viata pacientului, pot declansa complicatii majore dupa operatiile de la nivelul articulatiilor si al membrelor.9 Asa se explica de ce, în toate stadiile elaborarii ghidurilor, a fost implicat un grup reprezentativ alcatuit din sapte ortopezi.

Contributii: TT si JH au contribuit în mod egal atat la redactarea variantei initiale a articolului, dupa un model acceptat de BMJ si de NICE, cat si la editarea ulterioara a textului. TT este garantul.

Finantare: Pentru redactarea materialului de fata, National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions a fost finantat de NICE.

Conflicte de interese: Toti autorii au completat formularul Unified Competing Interest (disponibil la cerere autorului de corespondenta) de pe www.icmje.org/coi_disclosure.pdf  si au declarat: (1) JH si TT beneficiaza de sprijin din partea NICE pentru activitatea elaborare a ghidurilor: JH si departamentul sau au fonduri de la NICE, iar TT primeste comision pentru prezidarea întrunirilor legate de elaborarea ghidurilor; (2) nu exista nicio relatie cu vreo companie ce ar putea avea vreun interes din publicarea prezentului articol; (3) nicio ruda (sot/sotie, copii etc.) nu are legaturi financiare ce ar putea fi relevante pentru aceasta lucrare; (4) nu exista alte interese non-financiare ce ar putea fi relevante pentru materialul de fata.

Provenienta si modalitate de recenzare: Articol comandat, fara recenzare externa.

Caseta 1  ½  Factorii de risc pentru trombembolismul venos (TEV)

_____________________________________________________________

Cancer în evolutie sau tratament citostatic

Vârsta de peste 60 de ani

Internare în sectia de terapie intensiva

Deshidratare

Trombofilie cunoscuta

Obezitate (indice de masa corporala de peste 30 kg/cm2)

Una sau mai multe comorbiditati asociate importante: boli cardiovasculare, metabolice, endocrine, respiratorii; maladii infectioase acute; afectiuni inflamatorii

Istoric personal sau familial (la rudele de gradul I) de TEV

Tratament de substitutie hormonal

Contraceptivele orale pe baza de estrogeni

Vene varicoase cu flebita

Caseta 2  ½  Factorii de risc pentru sâangerare

__________________________________________

Sângerare activa

Boli hemoragipare dobândite (insuficienta hepatica acuta)

Folosire concomitenta a unor anticoagulante care se stie ca cresc riscul de sângerare (precum warfarina, in cazul careia valoarea INR este de peste 2)

Punctie lombara, anestezie epidurala sau medulara în urmatoarele 12 ore

Punctie lombara, anestezie epidurala ori medulara în ultimele patru ore

Infarct acut, în concordanta cu ghidurile NICE 686

Trombocitopenie (trombocite < 75 x109 /l)

Hipertensiune sistolica necontrolata (≥230/120 mm Hg)

Boli hemoragipare ereditare necontrolate (precum hemofilia si boala von Willebrand)

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Emanuela Micu
Autor: 
Jennifer Hill,1 Tom Treasure,2 din partea National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions