Sarcoidoza

IDEI PRINCIPALE

Sarcoidoza este o afectiune granulomatoasa, multisistemica,de etiologie neprecizata, ce afecteaza, în special, adultii tineri sipersoanele de vârsta mijlocie

În Marea Britanie sunt diagnosticate, anual, 3 000 decazuri noi

Poate fi afectat orice organ (mai frecvent plamânii,pielea si ochii), pacientii acuzând, deseori, fatigabilitate si o stare generalaalterata 

La majoritatea bolnavilor nu este necesara instituireatratamentului sistemic, maladia involuând, adesea, spontan, mai ales la ceicare prezinta eritem nodos

O minoritate dintre pacientii cu sarcoidoza au disfunctiide organ evolutive, ce le pot pune viata in pericol; in cazul lor este necesarun management activ, care sa includa corticoterapia orala

 

În fiecarean, in Marea Britanie sunt diagnosticate aproximativ 3 000 de cazuri noi desarcoidoza.1 Medicii generalisti detin un rol cheie în recunoastereaprecoce a majoritatii manifestarilor clinice frecvente ale acestei boli polimorfe,ei fiind cei care recomanda, de obicei, primele investigatii si dirijeazapacientul catre un consult de specialitate. Desi prognosticul este excelent lamajoritatea bolnavilor, o minoritate dintre ei va dezvolta complicatiisuficient de severe ca sa le puna in pericol viata si poate necesita tratamentepotential toxice. Cei mai multi sunt tineri si este firesc sa fie alarmati defaptul ca au sarcoidoza, un diagnostic ce poate fi dificil de explicat si de înteles.În prezentul articol este sintetizat managementul maladiei in speta si suntincluse reactualizari ale ghidului recent revizuit al British Thoracic Society(BTS - Societatea Toracica Britanica).2

  

Ce estesarcoidoza si cine poate fi afectat?

Sarcoidoza este o afectiunegranulomatoasa, multisistemica, de etiologie necunoscuta, descrisa pentru primadata în 1877.3 Desi poate sa apara la orice vârsta, este întâlnita,de obicei, la adultii mai tineri de 50 de ani. Are o frecventa usor mai mare lafemei si la anumite grupe rasiale, precum cele afro-americane si scandinave.Datele estimate ale incidentei si prevalentei variaza semnificativ. Conformunui studiu foarte riguros, cu o durata de cinci ani, efectuat de o organizatiepentru promovarea starii de sanatate din SUA, incidenta anuala ajustata în functiede vârsta a fost de 10,9 per 100 000de locuitori, in cazul americanilor albi, si de 35,5 per 100 000 de indivizi, pentru afro-americani. Riscul de adezvolta sarcoidoza de-a lungul vietii a fost estimat la 0,85%, pentruamericanii albi, si de 2,4%, pentru afro-americani.4 Dintr-un totalde 10 000 de pacienti, înregistrati la un cabinet de medicina generala dinMarea Britanie, între unul si doi vor face, anual, sarcoidoza.

Cum semanifesta?

Sarcoidozaeste remarcabila prin faptul ca poate afecta orice organ. Vor fi discutate maijos unele dintre cele mai des intalnite manifestari clinice, precizându-sefrecventa lor in functie de prezentare; estimarile au la baza date din studiiefectuate în SUA si in Europa.5, 6 Pâna la jumatate dintre persoanelecare sufera de sarcoidoza sunt asimptomatice, iar diagnosticul este stabilit înurma efectuarii unei radiografii pulmonare solicitata din alte motive.w1

Manifestari pulmonare (>90%) - Apar frecvent tuse uscata, dispnee si,uneori, wheezing (daca exista afectare endobronsica). Examenul clinic pulmonarpoate fi normal, inclusiv în contextul existentei unor modificari radiologicepulmonare (fig. 1). Într-un stadiu mai avansat pot fi decelate raluri fineinterstitiale, în special în regiunea anterioara, deoarece afectiunea are opredilectie pentru lobii superiori. Hipocratismul digital apare sporadic, iarexistenta lui impune stabilirea diagnosticului diferential cu alte afectiuni -de pilda, neoplazii, alte maladii cronice pulmonare, precum bronsiectaziile saufibroza pulmonara idiopatica ori boli infectioase, cum este tuberculoza. Poateaparea si afectarea pleurala, dar numai in cazuri exceptionale. La pacientii cufibroza pulmonara pot surveni complicatii secundare, inclusiv infectii(aspergilom, infectii cu myco­bacterii), pneumotorax, insuficienta respiratoriesi cord pulmonar (fig. 1).

Fatigabilitatea (66%) - Fatigabilitatea accentuata estesubdiagnosticata de catre personalul medical. Apare la doua treimi dintrepacienti si are un efect negativ asupra calitatii vietii.6, 7 Poatefi asociata cu febra, scadere ponderala, stare generala alterata, depresie sicresterea nivelului proteinei C reactive.

Manifestari cutanate (24%) - Eritemul nodos este una dintre cele maifrecvent recunoscute manifestari ale sarcoidozei (fig. 2). Sindromul Lofgren(eritem nodos, artralgii, stare generala alterata si adenopatii hilare,identificate prin examen radiologic pulmonar) are un prognostic excelent,remisiunea fiind, de obicei, spontana.w2, w3 Mai pot fi întâlnite diverse manifestariclinice, precum leziuni maculo-papuloase, lupus pernio (adeseaasociat cu formele cronice de boala), noduli si hiperpigmentari sau hipopigmentari.Este necesar ca bolnavii sa fie intrebati daca au leziuni cicatriciale(postapendicectomie ori tatuaje), deoarece la acest nivel apar frecventgranuloame, ce pot fi usor de biopsiat (fig. 3).w4

Adenopatii (15%) - Adenopatiile extratoracice apar deseori sipot genera motive de îngrijorare, ridicând suspiciunea unui limfom ori atuberculozei. Un diagnostic corect si rapid poate fi stabilit prin punctie biopsicasau, în mod ideal, prin biopsie excizionala.

Manifestari oculare (12%) - Uveita, potential evolutiva catrececitate, este o complicatie a sarcoidozei, iar pacientii nu sunt întotdeaunasimptomatici - ca în cazul uveitei posterioare, de exemplu; de aceea, esteobligatoriu examenul oftalmologic cu lampa cu fanta. Febra uveo-parotidiana(sindromul Heerfordt) consta în asocierea dintre uveita, marirea glandeiparotidiene si paralizia nervului facial.w5 Pot sa apara si altemodificari oculare, precum nodulii conjunctivali, marirea glandei lacrimale,cataracta, glaucomul, ischemia retiniana, neuropatia optica si edemul papilar.w6

Manifestari hepatice sau gastro-intestinale(18%) - Sunt, deobicei, asimptomatice, pacientii prezentând doar valori usor crescute aleconcentratiei enzimelor hepatice. Rareori pot aparea hepatosplenomegalia,colestaza intrahepatica si hipertensiunea portala.w7

Manifestari renale (5%) - Sinteza extrarenala de calcitriol, de catremacrofage, poate duce la formarea de calculi renali, la nefrocalcinoza, nefritainterstitiala si insuficienta renala.w8

Manifestari neurologice (5%) - Reprezinta o complicatie rara, dar potentialsevera, a sarcoidozei, în special în cazul afectarii sistemului nervos central.Pot aparea inflamatia sau infiltratia meningeala, leziuni hipotalamo-hipofizare(de exemplu, diabet insipid), encefalopatie, vasculopatie, convulsii, meningitaaseptica, hidrocefalie si formatiuni tumorale intracraniene. Efectele asuprasistemului nervos periferic includ paralizia de nervi cranieni, cel maifrecvent faciala, si neuropatia periferica ori a terminatiilor nervoaseperiferice.w9

Manifestari cardiace (2%) - Desi rara, afectarea cardiaca poatedetermina moartea subita si, de aceea, in cazul tuturor pacientilor cusimptomatologie cardiaca (de pilda, palpitatii sau modificari aleelectrocardiogramei) trebuie solicitat consult cardiologic de specialitate,care sa includa monitorizare de tip Holter, ecocardiografie si alte investigatiidin sfera cardiologica, de tipul RMN (rezonanta magnetica nucleara) sau PETscan (tomografie cu emisie de pozitroni). Mai poate fi utila si efectuareastudiilor electrofiziologice.w10

Manifestari osoase, articulare sau musculare(0,9%) - Cel maifrecvent simptom locomotor este artralgia. Rareori pot aparea chiste osoase siafectare musculara (noduli, miozita ori miopatie cronica).w11

Modul de prezentare a bolii si severitatea ei sunt influentate de etnie side sex. Este mai probabil ca afro-americanii sa dezvolte, mai frecvent decâteuropenii, afectare cutanata, hepatica, ganglionara si oculara, adesea cu ungrad mai ridicat de severitate. Eritemul nodos, deseori întâlnit la europeni,apare sporadic la afro-americani si la japonezi. Conform unui studiu desfasuratîn SUA, pe un numar mare de pacienti cu sarcoidoza recent diagnosticata, estemai probabil ca femeile sa dezvolte afectare oculara, neurologica si eritemnodos si sa aiba vârsta peste 40 de ani, iar barbatii, hipercalcemie.5 

 

Cum ar trebui investigati pacientii suspectati desarcoidoza înainte de fi îndrumati catre spital?

Anamneza - Este necesara o anamneza detaliata,întrucât în sarcoidoza pot aparea simptome extrapulmonare, cel mai adeseadatorate afectarii cutanate, oculare si articulare. Aveti în vedereposibilitatea unor diagnostice alternative care pot mima sarcoidoza. Deexemplu, în tuberculoza si limfoame, la examenul radiologic pulmonar pot fiidentificate adenopatii hilare bilaterale. O anamneza detaliata despreexpunerea ocupationala sau de mediu la praf poate sugera diagnosticul depneumonie prin hipersensibilitate. La unii pacienti pot exista antecedentefamiliale de sarcoidoza.8

Examenul clinic - Simptomele prezente vor ajuta la directionareaexaminarii clinice si pot identifica locul unei potentiale biopsii, de exempluadenopatiile, leziunile cutanate, cicatricele vechi si tatuajele (fig. 3).

Testele de sânge - Ar trebui efectuate urmatoarele teste:hemoleucograma completa, testele hepatice functionale, determinarea electrolitilorserici, calciul seric si imunoglobulinele serice. Determinareaimunoglobulinelor serice poate ajuta la excluderea diferitelor sindroame deimunodeficienta, mai frecvent întâlnite, ce pot avea un tablou clinic asemanator,dar care asociaza, mai degraba, niveluri scazute de IgG si IgA (si, uneori, deIgM), comparativ cu gamapatia policlonala, de obicei întâlnita în sarcoidoza.w12Multi medici solicita determinarea nivelului seric al enzimei de conversie aangiotensinei (ACE), desi ghidurile BTS sugereaza ca are un rol limitat îndiagnostic si ca nu contribuie la monitorizarea pacientilor când este efectuataîmpreuna cu testele seriate functionale, pulmonare si imagistice. În plus, areun grad limitat de sensibilitate si de specificitate,w13 iar valorilesunt influentate de polimorfismul genic al ACE.w4

Radiografia toracica - Cu ajutorul radiografiei pulmonare, boalapoate fi stadializata, având valoare prognostica (fig. 1). Poate fi utilacompararea cu radiografii toracice anterioare (sau cu rezultate ale acestora).

Sumarul de urina - Este un test standard, recomandat in cazuloricarui pacient suspectat de o afectiune pulmonara interstitiala, în principalpentru a exclude o vasculita sau o nefrita. 

Spirometria - Spirometria este obligatorie la bolnaviicu simptomatologie respiratorie. 

Electrocardiografia - Cautati eventuale aritmii sau tulburari deconducere ce pot sugera existenta unei sarcoidoze cardiace latente.w10'

 

Ce investigatiise efectueaza în spital?

Fig. 1 A Pacientii cu sarcoidoza pot prezenta orice stadiu radiologic al bolii.Cadranul (a): stadiul 1 - doar adenopatie hilara bilaterala (probabilitatea deremisiune spontana 55-90%); cadranul (b): stadiul 2 - adenopatie hilarabilaterala plus infiltrate pulmonare (40-70%); cadranul (c): stadiul 3 - doarinfiltrate pulmonare (10-20%); cadranul (d): stadiul 4 - fibroza pulmonara (0%)

 

Fig. 2  Eritem nodos la un pacient cusarcoidoza

 

Fig. 3  Antebratul unui pacient cu sarcoidozacutanata ce afecteaza coada tatuajului sau edematiat -sarcoidoza a fostconfirmata prin biopsie. Inflamatia a disparut subtratament

 

Fig. 4  Granulom de tip sarcoid (sageata)- caracteristica histologica a bolii - din interstitiul pulmonar, dar potentialidentificat în orice organ (magnificare x100, coloratie hematoxilin-eozina)

 

Fig. 5  Tomografie cu emisie de pozitroniintegrati cu fluorodeoxiglucoza - poate identifica zona de unde se va prelevabiopsia si determinarile extrapulmonare. În cazul acestui pacient cu sarcoidoza,prin tehnica mentionata au fost identificate locurile de activitate ale bolii,care nu au fost evidentiate doar prin examenul computer tomografic. Cadranul(a) contine o imagine de fuziune, ce arata cresterea captarii la nivelulganglionilor mediastinali (sageti); cadranul (b) consta într-o imagine deproiectie de intensitate maxima, ce releva cresterea captarii la nivelulganglionilor cervicali, mediastinali, celiaci si inghinali (sageti închise) sicaptarea fiziologica de la nivel renal (sageti deschise); cadranul (c)reprezinta o imagine a tomografiei computerizate axiale si fuzionate la nivelularcului aortic, ce evidentiaza cresterea captarii fluorodeoxiglucozei lanivelul ganglionilor prevasculari, paratraheali stângi si drepti, nici unulnefiind marit în dimensiuni conform criteriilor standard pentru dimensiuni

 

 

 

 

 

Diagnosticultisular

Va finecesar la majoritatea pacientilor, însa la cei cu tablou clinic clasic, precumsindromul Lofgren, poate fi suficient diagnosticul clinic (fig. 2). Cele maifrecvente regiuni de unde se preleveaza biopsii sunt pielea, ganglioniiperiferici, glandele lacrimale si conjunctiva. În cazul afectarii pulmonarepoate fi utila efectuarea bronhoscopiei cu biopsia cailor aeriene centrale(endobronsica) si periferice (transbronsica). La pacientii cu adenopatiimediastinale poate fi necesara mediastinoscopia.

Este important de retinut ca granuloamele necazeoase (fig. 4) nu suntspecifice si nu stabilesc cu certitudine diagnosticul de sarcoidoza.9 Afectiunile granulomatoasece pot mima sarcoidoza sunt limfoamele, infectiile cu micobacterii (înspecial tuberculoza) si cele fungice. Mai putin frecvent, granuloamele sarcoid-like pot sa apara ca raspuns laun proces neoplazic, corpi straini, în urma expunerii ocupationale la beriliu siîn diferite sindroame de imunodeficienta.w12 Anumite tratamentemedicale - de exemplu, cele cu α-interferon pentru hepatitaw15 sau terapiile antiretrovirale cu activitatecrescuta împotriva infectiei cu HIVw16 - pot inducereactii granulomatoase. Medicii anatomo-patologi efectueaza in mod curent,pentru probele biopsiate, coloratii specifice, pentru a exclude infectiile cumicobacterii si pe cele fungice, dar exista posibilitatea obtinerii unorrezultate fals negative. În mod ideal, fragmentele tisulare ar trebui sa fietrimise (de preferat, în solutie salina, nu in formol) la laboratorul demicrobiologie, pentru culturi.  

 

Testulcutanat la tuberculina (Mantoux)

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           Inmod clasic, un asemenea test este negativ la pacientii cu sarcoidoza, deoarecelimfocitele T activate sunt sechestrate la nivelul plamânilor, determinând odepletie periferica. Daca testul este pozitiv, se ridica suspiciunea detuberculoza, diagnostic ce trebuie exclus categoric. 

 

Explorariimagistice suplimentare

Examenultomografic computerizat cu rezolutie înalta, la nivelul toracelui, reprezintainvestigatia standard; ea evalueaza afectarea pulmonara, creste certitudineadiagnosticului si identifica adenopatiile, în vederea efectuarii biopsiei. Înfazele mai avansate de boala pot fi decelate complicatii, precum leziunifibro-chistice, aparitia unui aspergilom si a bronsiectaziilor. La pacientiisuspectati de sarcoidoza miocardica sau de neurosarcoidoza trebuie avuta învedere efectuarea examenului de rezonanta magnetica amplificata cu gado­linium.Tehnicile imagistice cu radionuclizi pot aduce informatii imagistice functionalecu privire la leziunile pulmonare si la cele extrapulmonare.w17, w18 Captarea Gallium-67 este binecorelata cu inflamatia alveolara, întrucât agentul se localizeaza la nivelulmacrofagelor alveolare, dar tehnica are o rezolutie spatiala limitata.Examenul computer tomografic cu emisie integrata de pozitroni defluorodeoxiglucoza are o performanta diagnostica mai buna si poate identifica zoneleafectate de sarcoidoza nedetectate de examenul cu 67Ga(fig. 5). Este util si pentru monitorizarea raspunsului la tratament a pacientilorcu afectare multisistemica si cu forme complexe de boala.w17, w18

 

Teste functionalepulmonare ulterioare

Severitateaafectarii pulmonare, progresia maladiei si raspunsul la tratament sunt evaluatecu ajutorul spirometriei, al transferului transalveolar si al unui test laefort; adesea, in formele usoare de boala, se obtin rezultate normale. Dacaexista fibroza pulmonara, prin spirometrie vor fi identificate modificarirestrictive (cu toate ca, în cazul afectarii endobronsice, pot fi decelate si modificariobstructive). Pe masura ce boala avanseaza, e posibil sa se ajunga lamodificarea transferului transalveolar si la desaturarea la efort. 

 

Reevaluareoftalmologica

Ghidurilerecomanda ca toti pacientii sa fie examinati cu lampa cu fanta, in vedereaidentificarii unei uveite simptomatice si potential evolutiva catre cecitate.9, w6

  

Instalarea sarcoidozei

Etiologiasarcoidozei ramâne neelucidata.10 Ipoteza acceptata la ora actualasustine ca sarcoidoza survine la persoane cu o anumita susceptibilitate genetica,în contextul expunerii la agenti de mediu specifici, dar necunoscuti.11 Dovezile cu privire lasusceptibilitatea genetica provin de la mai multe familii si din studii clinicede tip caz-control revizuite recent si riguros.12 A fost sugerata existenta unei asocierimajore între sarcoidoza si regiunea complexului major de histocompatibilitate(MHC) de tip II de pe cromozomul 6. Se pare ca anumite fenotipuri alesarcoidozei, precum sindromul Lofgren, sunt asociate cuhaplotipuri MHC particulare - de exemplu, la pacientii britanici si la ceiolandezi, eritemul nodos sau sindromul Lofgren sunt strâns corelate cu HLA DQB1*0201.w19 Mutatia unei alte genepentru MHC, BTNL-2, este asociata cu sarcoidoza si cu alteboli inflamatorii; produsul rezultat din gena fara mutatie inhiba proliferarealimfocitelor T.w20

Studiile epidemiologice au semnalat gruparea cazurilor în cadrul familiei, inspatiul geografic si in functie de sezon.w21 Conglomerarea geografica sugereazaposibilitatea transmiterii de la om la om sau expunerea comuna la un agent demediu. Au fost raportate mai multe cazuri iarna si la începutul primaverii. Nua fost confirmata implicarea triggerilor infectiosi, precum micobacteriilesi Propionibacterium acnes.13 Rezultatele studiilor ce auanalizat factorii de risc ocupationali au fost, de asemenea, neconcludente, înciuda efectuarii unor chestionare ocupationale si de mediu detaliate. Cu toateacestea, persoanele care au fost expuse la insecticide, care au lucrat înagricultura si cu bioaerosoli microbieni au asociat un risc mai mare de adezvolta sarcoidoza.14 A fost deseori întâlnita sio corelare negativa cu fumatul.w22

 

  

Are caracterfamilial?

Agregareafamiliala a sarcoidozei este bine documentata.15 Conform unui studiu multicentric, de tipcaz-control, desfasurat în SUA, rudele de gradul întâi si al doilea ale pacientilorcu sarcoidoza au avut un risc de a dezvolta sarcoidoza semnificativ mai maredecat rudele pacientilor din lotul de control. Fratii sau surorile au avut celmai mare risc relativ (risc relativ estimat 5,8; interval deîncredere între 2,1 si 15,9).15 În Marea Britanie,rezultatele unui studiu care a chestionat 268 de pacienti cu sarcoidoza au aratatca 5,9% dintre ei au avut cel putin o ruda (de gradul întâi, adoilea sau al treilea) cu boala confirmata bioptic.8 Un studiudanezo-finlandez, recent, a aratat ca, în comparatie cu populatia generala,gemenii cu frati sau surori monozigoti cu sarcoidoza au avut un risc de 80 deori mai mare de a dezvolta boala. La gemenii dizigoti, riscul a fost doar de sapteori mai mare, sugerând faptul ca factorii genetici detin un rol important însusceptibilitatea pentru boala in speta.16

 

Modificariimunologice în sarcoidoza

Astfel demodificari alcatuiesc un subiect complex, revizuit în detaliu într-un altarticol.w23 Se considera ca interactiuneadintre un antigen necunoscut si celulele prezentatoare a antigenului determinaun raspuns  T helper 1 CD4 pozitiv. Organeleafectate sunt infiltrate cu limfocite T CD4 pozitive, iar la nivelul plamânilorapare o alveolita bogata în limfocite T. Este declansata o cascada inflamatoriecomplexa, ce implica si alte celule inflamatorii, macrofagele alveolare detinândun rol important. Sunt secretate multiple chemokine si citokine, carecontribuie, ulterior, la formarea unor granuloame inflamatorii nespecifice(fig. 4). La majoritatea pacientilor, procesul respectiv regreseaza spontan,dar în unele cazuri pot fi recrutate fibroblaste ce vor intensifica sintezaproteinelor matriceale, ceea ce conduce, în cele din urma, la instalareafibrozei ireversibile.  

Unii cercetatori au atras atentia asupra „paradoxului imunologic" dinsarcoidoza - în organele afectate, precum plamânii, apare un raspuns imunologicintens, în timp ce în alte zone exista anergie (ca, de exemplu, raspunsulnegativ la testul Mantoux).17 A fost emisa ipoteza unui dezechilibruîntre limfocitele T efectorii si regulatorii. De exemplu, s-a demonstrat, decurând, ca pacientii cu sarcoidoza au un numar redus de limfocite T reglatorii,denumite limfocite T natural killer CD1d restrictionate;w24 ele potfunctiona ca „frâne" imunologice si s-a demonstrat ca au un rol protectorîmpotriva afectiunilor cu raspuns T helper 1 CD 4, la animale. Disparitia imunoreglarii, asigurata de respectivele limfocite natural killer, ar putea explica activitatea amplificata sipersistenta a limfocitelor T, caracteristica sarcoidozei si altor boliautoimune, cum sunt diabetul zaharat si scleroza multipla.w24 Pacientiicu sindrom Lofgren au un numar normal de limfocite natural killer, ceea cepoate explica de ce prognosticul este favorabil. Rolul lor si al altorlimfocite T regulatorii în sarcoidoza a fost reevaluat.w25

 

Care esteprognosticul?

Sarcoidozaare, în general, un prognostic favorabil.18, w26 Multi pacienti ramânasimptomatici, iar la 60% dintre ei apare rezolutia spontana. Unii, insa, au oevolutie progresiva, cronica, soldata cu o mortalitate ce variaza între 1 si6%. Manifestarile pot sa apara si sa dispara fie spontan, fie în urmatratamentului. Evolutia este mai putin favorabila la persoanele cu lupuspernio, uveita cronica, hipercalcemie cronica, nefrocalcinoza, sarcoidozapulmonara progresiva, afectarea mucoasei nazale, leziuni osoase chistice,neurosarcoidoza si afectare miocardica, precum si la pacientii afro-americani care,la debutul bolii, aveau varsta peste 40 de ani.18, w2

 

Cine necesitatratament?

Atat ghiduldin SUA cat si cel al BTS, recent reactualizat (în colaborare cu medici dinAustralia, Noua Zeelanda si Irlanda), sunt excelente si discuta în detaliu optiunilede tratament.2, 9 Deciziile terapeutice trebuie sa puna în balantariscurile utilizarii corticosteroizilor, ce reprezinta tratamentul cel maifrecvent folosit, cu potentialele lui beneficii. Ca regula generala, trebuieavuta in vedere initierea terapiei in momentul in care functia unui organ estealterata. Principalele concluzii sunt urmatoarele:2

• Multipacienti nu necesita tratament, iar boala se poate remite spontan

• Eritemulnodos poate fi dureros si poate fi utila administrarea regulata, pe termenscurt, a paracetamolului si a unui antiinflamator nesteroidian

•Tratamentul nu este indicat în stadiul 1 asimptomatic de boala sau in cazulpacientilor cu stadiul 2 ori 3 stabil, asimptomatic, si care au doar modificariusoare ale functiei pulmonare

•Corticoterapia orala poate fi benefica la cei cu stadiul 2 sau 3 de boala, careau o simptomatologie fie moderata spre severa, fie progresiva, ori modificariale radiografiei pulmonare 

• Indicatiileabsolute pentru corticoterapia orala includ: hipercalcemia, afectareaneurologica, cea cardiaca sau oculara (ultima numai daca terapia topica a esuat) 

•Corticoterapia inhalatorie nu este eficienta ca tratament de initiere sau deîntretinere, cu toate ca, uneori, este utilizata in cazul bolnavilor cu tusepersistenta. 

Care esteatitudinea în cazul pacientilor care necesita corticoterapie orala?

Ghiduriledin Marea Britanie recomanda tratament initial cu prednison 0,5 mg/kg/zi, timpde patru saptamâni.2 Ulterior, doza este redusa treptat, peparcursul a sase luni, ideal fiind sa se ajunga la o doza zilnica de întretinerede aproximativ 10 mg sau chiar mai putin. Pentru a preveni pierderea osoasaindusa de corticosteroizi se recomanda, de obicei, administrarea unuibisfosfonat oral (empiric) si efectuarea osteodensimetriei înainte de initiereatratamentului. Terapia are o durata variabila, dar cel mai frecvent este între sasesi 24 de luni minimum.

 

Ce se întâmpla în cazul în care doza de corticosteroizinu poate fi redusa sau întrerupta?

La uniipacienti este necesara o doza mai mare de 10 mg/zi de prednison pentru acontrola boala. În asemenea cazuri se poate adauga un agent „de crutare acorticosteroizilor", in vederea reducerii ulterioare a dozei de prednison pânala 10 mg/zi sau mai putin. Din pacate, nu exista dovezi de buna calitate care sasprijine utilizarea tratamentelor frecvent citate în literatura, precum cele cuhidroxicloroquina, metotrexat, azatioprina si ciclofosfamida.19Medicamentele mentionate pot avea efecte toxice severe si, de aceea,administrarea lor se va face numai sub stricta supraveghere a medicilorspecialisti. La pacientii in cazul carora si asemenea terapii au fostineficiente se poate avea în vedere prescrierea agentilor anti-TNF (factor denecroza tumorala) alfa. Cel mai frecvent folosit este infliximabul, dar pot fiindicati si altii, precum etanercept si adalimumab. Utilizarea unor astfel deinhibitori a fost evaluata recent de catre experti.20 Factoriiasociati cu un raspuns favorabil la o atare medicatie includ: afectareapulmonara severa, cea extrapulmonara cronica, durata crescuta a bolii siimpactul negativ asupra calitatii vietii.

 

Cât deeficienti sunt corticosteroizii în sarcoidoza?

Nu se stienici care este doza optima a corticoterapiei sau cat este cel mai indicat sadureze, nici daca tratamentul modifica evolutia bolii. La pacientii la careorganele vitale sunt afectate, corticoterapia poate avea efecte salvatoare, darîn cazul celor cu afectare pulmonara usoara exista doar putine dovezi înfavoarea beneficiilor unei asemenea terapii. O analiza sistematica a opttrialuri randomizate, controlate placebo, cu privire la utilizareacorticosteroizilor orali sau inhalatori la pacientii cu afectare pulmonara a aratatca administrarea corticoterapiei orale a ameliorat atat modificarile decelatela examenul radiologic pulmonar cat si scorul lor global, cel alsimptomatologiei si al spirometriei, pe parcursul a trei pâna la 24 de luni. Cutoate acestea, au existat putine dovezi care sa ateste ameliorarea functiei pulmonaresi doar date limitate care sa sustina ca terapia orala cu corticoizi influenteazaevolutia bolii pe termen lung.21  

 

Cine artrebui sa monitorizeze pacientii cu sarcoidoza?

Pacientii cusarcoidoza ar trebui sa fie evaluati periodic, în spital, de catre medicispecializati in domeniu. Întrucât la majoritatea bolnavilor apare afectareapulmonara, pneumologii sunt frecvent implicati în îngrijirea respectivilorpacienti, iar ghidul BTS recomanda o abordare multidisciplinara, în clinicidedicate afectiunilor pulmonare interstitiale.2 Evaluarea clinica seva face, initial, o data la trei-sase luni, dar si mai frecvent, în cazul initieriitratamentului medicamentos. Pacientii cu forme clinice stabile de boala suntreevaluati la intervaluri de timp mai lungi. Cei care au stadiile 2-4 de boalasunt monitorizati, de obicei, pe o perioada nedeterminata de timp, iar in cazulcelor cu forme mai usoare (stadiile 0-1 de boala), supravegherea poate fiîntrerupta dupa doi ani. În timpul controalelor efectuate în spital, bolnaviiar trebui sa fie evaluati clinic (din punct de vedere al simptomatologiei si alsemnelor), radiologic (de obicei, prin radiografie pulmonara) si fiziologic(teste functionale pulmonare). Poate fi necesara efectuarea unor testehematologice, mai ales daca au prezentat în antecedente hipercalcemie, afectarea functiei renale sau hepatice ori niveluri crescute ale enzimei de conversie aangiotensinei. Rareori, pacientii cu sarcoidoza pulmonara evolutiva, care, dealtfel, sunt responsivi la tratamentul medicamentos, pot deveni candidatipentru transplant pulmonar.

 

Contributii: Lui OJD îi apartine ideea realizariiarticolului, toti autorii au contribuit la realizarea variantei initiale amanuscrisului si a revizuirilor ulterioare. OJD este garantul articolului.

Finantare: Nu au fost alocate finantari speciale.

Conflict de interese: Nici unul declarat. 

Provenienta si recenzare: Articolul nu a fost scris lacerere si a beneficiat de evaluare externa.

A fost obtinutconsimtamântul pacientilor.

 


 

SFATURI PENTRU MEDICII GENERALISTI

•Se vor avea în vedere diagnosticele diferentiale posibile, precumlimfom sau tuberculoza. Este necesara confirmarea diagnosticului cu ajutorulbiopsiei tisulare, cu exceptia cazurilor în care tabloul clinic este deosebitde sugestiv

•De retinut ca inflamatia granulomatoasa este consistenta, dar nespecificasarcoidozei si ca poate aparea si în alte situatii 

•Diagnosticul de sarcoidoza ii nelinisteste, adesea, pe pacienti, care s-arputea sa considere utile informatiile difuzate prin intermediul brosurilor sial site-urilor web

•De investigat existenta unei simptomatologii cardiace, precum palpitatiile si sincopele

•Desi rara, sarcoidoza cardiaca poate induce moarte subita, iar diagnosticareaei precoce permite administrarea unui tratament salvator 

 

SURSE SI CRITERII DE SELECTIE

Au fost identificate articole publicate între 1966 si martie 2009, folosindtermenii corespunzatori indexati si serviciul de cautare computerizat albibliotecii Medicale Nationale (care a asigurat accesul la Medline, PreMedline sila alte baze de date similare). Au mai fost consultate recenziile sistematiceale bazei de date Cochrane si au fost utilizate arhivele personale de referinte.

 

 

Rate this article: 
Average: 5 (2 votes)
Bibliografie: 

SURSE EDUCATIONALE SUPLIMENTARE

Surse pentru cadre
medicale

British Thoracic Society (www.brit-thoracic.org.uk) - Contine
un ghid recent cu privire la evaluarea initiala, la investigatiile si
managementul sarcoidozei si al altor forme de afectiuni pulmonare interstitiale

American
Thoracic Society -(www.thoracic.org/sections/publications/statements/index.html)
-
Desi a fost publicat în urma cu noua ani, acest
ghid acopera toate aspectele bolii

Trialuri clinice în curs de desfasurare (www.clinicaltrials.gov) -
Implicarea în trialuri clinice va contribui la întelegerea si managementul
sarcoidozei si altor boli pulmonare. Pe acest site se gasesc informatii,
actualizate în permanenta, cu privire la trialurile în curs de desfasurare

Surse pentru pacienti

British Lung Foundation (www.lunguk.org/sarcoidosis.asp) - Site util, ce contine link-uri catre
grupurile de suport pentru pacienti (grupurile pentru o respiratie mai usoara)

Sarcoidosis and
Interstitial Lung Association (www.sila.org.uk) - Grup de suport britanic

National Heart
Lung and Blood Institute (www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/sarc/sarc_all.html)
- Furnizeaza informatii detaliate pentru pacienti

Sarcoid
Networking Association (www.sarcoidosisnetwork.org) - Site american ce contine multiple link-uri cu informatii
utile pentru pacientii cu sarcoidoza

 

1Department of
Respiratory Medicine, Aberdeen Royal Infirmary, Foresterhill, Aberdeen AB25 2ZN

2Aberdeen University
Medical School, Foresterhill, Aberdeen AB25 2ZD

3Aberdeen Biomedical
Imaging Centre, University of Aberdeen Royal Infirmary, Foresterhill, Aberdeen
AB25 2ZD

Corespondenta la: OJ Dempsey owen.dempsey@nhs.net

 

 

 

Traducere: 
Dr. Olguta Orzan
Autor: 
Owen J Dempsey,1 Edward W Paterson,1 Keith M Kerr,2 Alan R Denison3