Agentii antihipertensivi si prevenirea dementei

Este plauzibil ca unii dintre ei sa reduca riscul instalarii dementei

Aproximativ 36 de milioane de persoane din intreaga lumeau o forma de dementa, cum este, de pilda, boala Alzheimer. Daca supravietuirea,prevenirea sau tratamentul nu se amelioreaza intr-o masura apreciabila, numarullor s-ar putea dubla in urmatorii 20 de ani.1 In cadrul demersurilorde identificare a unor interventii care sa intarzie sau sa previna afectiuneas-a acordat un interes deosebit factorilor de risc vascular. Diverse studii au relevatexistenta unei asocieri intre hipertensiunea la varsta mijlocie (in special dacaeste netratata) si probabilitatea instalarii dementei,2, 3 ceea ce crestesansele ca antihipertensivele sa ofere o forma eficienta de preventie.

In studiul corelat, Li si colab. informeaza despreposibilul rol al blocantilor receptorilor de angiotensina in reducerea risculuide dementa si in incetinirea progresiei bolii.4

Mai multe studii prospective, pe cohorte arata o corelatieintre farmacoterapia antihipertensiva si riscul mai mic de aparitie a declinuluicognitiv sau a dementei incipiente (la persoanele sub 75 de ani).3, 5Se pare ca pacientii cu boala Alzheimer tratati cu antihipertensive aurezultate cognitive mai bune.6 Cu unele exceptii,5 asemeneastudii observationale au evaluat doar expunerea initiala la medicatie si nu auexaminat durata tratamentului sau modificarile in timp. De asemenea, au avut o perioadade supraveghere limitata, pe parcursul careia s-au constatat pierderea selectivaa urmaririi si aparitia unor factori de eroare legati de indicatia terapeutica.In plus, esecul obtinerii unei perioade de latenta suficient de indelungate, inaintede stabilirea diagnosticului de dementa, cand este evaluata expunerea la medicamente,poate duce la o eroare de natura protopatica. Aceasta inseamna ca manifestariletimpurii, nerecunoscute, ale bolii, precum scaderea tensiunii sanguine, apatiasau afectarea cunoasterii, pot reduce probabilitatea inceperii tratamentuluiori a continuarii lui, determinand un fals efect protector.

Cercetarile pe celule si pe modele animale sugereaza existentamai multor mecanisme biologice prin care antihipertensivele si-ar puteaexercita rolul neuroprotector. Pe langa diminuarea tensiunii sanguine si apatologiei vasculare, unele pot influenta neuropatologia bolii Alzheimer.7Si totusi, posibilitatea biologica nu inseamna, neaparat, eficienta clinica. Incaz ca exista un efect protector, nu este clar daca acesta este datorat reduceriitensiunii sanguine sau, cel putin in parte, altor mecanisme. In situatia incare primul scenariu este adevarat, ar urma sa avem in vedere, cu precadere, scadereatensiunii sanguine prin orice metode eficiente, dar daca real este cel de-aldoilea, trebuie sa acordam atentie sporita alegerii medicamentului.

Trialurile randomizate, controlate, ce urmaresc actiunea antihipertensivelorin partea a doua a vietii si variatiile procesului cognitiv au rezultate diferite.Doar studiul Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) a relevat o incidentasemnificativ mai redusa a dementei cand se aplica tratament hipotensor.8Altele nu au constatat niciun beneficiu pertotal, desi unele subgrupe (precum cele ale subiectilor cu afectare cognitiva usoarala debutul studiului sau cu accident vascular recurent) aveau rezultate maibune. Au fost criticate, cel mai frecvent, durata lor relativ redusa,includerea unor participanti cu risc scazut (din punct de vedere cognitiv), urmarireatratamentului adresat procesului cognitiv, ca variabila secundara, cuantumuldezechilibrat de renuntari si contaminarea. Metaanalizele au generat concluziiechivoce.9, 10 Ca urmare, desi rezultatele au fost promitatoare,discutia ramane deschisa in ceea ce priveste capacitatea terapiei antihipertensiveaplicate in a doua parte a vietii de a intarzia sau a preveni dementa.

Intr-un studiu prospectiv, de cohorta, pe aceeasi tema, alsubiectilor mai in varsta (peste 65 de ani), in cea mai mare parte barbati(98%), Li si colab. au constatat ca riscul relativ pentru dementa incipienta, incazul administrarii de blocanti ai receptorilor de angiotensina, erasemnificativ mai scazut decat cand  eraindicat un tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei -lisinopril (indice de risc 0,81, interval de incredere CI 95% 0,73-0,90) si altiagenti terapeutici cardiovasculari (0,76, 0,69-0,84)4. La pacientiicu boala Alzheimer preexistenta, utilizarea blocantilor de receptori aiangiotensinei a fost asociata cu un risc mai redus de internare intr-un centrude ingrijire. Ambele clase de medicamente au avut efecte protectoare ce pot ficumulative daca sunt administrate simultan.

Motivul pentru care blocantii receptorilor de angiotensinaar putea fi superiori inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei este caambii au mecanisme de actiune complexe si diferite. De exemplu, ei actioneazadiferit asupra receptorilor angiotensinei de tip 1 si 2, amandoi fiind prezentila nivel cerebral. Stimularea receptorilor de tip 1 determina vasoconstrictie, intimp ce a celor de tip 2 duce la vasodilatatie, diferentiere neuronala, apoptozasi regenerare axonala. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei inhibaambii receptori, dar blocantii receptorilor de angiotensina ii inhiba, selectiv,doar pe cei de tip 1, ceea ce ar putea genera imbunatatirea fluxului cerebral siaugmentarea efectului neuroprotector. Trialurile de tip „open label" (in careatat cercetatorii cat si subiectii stiu ce medicamente se administreaza), cestudiaza blocantii receptorilor de angiotensina, sugereaza efecte beneficeasupra procesului cognitiv, dar doua trialuri randomizate, controlate (SCOPE siPRoFESS), nu au evidentiat, in cazul administrarii acestora, beneficiisemnificative nici pentru rata declinului cognitiv, nici pentru dementaincidentala.11

Li si colab. au abordat unele limitari, comune studiilorobservationale. In vederea controlarii, intr-o oarecare masura, a factorilor deeroare legati de indicatia terapeutica au fost utilizate, ca termeni de comparatie,clase similare de medicamente. Pare a fi evidenta comparatia cu lisinoprilul, insaelementul de comparare cardiovascular includea o gama mare de medicamente careaveau tot o paleta larga de indicatii terapeutice. Nu au fost avuti in vedereunii factori de eroare importanti, cum sunt istoricul familial de dementa,educatia si severitatea bolii. Desi autorii au exclus persoanele care auprezentat dementa in anul precedent celui de debut al tratamentului, afectiuneaar fi putut sa fie clasificata gresit atat initial cat si pe parcursul urmaririi,asa ca persista riscul aparitiei erorilor protopatice datorate initieriiselective a anumitor antihipertensive sau a intreruperii administrarii lor.Durata studiului, din punctul de vedere al rezultatelor, a fost relativ scurta,de patru ani. La fel ca in cazul tuturor cercetarilor de acest tip, asociereanu demonstreaza cauzalitatea, iar faptul ca nu se inregistreaza modificari aletensiunii sanguine in timpul supravegherii face si mai dificila interpretarea.Alocarea neintamplatoare a tratamentului reprezinta, de asemenea, o problemaserioasa. In randul veteranilor americani, de pilda, au fost constatate diferentede natura rasiala si etnica in ceea ce priveste utilizarea antihipertensivelor (depilda, blocantii receptorilor de angiotensina),12 iar in cazulmajoritatii subiectilor nu a fost mentionata originea etnica. Rezultatele nupot fi generalizate la femei, fiindca ele nu reprezentau decat 2% din cohorta.

Gasirea unei modalitati eficiente de prevenire a dementeiare implicatii covarsitoare asupra sanatatii publice, dar sunt necesareeforturi mari, in continuare, pentru a verifica utilitatea antihipertensivelor,in general, si pe cea a blocantilor receptorilor de angiotensina, in special.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Colleen J Maxwell associate professor

maxwell@ucalgary.ca

David B Hogan professor and Brenda Strafford Foundation
chair in geriatric medicine, Departments of Community Health Sciences and
Medicine, Faculty of Medicine, University of Calgary, 3330 Hospital Drive NW,
Calgary, Alberta, Canada T2N 4N1

Traducere: 
Dr. Raluca Daraba
Autor: