Contraceptivele orale si tromboembolia venoasa

Ca prima alegere sunt recomandate pilulele care contin levonorgestrel sau noretisteron cu cea mai mica doza de estrogen

Pilulele contraceptive sunt folosite de peste 100 demilioane de femei din intreaga lume.1 Exista mai multe tipuri de asemeneapilule - 26 dintre ele sunt listate în British National Formulary -, iar alegerea celei maiadecvate formule este importanta atat pentru utilizatoare cat si pentru medici.Doua studii corelate evalueaza riscul de tromboembolie venoasa la femeile care iaucontraceptive orale combinate.2, 3

Toate contraceptivele orale sunt eficace în prevenireasarcinii daca sunt luate corect, astfel încât alegerea celei celei mai adecvatese bazeaza pe profilul reactiilor adverse. Tromboembolia venoasa este unadintre cele mai grave reactii adverse care, desi rara, poate duce la deces (la1-2% din totalitatea cazurilor de tromboembolie venoasa la femeile care iaupilule).

Van Hylckama Vlieg si colab. prezinta un studiu de tipcaz-control, realizat în sase clinici specializate în anticoagulante dinOlanda, iar Lidegaard si colab. descriu un studiu de cohorta efectuat pe femeidaneze urmarite timp de 10 ani, incepand din ianuarie 1995. Chiar daca au avutprotocoale de lucru diferite, rezultatele lor sunt uimitor de asemanatoare sile confirma pe cele ale cercetarilor anterioare ce au analizat riscul detromboembolie venoasa sub pilule. Progestativul este important - riscul estecel mai redus in cazul administrarii de levonorgestrel si noretisteron, iarriscul relativ este de 1,5-2 pentru gestoden, desogestrel si norgestimat,comparativ cu levonorgestrel.

Studiile mentionate furnizeaza estimari credibile aleriscului de tromboembolie venoasa asociata cu mai noul progestativ drosperinona,despre care se afirma ca are proprietati farmacologice foarte asemanatoare cucele ale progesteronului natural si ca nu accentueaza riscul de instalare a tromboembolieivenoase.4, 5 Studiile ofera si estimari ale riscurilor asociate atatcu ciproteron acetat, un anti-androgen folosit pentru tratarea acneei vulgare, catsi cu norgestimat, un progestativ similar cu desogestrelul. S-a observat cadrosperinona si ciproteron acetat au riscuri similare cu cele generate de desogestrelsi gestoden (cu circa 1,6-1,8 mai mare decât pentru levonorgestrel), în timp ceriscul pentru norgestimat a fost asemanator celui pentru levonorgestrel din experimentuldanez (risc relativ 1,19, interval de încredere 95% 0,96-1,47),3substanta utilizata sporadic, asa cum a fost raportat în studiul olandez.2

O alta observatie comuna ambelor cercetari este faptul careducerea dozei de estrogen de la 30 mg la 20 mg de etinilestradiolpare sa diminueze si mai mult riscul de tromboembolie venoasa; în studiul danez,riscul relativ scade cu 1,8 si 1,5 in cazul utilizatoarelor de levonorgestrel, fatade cele care folosesc pilule cu desogestrel si gestoden; cel olandez a urmat,în linii mari, aceeasi tendinta.

Ambele cercetari au avut un caracter observational, fiind,prin urmare, predispuse la factori de eroare. O slabiciune a studiului olandez,efectuat prin corelarea bazelor de date nationale, a constituit-o faptul caautorii nu au putut controla istoricul familial pentru tromboembolia venoasa,în special ca rezultat al prezentei fac­torului V Leiden. Femeile care aurespectiva mutatie si sunt, in acelasi timp, utilizatoare de contraceptiveorale, au un risc de instalare a tromboemboliei venoase de 35 de ori mai mare decâtcele care nu o au si care nu iau pilule.6 In randul europenilor derasa alba, mutatia mentionata are o prevalenta de aproximativ 5%. Asadar, acestfactor poate determina o rata considerabila de erori, deoarece medicii careprescriu pilule iau în calcul istoricul familial si aleg ceea ce considera a fiun produs mai sigur (de exemplu, o pilula care contine recent comercializatadrospirenona). Studiul olandez a rezolvat problema întrebând participanteledespre istoricul familial de boala trombotica. Cu toate acestea, este posibil sanu fie furnizate informatii suficiente, care sa permita o ajustare statisticaintegrala, iar influenta potentiala a unei atari predispozitii genetice înambele studii este incerta. {i totusi, remarcabila concordanta întreprincipalele date obtinute vine în sprijinul validitatii cercetarilor.

Cesemnificatie au rezultatele pentru practica clinica? O sinteza clinica,publicata tot în numarul de fata al revistei, evalueaza toate metodelecontraceptiei feminine7 si, când discuta despre contraceptiveleorale, le recomanda pe cele care contin levonorgestrel sau noretisteron, cu odoza de estrogen cât mai redusa posibil. Toate progestativele mai recente,probabil cu exceptia norgestimatului, par sa fie, în prezent, dezavantajate cuprivire la tromboembolia venoasa. Cu toate acestea, riscul absolut de aparitiea bolii in speta este redus - riscul initial este de cinci per 100 000 de persoane ani, iar nivelul lui creste la aproximativ15-25 per 100 000 de persoane ani subpilule.1 Incidenta mentionata este suficient de joasa ca sa permitanegocierea individuala cu pacienta, pentru fiecare in parte fiind necesar sa seaiba în vedere experienta personala ori prejudiciile legate de reactiileadverse; de asemenea, poate fi mai adecvata utilizarea unei pilule care contineun progestativ recent sau o doza mai mare de estrogen. Pacientele cu istoricpersonal sau familial de tromboembolie venoasa nu trebuie sa ia contraceptiveorale combinate. Contrar opiniei populare, fumatul nu este un factor de riscpentru afectiunea in cauza, iar obezitatea (în ciuda faptului ca este asociatacu tromboembolie venoasa) nu este o contraindicatie pentru folosirea pilulelor,desi este importanta alegerea varietatilor cu risc redus.

 

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: