Prevenirea tromboembolismului venos postoperator

Evaluarea riscului detromboembolism venos (TEV) si prevenirea sa la pacientii internati in spitaleste o modalitate importanta de crestere a sigurantei terapeutice, de prevenirea morbiditatii si a mortalitatii si de realizare a unor economii banesti.1 Studiul de cohorta prospectivcorelat, realizat de Sweetland si colab. (doi:10.1136/bmj.b4583),este un semnal pentru toti chirurgii.2 El a investigat un grup de femei devarsta medie, cu risc relativ mic de TEV, fara istoric de TEV ori de cancer,care au avut o singura operatie fie cu internare, fie in ambulatoriu.2, 3 Tipurile de acte operatorii auinclus interventii chirurgicale minore si biopsii, iar peste 60% dintrepaciente au fost din ambulatoriu. Toate tipurile de operatii au fost asociatecu un risc semnificativ crescut de TEV - rata evenimentelor s-a majorat de la0,06 per 1 000 de persoane luni, lacele care nu au fost supuse niciunei operatii, la 2,6 per 1 000 de persoane luni, in timpul primelor 12 saptamani de dupainterventiile chirurgicale cu spitalizare, riscul persistand, in majoritateacazurilor, timp de 12 luni.

Cel maimare risc s-a inregistrat in primele sase saptamani dupa operatie, valorimaxime fiind obsevate la mijlocul intervalului. Riscul a continuat sa fie accentuatintre saptamanile a saptea si a douasprezecea, ramanand crescut timp de 12luni. Este un fapt important in context clinic, deoarece majoritatea pacientilorprimesc tratament preventiv numai pe durata internarii, iar la nivel mondial, medianaspitalizarii pentru bolnavii cu indicatie de interventie chirurgicala este de sasezile.4 Asadar, in majoritatea cazurilor,trombo-profilaxia se opreste cu doua saptamani inainte de varful de incidentaal TEV.

Recomandarilecurente pentru profilaxia prelungita variaza si sunt limitate fie la patru saptamani,pentru unii pacienti de la ortopedie, cu fracturi de sold ori cu protezare de sold,care au factori de risc suplimentari,5 fie la cinci saptamani, pentru ceicu operatii pe sold si cu risc crescut general pentru interventii chirurgicale.3 Ele sustin tratamentul cu o durata maiscurta decat cea a riscului crescut, semnalata de Sweetland sicolab. si pe un grup mai limitat de pacienti.

Studiullui Sweetland si colab. confirma si largeste observatiile cercetarilor efectuatep^na in prezent cu privire la mentinerea postoperatorie a riscului de TEV.6 Cercetarea se coreleaza si cu amplainvestigatie Norwegian Hip Arthroplasty, pe 67 548 de subiecti, lacare mortalitatea a fost mai mare timp de trei luni dupa protezarea de sold(aproape o treime dintre decese au fost determinate de TEV).7

Observatiaca toate categoriile de acte operatorii din ambulatoriu se asociazasemnificativ cu un risc crescut si prelungit de TEV contribuie si ea la o maibuna intelegere a riscului pe termen scurt pentru anumite tipuri de interventiichirurgicale (de pilda, artroscopia de genunchi terapeutica si fracturile depicior), recomandarile de pana acum fiind doar cele ale AmericanCollege of Chest Physicians.3 Chirurgii au presupus ca operatiiledin ambulatoriu si procedurile artroscopice sunt mai putin invazive si nu seasociaza cu riscul pentru TEV, corelat cu actele operatorii ce necesita o durataprelungita a spitalizarii. Lipsa unor date concludente in domeniu a generat,cum era si firesc, o atitudine reticenta in ceea ce priveste utilizareatrombo-profilaxiei. Sweetland si colab. au aratat ca bolnavii dinambulatoriu au riscuri, fapt ce reaminteste ca absenta dovezii nu trebuieconfundata cu dovada absentei. Asadar, este indicat ca, in cazul unor astfel depacienti, sa se acorde o mai mare atentie masurilor preventive.

S-aconstatat, de asemenea, ca modelul de evenimente pentru TEV a fost similar atatpentru tromboza venoasa profunda cat si pentru embolia pulmonara, observatieimportanta, intruc^t mare parte din dovezile existente, ce sustin prevenireaTEV, se bazeaza pe extrapolarea datelor elocvente pentru tromboza venoasaprofunda.8 Unele grupuri profesionale (de pilda,American Academy of Orthopaedic Surgeons) si-au manifestat scepticismul cuprivire la o atare asociere si s-au bazat pe datele privind embolia pulmonaranumai pentru ghidurile lor, care, prin urmare, nu au fost unanim acceptate.9 Rezultatele cercetarii realizate deSweetland si colab. au confirmat si faptul ca grupurile cu cel mai mare risc (cancer,proteza de sold sau de genunchi si fracturi) in trialurile clinice aveau gradmaxim de risc si in practica clinica.

Rata deevenimente ce reiese din studiul autorilor mentionati este, probabil, mai redusadecat cea reala, in principal pentru ca multe tromboze venoase profunde suntnediagnosticate, netratate si rezolvate in afara spitalului.10, 11

Agentiifarmacologici sunt recomandati, in general, pentru trombo-profilaxie,3 deoarece reduc embolia pulmonarafatala si mortalitatea generala la bolnavii chirurgicali.12 Asemenea beneficii nu au fostobservate la pacientii care au utilizat metode mecanice (indicate in uneleghiduri5).

Gradulde aplicare a profilaxiei recomandate este, in toata lumea, suboptimal - numai59% dintre pacientii chirurgicali spitalizati primesc tratamentul recomandat.Exista variatii mari de la o tara europeana la alta.4 Unul dintre motivele mentineriiprofilaxiei pe termen lung il constituie relativul disconfort al anticoagulantelorparenterale. Noile formule orale disponibile vor fi importante daca va fi indicattratamentul prelungit.

Carepacienti chirurgicali au nevoie de profilaxie si pentru cat timp? Dovezileexistente sugereaza ca, in cazul celor spitalizati pentru operatii ortopedice,de chirurgie generala si oncologica, este utila o perioada de cel putin sapte panala 10 zile de profilaxie.3 In plus, la bolnavii cu risccrescut, cum sunt cei cu neoplasm sau cu istoric de TEV, au fost constatatebeneficii certe ale profilaxiei prelungite la patru sau cinci saptamani, inchirurgia soldului si in cea generala. Masurile preventive pe o perioada detimp nespecificata sunt recomandate si pentru unele proceduri din ambulatoriu,cum sunt artroscopia genunchiului si managementul fracturilor de membreinferioare.3 Nu dispunem de studii care sa fiexaminat necesitatea extinderii tratamentului peste cinci saptamani la vreungrup de bolnavi, dar studiul lui Sweetland si colab. implica luarea in calcul aunei asemenea optiuni. Aceeasi cercetare sugereaza ca rata de TEV, utilizareatrombo-profilaxiei si durata tratamentului ar trebui sa fie analizate pe o gamamai larga de pacienti, inclusiv in cazul celor cu sau fara riscuri suplimentarepentru TEV.

 

Alexander T Cohen, honorary consultantvascular physician

Vascular Medicine, Department of Vascular Surgery, King'sCollege Hospital, London SE5 9RS

alexander.cohen@kcl.ac.uk

ATC este consultant si a primit consultanta si finantarepentru trialuri clinice de la mai multe companii farmaceutice, printre careAstellas, AstraZeneca, Bayer, Boheringer-Ingelheim, BMS, Daiichi, GSK, Johnsonand Johnson, Mitsubishi Pharma, Organon, Pfizer, Sanofi-Aventis, ScheringPlough si Takeda.

Provenienta si modalitate de recenzare: Articol comandat, fara recenzare externa.

  

Prevention of postoperative venous thromboembolism

Should cover a wider group of patients, and possibly forlonger than currently recommended

Citati sub forma: BMJ 2009;339:b4477

doi:10.1136/bmj.b4477

 

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

Nathaniel
S Marshall
,
postdoctoral fellow and
clinical senior lecturer
1

1NHMRC Centre for
Clinical Research Excellence in Interdisciplinary Sleep Medicine, Woolcock
Institute of Medical Research, Sydney Medical School, University of Sydney, NSW
2006, Australia

nmarshall@med.usyd.edu.au

Ronald
R Grunstein
,
professor of sleep medicine1,
2

1NHMRC Centre for
Clinical Research Excellence in Interdisciplinary Sleep Medicine, Woolcock
Institute of Medical Research, Sydney Medical School, University of Sydney, NSW
2006, Australia

2Department of
Respiratory and Sleep Medicine, Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, NSW 2050,
Australia

 

Conflicte de interese: Niciunul de declarat.

Provenienta si modalitate de recenzare: Articol comandat, fara recenzare externa.

Losing weight in
moderate to severe obstructive sleep apnoea

Can make a
clinically important difference in more than half of patients

Se va cita ca: BMJ 2009;339:b4363

doi:10.1136/bmj.b4363

Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: