Managementul comorbiditatilor la pacientii cu psoriazis

IDEI PRINCIPALE

Psoriazisul este o boala comuna si severa, ce afecteaza calitatea vietiipacientilor in aceeasi masura ca si alte maladii majore, precum cancerul saudiabetul zaharat

Este o boala sistemica: celulele Th 17 sunt celule efectoare importante,iar biomarkerii de inflamatie sistemica sunt crescuti

Este asociata cu unele afectiuni importante, cum sunt artrita psoriazica,sindromul metabolic, boala Crohn, cancerul si depresia

Speranta de viata este redusa cu aproape patru ani la pacientii cu formesevere, in primul rand datorita riscului cardiovascular crescut

Medicii din ingrijirea medicala primara si din cea secundara trebuie sadetermine precoce comorbiditatile evolutive, utilizand chestionare validate(pentru a detecta artrita psoriazica) si monitorizarea corespunzatoare

Deciziile de tratament trebuie sa ia in considerare comorbiditatile pacientilor(pentru a identifica contraindicatiile) si medicatia asociata (pentru a evitainteractiunea medicamentoasa)

 

Psoriazisul este o boala comuna, cronica, inflamatorie apielii, ale carei manifestari tipice constau in placi dermatologice rosii binedemarcate, solzoase, ce pot fi dureroase si stigmatizante (fig. 1). Implicatiiletratarii ei sunt impovaratoare, fiind comparabile cu cele ale cancerului sau alediabetului zaharat.1 Aproximativ un sfert din populatia afectata areo forma suficient de severa ca sa necesite terapie cu ultraviolete usoare,tratament sistemic medicamentos sau internare in spital.

Trei evenimente recente au modificat substantial nivelul cunostintelorexistente cu privire la boala in speta. Mai intai, cercetatorii au constatat ca„celulele Th 17" (un nou tip de limfocit) au un rol efector important in bolileautoimune.2 Intr-adevar, primul medicament ce interfera cu functiacelulelor Th17 a fost aprobat in 2009, prima sa indicatie fiind psoriazisul.3In al doilea rand, s-a confirmat faptul ca maladia in cauza este sistemica, avandin vedere faptul ca biomarkerii serici pentru inflamatie sunt crescuti lapacientii afectati.4 In ultimul rand, psoriazisul apare frecvent alaturide alte boli.5 Sinteza de fata se axeaza pe comorbiditati si pe legaturalor cu psoriazisul, subliniind modul in care prezenta comorbiditatilor influenteazadeciziile terapeutice si managementul bolnavilor.

 

Ce comorbiditati sunt recunoscute,actualmente, ca fiind importante in psoriazis?

Perceperea psoriazisului ca fiind doar o boala de piele afost zdruncinata de mai multe studii epidemiologice mari, in care intre 7% si40% dintre subiectii cu psoriazis au ajuns sa dezvolte artrita psoriazica;6evolutia acesteia este comparabila cu cea a artritei reumatoide, intrucat la aproximativjumatate dintre pacienti boala progresiva, in cele din urma aparand eroziuni ceduc la pierderea functionalitatii articulatiilor afectate.6 S-ademonstrat ca preparatele conventionale antireumatice ce modifica evolutiabolii, cum este, de pilda, metotrexatul, nu previn distructia progresiva aarticulatiei, in timp ce agentii blocanti ai factorului α de necroza tumoralapar sa aiba acest potential si sunt recomandati ca o a doua linie terapeutica inartrita psoriazica.7

Un studiu de baza, realizat pe o cohorta de aproximativ 3000 de pacienti, a descoperit o asociere intre psoriazis si diabetul zaharat,obezitate, insuficienta cardiaca si hipertensiune8 - rezultate ce aufost reproduse, de atunci, si extinse in alte cateva studii. Sindromulmetabolic - ce include obezitate abdominala, hipertensiune arteriala, tolerantaorala anormala la glucoza si concentratie anormala a lipidelor din sange -reprezinta cea mai importanta comorbiditate a psoriazisului.5 Pacientiicu psoriazis au un risc de cinci ori mai mare de a dezvolta a diabet de tip 2 siun risc dublu de infarct miocardic. Un studiu populational de mari proportii a constatatca speranta de viata era cu aproximativ patru ani mai scurta la subiectii cupsoriazis sever decat la cei din grupul de control, sanatosi.9 Altecomorbiditati importante includ boala Crohn, depresia si cancerul.1, 5

Factorii de risc ce tin de stilul de viata pentru boalacardiaca au fost observati la pacientii cu psoriazis mai des decat la martori. Datelefurnizate de studiile observationale si de cele de tip caz-control relevatendinta subiectilor cu psoriazis de a fi fumatori activi10 si de aconsuma mai mult alcool.11

 

Careeste legatura dintre psoriazis si comorbiditatile sale?

Cercetatorii au constatat, pe baza datelorepidemiologice, existenta unor corelatii intre comorbiditati si psoriazis. Eleau fost sustinute de studiile genetice, de cele imunologice si clinice, toatesugerand prezenta unor legaturi genetice intre psoriazis si unele dintre comorbiditatilesale.

Studiile de asociere genome-wide au identificat variatii lanivelul genelor care codifica receptorul pentru interleukina 23 si o regiune ainterleukinei-12B ca indicatori pentru riscul crescut de dezvoltare apsoriazisului; receptorul pentru interleukina-23 a fost si el corelat cu unrisc crescut de artrita psoriazica.12 O alta gena, CDKAL1 (proteina1-like 1 asociata subunitatii reglatoare CDK5) este corelata cu psoriazisul,precum si cu boala Crohn si cu diabetul zaharat de tip 2.13

Avand in vedere faptul ca atat psoriazisul cat siinfarctul miocardic au fost asociate cu sindromul metabolic, e posibil ca intreele sa existe o legatura indirecta, desi perceperea psoriazisului ca pe unfactor de risc cardiovascular a fost abia de curand propusa. Doua studii populationaleample au stabilit, recent, o „curba doza-raspuns" intre severitateapsoriazisului si mortalitatea cardiovasculara.14, 15 In functie de varstasi de severitatea bolii, pacientii cu psoriazis pot avea un risc triplu de infarctmiocardic,15 iar la ei, calcificarea arterelor coronare este maifrecventa si mai pronuntata decat la martorii evaluati pentru alti factori derisc cunoscuti.16 Tinand cont de calcificarea arteriala coronarianaca reflectare a bolii arterelor coronare, rezultatele obtinute intaresc ideea capsoriazisul este, intr-adevar, un factor de risc independent pentru afectiuneacardiovasculara.

Din punct de vedere fiziopatologic, mortalitateacardiovasculara crescuta in randul persoanelor care sufera de psoriazis pare afi o consecinta a ceea ce am denumit „marsul psoriazic": psoriazisul sicomorbiditatile sale, inclusiv obezitatea, ca o componenta a sindromuluimetabolic, accentueaza inflamatia sistemica a pacientului (fig. 2)17care, la randul ei, provoaca rezistenta la insulina, o stare caracterizata prininclinarea echilibrului dintre efectele proaterogenice si cele antiaterogeniceale insulinei in favoarea primelor.18 O atare modificare accelereazadisfunctia endoteliala, ducand, mai departe, la ateroscleroza si, in cele dinurma, daca sunt implicate arterele coronare, la infarct miocardic. In consenscu acest concept, mai multe studii transversale au prezentat, independent unelede altele, o corelatie intre severitatea psoriazisului si nivelurileadipokinelor din sangele pacientului, mediatori solubili ce interfera cu functiainsulinei. Per total, mecanismelesubliniate aici sugereaza o stare metabolica asemanatoare cu cea a persoanelorcare fac diabet zaharat de tip 2.19, 20

 

Cum potfi diagnosticate precoce comorbiditatile?

Doua studii recente, de mari proportii, efectuate demedicii germani au constatat ca artrita psoriazica, in acceptiunea ei de comorbiditateclasica, este subdiagnosticata si ca nu este evaluata cu regularitate si existentaaltor boli asociate.21, 22

 

Artritapsoriazica

Artrita psoriazica are, adesea, un caracter cronic siprogresiv. Diagnosticul si tratamentul precoce pot preveni distructia articularasi pierderea functionalitatii.23 Dat fiind faptul ca, in cele maimulte cazuri, psoriazisul pielii precede cu circa un deceniu implicareaarticulara, e posibil ca aparitia modificarilor la acest nivel sa fie sesizatade medicii generalisti sau de cei cu alte specialitati decat reumatologia. Treistudii mari de validare au identificat, recent, trei chestionare pentru pacienti,ce s-au dovedit a fi instrumente de evaluare cu un grad inalt de sensibilitate side specificitate pentru diagnosticarea artritei psoriazice:19 instrumentulToronto pentru screeningul artritei psoriazice (Toronto psoriatic arthritisscreen - ToPAS),24 cel pentru screeningul si evaluarea artriteipsoriazice (psoriatic arthritis screening and evaluation - PASE)25 sicel de screening epidemiologic pentru psoriazis (psoriasis epidemiologyscreening tool - PEST).26 Chestionarul ToPAS a fost realizat pentruscreeningul artritei psoriazice la subiecti neselectati, iar PASE si PEST vizeazaidentificarea artritei psoriazice printre pacientii cu psoriazis.

 

Altecomorbiditati

O initiativa a organizatiei pacientilor din SUA, NationalPsoriasis Foundation (Fundatia Nationala pentru Psoriazis) a intocmit, recent,o lista pentru managementul pacientilor cu psoriazis, care contine investigatiiutile ce pot fi efectuate de catre medicii din sectoarele de ingrijire medicalaprimara si secundara (tabelul de pe bmj.com).27 Ca si in cazulartritei psoriazice, diagnosticul precoce va permite managementul oportun alcomorbiditatilor evolutive.

 

Cum arputea influenta comorbiditatile deciziile de tratament?

Ghidurile recomanda un spectru larg de droguri sistemicepentru a trata psoriazisul sever.28 Unele pot accentua riscul dedezvoltare a bolii cardiovasculare pentru un pacient. Retinoidul acitretinpoate creste concentratiile serice ale trigliceridelor si ale colesterolului, iarciclosporina poate face dificil controlul hipertensiunii. Recentele ghidurieuropene despre terapia sistemica a psoriazisului recomanda monitorizarearegulata a parametrilor serici (inclusiv lipidele), precum si a tensiuniisanguine, pentru a detecta eventualele efecte adverse ale tratamentuluipsoriazisului.28

Tratarea comorbiditatilor, insa, care necesita, adesea,medicatie multipla, poate inrautati psoriazisul. Intr-un amplu studiumulticentric, ce a inclus 1 200 de subiecti tratati pentru psoriazis in regimde internare, trei sferturi din bolnavi luau medicatie pentru comorbiditati,iar un sfert primeau mai mult de trei droguri sistemice.29 Se stiesau se suspecteaza ca unele dintre medicamentele administrate concomitent, cum suntβ-blocantele sau inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, pot fiincriminate pentru declansarea psoriazisului sau pentru inrautatirea bolii. Instudiu, 8% dintre pacienti luau un β-blocant si 12%, un inhibitor al enzimei deconversie a angiotensinei.

Interactiunile medicamentoase reprezinta o alta potentialaproblema a medicatiei asociate. De exemplu, concentratia de ciclosporina poatecreste daca trebuie sa concureze cu alte droguri pentru substraturile enzimelorin procesul metabolismului hepatic prin sistemul citocromului P450,30fapt ce poate avea ca rezultat o mai mare probabilitate a efectelor secundare.

 

Ce estenou in managementul psoriazisului?

Managementul psoriazisului nu mai presupune doartratamentul unei boli de piele, ci aplicarea unei conduite terapeutice complexe.Noua abordare necesita un rol activ al medicilor generalisti si aldermatologilor si un aport coordonat din partea reumatologilor si aldiabetologilor.

Expertii sunt acum constienti de faptul ca pacientii cupsoriazis risca sa aiba si alte probleme de sanatate si au convenit ca, incazul lor, este necesara masurarea periodica a tensiunii sanguine, a ritmuluicardiac, a indicelui de masa corporala, a lipidelor sanguine determinate à jeun si a glicemiei à jeun.27 Este recomandataferm, pentru a identifica artrita psoriazica, si utilizarea chestionarelor descreening - ToPAS,24 PASE25 sau PEST.26

Intrucat psoriazisul poate fi controlat, dar nu vindecat,si pentru ca pare a fi un factor de risc pentru boala cardiovasculara, persoaneleafectate vor fi sfatuite sa elimine factorii de risc evitabili pentru bolilecardiovasculare, cum sunt, de pilda, obezitatea si fumatul. Ideal ar fi ca o atarerecomandare sa fie parte integranta a unei interventii complexe asupra stiluluide viata, similara cu cea stabilita in managementul diabetului zaharat.

Ghidurile terapeutice nationale si internationale pentrupsoriazis recomanda evitarea, la pacientii cu risc, a medicamentelorsusceptibile a inrautati factorii de risc cardiovascular - de exemplu, prin crestereavalorilor lipidelor sanguine sau ale tensiunii sanguine.28 La fel, incazul celor cu mai multe boli concomitente, evitarea interactiunilormedicamentoase poate fi un scop important (desi, uneori, dificil de atins) candse opteaza pentru un tratament individualizat. La pacientii cu numeroasecomorbiditati, agentii aprobati pentru psoriazis - adalimumab, etanercept,infliximab si ustekinumab - sunt optiuni terapeutice valoroase. Conform claseidin care fac parte, ele pot fi prescrise persoanelor carora le suntcontraindicate drogurile conventionale sistemice pentru psoriazis (inclusiv celorcu hipertensiune sau cu dislipidemie).31

 

Ce putem invata de la psoriazis ca model al unei afectiuni inflamatoriimediata imun?

Psoriazisul a ajuns sa fie considerat un model pentrubolile incadrate in categoria afectiunilor inflamatorii mediate imun - artritareumatoida, boala Crohn si scleroza multipla; toate au un caracter cronic si isidisputa un rol central patogenic in cadrul unui sistem imun dereglat. Astfel,studierea patogenezei psoriazisului poate ajuta la punerea la punct a unor noitratamente, ce pot fi eficiente si in alte afectiuni inflamatorii mediate imun.Un exemplu recent il constituie descoperirea unui anticorp ce interfera cucelulele Th17 si care a fost aprobat recent pentru tratamentul psoriazisului,dar care, conform rezultatelor unui trial controlat, randomizat, de mareamploare, s-a dovedit a fi eficient si in cazul artritei psoriazice.32S-ar putea ca efectele lui terapeutice sa fie utile si pentru alte afectiuniinflamatorii mediate imun. Esterul acidului fumaric monometil, compusul activdintr-un amestec de esteri ai acidului fumaric, aprobat, in Germania, pentrutratamentul psoriazisului, este realizat, in prezent, de catre o mare companiefarmaceutica, in vederea administrarii in tratamentul sclerozei multiple; el arputea fi util si pentru alte afectiuni mediate imun.

 

Contributii: MPS si SB au avut ideea articolului. W-HB si SB s-au ocupatde cercetarea literaturii. W-HB si MPS au scris manuscrisul. W-HB este garantul.

Finantare: Fara finantare speciala.

Conflicte de interese: Niciunulde declarat.

Provenienta si evaluare experta: Articol fara tematica impusa, cu evaluare externa.

A fost obtinut consimtamantul pacientilor.

 

 

 

Fig. 1. Pacient cu psoriazis sever: placi rosii, solzoase, acoperamai mult de 10% din suprafata corporala; pacientul are si un indice al maseicorporale de peste 25%.

 

Fig. 2. "Marsul psoriazic", unde psoriazisul si comorbiditatilesale, inclusiv obezitatea, accentueaza incarcatura inflamatorie a pacientilorafectati, determinand, in cele din urma, infarctul miocardic daca sunt afectatearterele coronare.

 

Obezitate........  Psoriazis.........  Fumat/alcool

→Inflamatiesistemica

→Rezistenta lainsulina

→Disfunctieendoteliala

→Ateroscleroza

→Infarctmiocardic

.........=asociere

 

 

 

SURSE SI CRITERII DE SELECTIE

Initial, am discutat subiectul studiului cu experti din afara domeniuluidermatologiei - internisti din diverse specialitati si oameni de stiinta din sferacercetarii cardiovasculare. Ca urmare, am cautat in Embase si Medline studiisistematice, trialuri randomizate, studii populationale de mari proportii si detip caz-control, publicate intre 1995 si 2009. Am folosit termenii „psoriazis",„factori de risc", „obezitate", „diabet zaharat", „hipertensiune" si „fumat". Cainformatii suplimentare au fost citate ghiduri bazate pe dovezi si declaratiiconsensuale publicate.

PERSPECTIVA UNUI PACIENT

Eram un chirurg instruit si un jucator de tenis ambitios, cand, la varstade 30 de ani, mi-a aparut prima eruptie psoriazica; dupa cativa ani mi-au fostafectate articulatiile. Mainile nu ma mai ascultau, asa ca am renuntat la serviciulpe care-l aveam si am preferat ca, in locul blocului operator, sa lucrez intr-unbirou. Este imposibil de spus daca manifestarile stigmatizante de la nivelulpielii sau munca de birou, ce-mi oferea mult mai putine satisfactii, mi-au transformat,treptat, felul de-a fi optimist si stilul de viata activ.

           De-a lungul anilor, multidoctori au incercat sa ma ajute sa-mi controlez boala, dar fara prea multsucces. Cand am realizat ca lumina soarelui si ritmul de viata relaxat imi faceaubine, am incercat sa petrec cat mai mult timp posibil intr-o zona mediteraneeana,unde am ajuns sa-mi cumpar o casa. Abia pe la varsta de 60 de ani am avutposibilitatea sa utilizez un agent biologic de blocare a factorului α de necrozatumorala si sa simt ca imi puteam controla din nou corpul. De fapt, ma simteamatat de bine, incat am decis sa-mi implinesc un vis, asa ca am pornit spreNepal si am urcat pana la Baza de pe Muntele Everest. Cu toate acestea si desieram suplu, anul urmator am avut un atac de cord. Ma nelinisteste gandul capsoriazisul depaseste granitele pielii si ale articulatiilor.

 

SFATURI PENTRU NESPECIALISTI

Doar forma severa a bolii determina un risc cardiovascular crescut.Psoriazisul va fi considerat sever fie daca afecteaza peste 10% din suprafatacorporala, fie daca pacientul a fost spitalizat pentru tratament sau daca aavut nevoie de terapie cu ultraviolete usoare ori de tratament medicamentossistemic

Fiecare persoana cu psoriazis trebuie sa fie supusa investigatiilor pentruartrita psoriazica, utilizand un chestionar validat (de pilda, ToPAS,24PASE25 sau PEST26)

Cautati alte comorbiditati in evolutie prin masurarea ritmului cardiac, atensiunii sanguine, a indicelui de masa corporala, a lipidelor sanguine à jeun si a glicemiei à jeun

In cazul existentei unor comorbiditati, fie va fi instituit tratamentulspecific, pe baza ghidurilor in vigoare, fie i se va recomanda bolnavuluiconsult de specialitate

Daca este indicata o terapie sistemica pentru psoriazis, vor fi luate inconsiderare potentialele contraindicatii si interactiunile medicamentoase cepot aparea in contextul comorbiditatilor si al medicatiei asociate

Daca un pacient este obez sau fumator, incercati sa-i sustineti eforturile indirectia adoptarii unui stil de viata mai sanatos, a normalizarii greutatiicorporale si a  renuntarii la fumat

 

CERCETARIAFLATE IN CURS DE DESFASURARE

Studiul legaturii patogenice dintre psoriazis sicomorbiditatile sale

Clarificarea relatiei dintre psoriazis si artritapsoriazica

Evaluarea impactului tratamentelor pentru comorbiditati inpsoriazis

Evaluarea efectelor interventiei in stilul de viataasupra eficientei farmacoterapiei

 

IntrebAri rAmasefArA rAspuns

Cum afecteaza tratamentul sistemic pe termen lung, pentru psoriazis, risculcardiovascular? Care sunt diferentele intre modalitatile terapeutice existente?

Ar preveni tratamentul agresiv precoce instalarea artritei psoriazice?

Va avea tratamentul tintit pe celulele Th17 efecte ce depasesc granitele sfereidermatologice?

Ce rezultat ar trebui sa cautam cand tratam psoriazisul si comorbiditatilesale?

 

 

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 

1Department of
Dermatology, Clinic of the Johann Wolfgang Goethë-University, Frankfurt am
Main, Germany

2Department of Internal
Medicine, Section of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Clinic of the
Johann Wofgang Goethë-University, Frankfurt am Main, Germany

3Department of
Dermatology, Venerology and Allergology, Georg August University, Göttingen,
Germany

           

Corespondenta la: W-H Boehncke, Department of Dermatology,
Theodor-Stern-Kai 7, D-60590 Frankfurt, Germany

Boehncke@em.uni-frankfurt.de

  

Managing comorbid disease in patients with psoriazis

BMJ 2010;340:b5666

doi:10.1136/bmj.b5666

 

Traducere: 
Dr. Raluca Daraba
Autor: 
Wolf-Henning Boehncke1, Sandra Boehncke2, Michael P Schön3