Cât dureaza pregatirea unui chirurg?

 

Limitarile orelor de lucru pentru medici ar putea compromite educatiachirurgicala ii îngrijirea pacientilor. GretchenPurcell Jackson si John Tarpley sustinargumente în favoarea unei mai mari flexibilitati în aplicarea reglementarilor

 

In conditiile în careorele de lucru pentru medicii în curs de pregatire sunt, în lumea întreaga, totmai limitate, perioada de timp necesara formarii unui chirurg competent este subiectulunor dezbateri aprinse. Spre deosebire de toate celelalte discipline, celechirurgicale implica nu doar dobândirea de cunoitinte teoretice, ci iidexteritate ii, uneori, putere ii rezistenta necesare pentru a face fatainterventiilor. Vom analiza dovezile din SUA referitoare la efectele pe care legislatiaprivind orele de lucru le exercita asupra pregatirii chirurgicale.

 

Reglementarea orelor de lucru

Reglementarilereferitoare la orele de lucru nu sunt prezente în toate tarile însa, acolo undeexista, cuantumul lor saptamanal maxim pentru un medic în curs de pregatirevariaza de la 37, în Danemarca, pâna la 80, în SUA. In august 2009, EuropeanWorking Time Directive (Directiva Europeana pentru Orele de Lucru) a scazut la48 numarul saptamânal de ore pentru rezidenti.1 În SUA, AccreditationCouncil for Graduate Medical Education (ACGME - Consiliul de Acreditare pentruEducatia Medicala a Absolventilor) a impus,în 2003, o limita nationala de 80 de ore de lucru pe saptamâna pentru totirezidentii. Recent, Institutul de Medicina a cerut restrictii mai severe,sugerând adoptarea, pentru turele prelungite, a unei pauze de cinci ore, între 10seara ii 8 dimineata, precum ii mai mult timp liber dupa perioadele de lucru -de la 10 ore, dupa o garda, pâna la 48 de ore, dupa trei nopti consecutive degarda.2

            Cercetatorii dindomeniul somnologiei considera ca asemenea eforturi sunt salutare. S-a aratat caregimul intens de lucru incluzândore în tura de noapte, definit prin garda la fiecare a patra sau a cinceanoapte, afecteaza atentia ii vigilenta la fel de mult ca ii intoxicatiaalcoolica,3 iar la chirurgii privati de somn s-a observat afectareaperformantelor psihomotorii la simulatoarele de laparoscopie.4 Oricâtde ridicola ar putea parea ideea de a trage un pui de somn în timpul garzii, perioadelede seara târziu ii dimineata devreme se asociaza cu niveluri scazute aletemperaturii corporale ii ale cortizolului ii, în consecinta, cu o excitarediminuata ce poate afecta performanta.5 La cinci ani dupaintroducerea celor 80 de ore de lucru saptamânale în SUA, Myriam Curet aanalizat efectele acestei masuri restrictive asupra rezidentilor din specialitatilechirurgicale ii asupra calitatii îngrijirii medicale - se pare ca a avut un impactpozitiv asupra starii de bine ii a calitatii vietii chirurgilor în pregatire,însa este posibil sa le fi afectat experienta educationala.6

 

Cât dureaza sa devii un expert?

Psihologii educationaliau aratat ca atingerea unui nivel de elita necesita aproximativ 10 ani deimplicare intensa ii 10 000 de ore de practica. În procesul de specializare, unrol esential este jucat de practica planificata, care consta în activitati menitesa îmbunatateasca un aspect al performantei, avand ii avantajul primirii unuifeedback. Ericsson ii colegii sai au aratat ca aceste principii îii mentin valabilitateaîn cele mai variate domenii - de la muzica ii iah pâna la atletism sau itiinta.7

            Deii tuturor ne plac poveitile despre copii minune careating rapid maiestria într-un domeniu, astfel de cazuri sunt rare. Majoritateacelor care se bucura de un succes extraordinar a beneficiat de anume tip deexpunere timpurie ii intensa - de exemplu, Bill Gates, de la Microsoft, seocupase de programare din timpul liceului, la terminarea caruia avea deja oexperienta de cateva mii de ore in domeniu.8

            Probabil ca nu exista scurtaturi în procesul de învatarea chirurgiei, mai ales ca acesta implica atât abilitati cognitive cât iidexteritate. Programul de instruire chirurgicala de elita al renumitului DavidSabiston era cunoscut sub afectuoasa titulatura de "zece ani cu Dave", deoarecepresupunea, adesea, aproape un deceniu de pregatire clinica ii cercetare.9S-ar putea ca, în cadrul programelor de rezidentiat în specialitati chirurgicalece au ambitia de a forma chirurgi competenti, sa nu fie nevoie de zece ani, însalucrarile lui Ericsson dovedesc cu prisosinta ca numarul absolut de ore iifelul în care sunt folosite conteaza.

 

 

 

 

Consecintele reducerii numarului de ore de lucru

Oare în conditiile limitariiorelor de lucru ramâne suficient timp pentru a pregati un chirurg competent? ÎnSUA, rezidentiatul in chirurgie generala necesita cinci ani de pregatire clinicaii alti cativa ani pentru obtinerea supra-specializarii. De asemenea, în cadrulmultor programe este încurajata implicarea în cercetare de-a lungul mai multorani, timp în care rezidentii trebuie sa participe ii la activitati didactice.Daca, în cadrul programului, doua saptamâni sunt destinate concediului (ramânândpentru munca 50 de saptamâni pe an), saptamâna de lucru de 80 de ore va permiteacumularea a 4 000 de ore de lucru pe an sau a 20 000 de ore de lucru în cinciani. Saptamâna de lucru de 37 de ore inlesneite 1 850 de ore anual, iar cea de48 de ore de lucru, 2 400 de ore pe an (tabelul). Majoritateaprogramelor presupun perioade mai lungi rezervate concediilor, in detrimentulorelor destinate instruirii.  

           O analiza a condicii de prezenta a chirurgilor din SUA, premergatoaremasurii de limitare a orelor de lucru, a estimat ca, într-un interval de cinciani, timpul mediu petrecut de un rezident în sala de operatie, ca operatorprincipal, era de 2 753 de ore; ca asistent al operatorului principal, de 272de ore; ii ca furnizor de îngrijire imediata preoperatorie ii postoperatorie,de 938 de ore. Totalul rezultat, de 3 963 de ore, reprezinta circa 20% dintimpul de lucru aferent unui program tipic de rezidentiat in chirurgie, înAmerica ii, probabil, ar putea fi îndeplinit chiar ii în tarile cu cele mai putineore de lucru admise.10 Totuii, timpul petrecut în sala de operatieeste doar o componenta de mica anvergura, dar esentiala, a pregatiriichirurgicale. Totodata, rezidentii trebuie sa învete sa decida când estenecesara operatia, sa studieze anatomia efectiva si variantele diferitelortehnici operatorii,  sa capete dexteritateîn conducerea îngrijirii postoperatorii complexe.

            Este posibil ca problema legislatiei referitoare laprogramul de lucru sa nu fie numarul absolut de ore, ci asimilarea, de catrerezident, a experientei clinice necesare. Practica organizata cufeedback direct este esentiala în perfectionarea medicala. Putine experiente chirurgicale au un rol educativ la felde important ca aceea prilejuita de revenirea pacientului în sala de operatie,urmare a unei complicatii. Un studiu ce a analizat activitatea unui departamentchirurgical de urgenta a aratat ca rezidentii de an mare participau la revenirile în sala de operatie în procentde 60%, în cei doi ani premergatori datei la care a fost aplicata limitareaprogramului saptamanal de lucru la 80 de ore, ii în procent de numai 29%, ulterior.11

             De când aintervenit limitarea numarului de ore de lucru s-au observat tendinte alarmanteîn ceea ce priveite cantitatea si calitatea experientei intraoperatorii arezidentilor.6 Exista lucrari ce sustin creiterea, scaderea saulipsa influentarii numarului de interventii chirurgicale. Totuii, multe studiicare au aratat o îmbunatatire sau lipsa schimbarii au luat în calcul rezidentiide an mare care ar fi putut sa preia din cazurile rezidentilor mai mici,pierzându-se, astfel, o serie de ocazii de-a asista si a preda. De exemplu, unstudiu ce a evaluat volumul operator în cei doi ani premergatori , respectiv, ulterioriintroducerii limitei de 80 de ore saptamânal a relevat o scadere semnificativa anumarului total de cazuri chirurgicale si a cuantumului de interventii în careerau mâna întâi pentru rezidentii din anii intai, doi ii patru de pregatire. Deiivolumul operator al rezidentilor din an mare (anul cinci) nu a fost afectat, încazul celor din primul an de pregatire s-a înregistrat o diminuare cu 85% a numaruluide cazuri în care erau prima mâna (de la o medie de 53 de cazuri pe an la omedie de opt cazuri pe an), constatându-se ii o reducere cu 78% a roluluididactic al rezidentilor de an mare (de la 23 la 5).12

            În plus, unii cercetatori au constatat schimbari îngrijoratoareîn natura experientelor chirurgicale. Un studiu asupra operatiilor abdominale în regim de urgenta nu a aratat omodificare a numarului total de cazuri, însa a indicat o reducere cu 40% aprocedurilor avansate din punct de vedere tehnic (de la 51 la 31 per rezident), inregistrandu-se o creitere compensatorie a procedurilor de baza cu 44% (de la 47 la 84) la rezidentii de an patru sau cinci.11Studiul a mai aratat o scadere cu 34% a experientei în calitate de primamâna (de la 88 la 58 de cazuri perrezident)  ii o reducere cu 42% aexperientei didactice (de la 53 la 31).11 Nu este clar daca astfelde schimbari ale experientei operatorii afecteaza competenta unui chirurg lafinalul perioadei de formare. Mai multe studii au aratat îmbunatatiri alerezultatelor la examinarea din timpul pregatirii organizata de American Boardof Surgery, dupa instituirea restrictiilor referitoare la orele de lucru,13,14 însa notele mai bune la testele standardizate nu se traduc întotdeaunaprin performante superioare în practica clinica.

            Unul dintre obiectivele principale ale limitarii numaruluide ore de lucru l-a constituit creiterea sigurantei pacientului. Cercetarile consacrateanalizarii acestui efect în specialitatile chirurgicale sunt limitate, însamulte dintre cele existente releva tendinte negative alarmante.6 Într-uncentru de traumatologie de nivel I, atât rata complicatiilor ce puteau fiprevenite cât si a celor imposibil de preîntâmpinat a inregistrat o majoraresemnificativa, iar numarul leziunilor neobservate s-a dublat dupa adoptarea saptamâniide lucru de 80 de ore.15 Poulose si colegii sai au constatat o cresterea punctiilor involuntare si a evenimentelor trombo-embolice postoperatorii dupaintrarea în vigoare a restrictiilor referitoare la orele de lucru în spitaleleuniversitare din New York, neremarcand, insa, o tendinta echivalenta nici încadrul unitatilor spitaliceiti fara un astfel de profil din New York ii nici încele universitare din California, care nu adoptasera înca saptamâna de lucru de80 de ore.16 În 1996, reglementarile referitoare la scaderea numaruluide ore de lucru în Germania au dus la reducerea turei de zi de la 12 la 8 ore,iar un studiu ulterior, ce analiza activitatea din departamentul de chirurgiedin unitatea de primiri urgente, a aratat creiteri ale ratelor complicatiilor,reinterventiilor, reinternarilor si duratei sederii în unitatea de terapieintensiva in  spital.17

            Strictetea legislatiei ridica probleme nu numai pentrueducatia medicilor, ci ii pentru repartizarea personalului - trebuie gasitidoctori pentru garzile neacoperite. Este dificil de spus daca efecteleobservate asupra calitatii îngrijirii medicale sau asupra rezultatelorterapeutice reflecta afectarea competentei rezidentilor ori adaugarea, laechipa veche, a unor membri care lucreaza cu norma partiala. În SUA, multelocuri libere au fost ocupate de rezidentii care efectuau ani suplimentari decercetare ii carora li s-a permis sa lucreze in ture de noapte. Un atareobicei, care înainte era interzis, favorizeaza prelungirea pregatiriiclinice. 

            Dovezile existente sugereaza ca reglementarilereferitoare la orele de lucru creeaza dileme etice, rezidentii fiind priniiîntre ciocan si nicovala: pe de-o parte sunt chirurgii coordonatori, care vorca treaba sa fie bine facuta, pe de alta parte sunt directorii de program, carepoarta responsabilitatea aplicarii regulilor. Un chestionar la care au raspunsrezidenti din specialitati medicale, chirurgicale din pediatrie a aratat camajoritatea depseau limita orelor de lucru, de obicei din cauza preocuparilor legatede îngrijirea pacientilor, si aproape jumatate dintre ei recunosteau ca au mintitîn legatura cu programul.18 În cazuri ce implica bolnavi cu complicatii,care trebuie sa fie vazuti la sfârsitul programului, rezidentul poate sa seconfrunte cu alegeri "non-etice", cum ar fi aceea de a minti în legatura cuorele de lucru sau de a transfera responsabilitatea unui coleg care stie putinsau nimic despre caz, ori de a fi onesti, riscând, astfel, compromitereaacreditarii programului propriu de pregatire.

 

Probabil ca nu exista scurtaturi înprocesul de învatare a chirurgiei, mai ales ca acesta implica atât abilitaticognitive cât ii dexteritate. Programul de instruire chirurgicala de elita alrenumitului David Sabiston era cunoscut sub afectuoasa titulatura de "zece anicu Dave", deoarece presupunea, adesea, aproape un deceniu de pregatire clinica iicercetare.9

  

O abordare ce implica flexibilitate

Poate ca e imposibil sa definimcu precizie durata formarii unui chirurg, însa putem estima ca ea impune un numarde ore de 15 000 pâna la 20 000. Daca nivelul de elita este atins dupa circa 10000 de ore de practica, chirurgii trebuie sa se pregateasca într-un intervaldublu de timp pentru a stapâni atât abilitatile cognitive cât si pe cele ce tinde manualitate, ambele foarte importante. Dublarea timpului de pregatire estevalabila pentru orice specialitate interventionala în cadrul careia suntnecesare, deopotriva, dexteritatea, cunoasterea si rationamentul. In general,nu ne asteptam ca rezidentii sa atinga cunoasterea desavârsita în timpulrezidentiatului; asadar, cele 20 000 de ore s-ar putea sa reprezinte osupraestimare. Totusi, majoritatea pacientilor si-ar dori ca chirurgii careajung sa practice independent sa aiba un nivel profesional mai mult decât "adecvat".

            Diagnosticelerare, cazurile complexe si complicatiile ofera experiente educationale vitale sinu pot fi planificate. Procedurile tehnice complexe, cum sunt rezectiiletumorale cu reconstructie vasculara sau separarea siamezilor, nu pot ficondensate în turele de lucru limitate. Regulile trebuie sa fie proiectate în aiafel încât sa asigure rezidentilor experiente educationale semnificative, care sale ofere avantajul ca, alaturi de cazurile obisnuite, sa se implice si inrezolvarea unora rare si dificile. 

            Flexibilitateaeste esentiala. Astfel, când apar oportunitati educationale cu rol instructiveste util sa se faca exceptii de la programul saptamânal de lucru sau de la o duratamaxima a garzilor. Restrictiile legate de orar ar trebui sa permita expunereasuficienta a rezidentilor la o gama adecvata de cazuri, nu doar în ultimii anide pregatire, ci pe toata durata ei. Continuitatea îngrijirii medicale este oparte esentiala a instruirii, deoarece medicii trebuie sa înteleaga evolutianaturala a bolilor, sa învete semnele complicatiilor si sa constientizezeconsecintele propriilor decizii. Programul de lucru nu poate fi atât derestrictiv încât sa permita rezidentilor numai o privire fugara asupra evolutieiclinice a bolnavilor. Desi pot oferi ocazia de a practica si de a îmbunatatiabilitatile tehnice,19 simulatoarele nu au cum sa substituieparticiparea la îngrijirea operatorie a pacientilor reali. Citând din Forgiveand Remember, o analiza sociologica clasica a practiciichirurgicale, "fara îndoiala, chirurgia este un sport ce consta în contactulfizic direct. Nu poti ajunge un bunchirurg stând la birou.20"

Reglementariledin SUA permit un maxim de 80 de ore de lucru saptamânal, în medie timp depatru saptamâni (adica 320 de ore de lucru peparcursul a 28 de zile), si recomandam flexibilitate, discretie si bun simt înstabilirea duratei garzilor sau a perioadelor de odihna. Daca un program cerespecta aceste reguli nu permite un cuantum suficient de practica pe pacient iide experienta intraoperatorie, poate ca se impune prelungirea perioadei de  rezidentiat, ceea ce ar implica, eventual,acreditare treptata, astfel încât independenta timpurie referitoare la interventiileminore sa compenseze durata mai mare a pregatirii. Exista voci care sustin capreocuparile legate de experienta insuficienta au inceput sa se traduca in înmultireaprogramelor de pregatire. Ironia consta în observatia ca reducerea orelor delucru nu a ameliorat siguranta pacientului, care este, de fapt, motorul unorastfel de schimbari.6 Îngrijirea bolnavilorii integritatea medicilor sunt principiile de baza ale pregatirii chirugicale,iar reglementarile programului de lucru nu trebuie structurate într-o manieracare sa riite compromiterea lor.

 

Efectele restrictiilor referitoare la orele de lucru dincadrul programelor de pregatire

 

Numarul maxim de ore pe saptamâna

Numarul saptamânilor de concediu

Numarul de ore pe an

Numarul total de ore în cinci ani

80

2

4 000

20 000

80

4

3 840

19 200*

56

4

2 688

13 440

48

4

2 304

11 520

37

4

1 776

8 880

 

Gretchen PurcellJacksonassistant professor of surgery and biomedical informatics, VanderbiltChildren's Hospital, 220 Children's Way, Nashville TN 37232, USA

gretchen.jackson@vanderbilt.edu

John L Tarpley professor of surgeryand anaesthesiology, Vanderbilt Children's Hospital, 220 Children's Way,Nashville TN 37232, USA

 

How long does it take to train a surgeon?

A se cita: BMJ 2009;339:b4260

 

Contributii ii surse: GPJ a lucrat la dezvoltarea resurselor portabile inovatoare de informatiemedicala electronica bazata pe internet si a contribuit la proiectarea UnboundMedicine, o companie de management al informatiei care furnizeaza resurse educationalemedicale electronice. JLT este directorul programului de pregatire în chirurgiegenerala din cadrul Universitatii Vanderbilt ii a fost preiedintele AsociatieiDirectorilor de Programe Chirurgicale în perioada 2007-8.

Rate this article: 
Average: 1 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Madalina Geanta
Autor: