Diagnosticul si managementul durerii neuropatice

Durerea neuropatica se declanseaza ca urmare a leziunilor sau a modificarilor patologice survenite la nivelul sistemului nervos central sau periferic – entitatea evolueaza de obicei cronic si se dovedeste dificil de tratat avand in vedere ca analgezicele uzuale nu determina un efect semnificativ.

Durerea neuropatica se declanseaza ca urmare a leziunilorsau a modificarilor patologice survenite la nivelul sistemului nervos centralsau periferic - entitatea evolueaza de obicei cronic si se dovedeste dificil detratat avand in vedere ca analgezicele uzuale nu determina un  efect semnificativ. Pacientii cu durereneuropatica se adreseaza de obicei retelei primare de ingrijire dar formulareadiagnosticului definitiv este dificila. Frecvent, durerea neuropatica afecteazacalitatea vietii intr-o masura substantial mai mare decat alte sindroame algicecronice si impovareaza considerabil efortul financiar al serviciilor medicale. Incadrul articolului prezentam o trecere in revista a datelor disponibile pentrua-i asista pe clinicieni in demersul diagnostic si terapeutic asupra dureriineuropatice.

 

Ce este durerea neuropatica si pecine afecteaza?

Un grup de specialisti din cadrul InternationalAssociation for the Study of Pain definesc durerea neuropatica astfel: "algieaparuta drept consecinta directa a lezarii sau a afectarii sistemuluisomatosenzitiv."1 Spre deosebire de cea inflamatorie sau de cea nociceptiva,datorate leziunilor tisulare ori stimulilor cu potential distructiv, algianeuropatica se declanseaza in urma lezarii sau modificarilor patologicesurvenite la nivelul sistemului nervos periferic ori central - structura ceintegreaza si in mod normal senzatia de durere. Astfel, termenul de durereneuropatica reflecta, mai degraba, un set variabil de simptome decat undiagnostic specific.

Lezarea sistemului somatosenzitiv poate determina aparitiaunei plaje largi de raspunsuri - absenta anormala a senzatiilor si a dureriieste probabil mai frecvent intalnita decat instalarea acuta a simptomatologieialgice. Sensibilizarea nervilor periferici cu activitate ectopica sau spontana sihiperexcitabilitatea cailor modulatorii apartinand sistemului nervos centralsunt mecanisme posibile de producere a durerii neuropatice.2, 3

Algia neuropatica poate fi consecinta unei varietati deprocese fiziopatologice, ce se pot suprapune, in prezent neexistand oclasificare unica acceptata; sunt recunoscute, insa, patru entitati separate pebaza unor particularitati anatomice si etiologice:2 leziunile focalesi multifocale ale sistemului nervos periferic, polineuropatiile perifericegeneralizate, leziunile sistemului nervos central si anomaliile neuropaticecomplexe (caseta 1).

 

Cat de frecvent este intalnitadurerea neuropatica?

Exista numeroase date privind estimarea incidenteidurerii neuropatice in functie de etiologie. Un studiu realizat in 2008 araportat urmatoarele rate de incidenta, corectate pentru varsta: 27,3 la 100 000de persoane ani pentru nevralgia postherpetica, 26,7 pentru manifestarilealgice ale neuropatiei diabetice si 0,8 pentru durerea membrelor "fantoma".4  In general, prevalenta durerii neuropaticecreste odata cu inaintarea in varsta si cu severitatea afectiunii cauzale.56

Pe de alta parte, prevalenta globala a algiei neuropaticein populatia generala este dificil de cuantificat; totodata, nu exista inca dateexacte atat datorita numarului mare de cauze potentiale cat si lipsei unormetode standard de evaluare. Chiar si in asemenea conditii, studiileepidemiologice avanseaza o proportie de 6-8% din populatia generala care arrelata prezenta unei simptomatologii algice de sorginte neuropatica.7, 8Durerea lombara neuropatica cu iradiere la nivelul membrelor si durerea post-traumatica(leziuni chirurgicale sau accidentale) sunt, probabil, cele mai frecvente entitatide acest tip. In cazul a 1 000 de pacienti aflati in evidenta unui medic defamilie se poate presupune ca 60-80 vor prezenta simptome de tipul dureriineuropatice cronice, aproximativ jumatate dintre ei necesitand masuri medicale side sustinere.9

 

Cum se  prezinta durerea neuropatica

Majoritatea caracteristicilor clinice ale patologiei inspeta sunt explicate prin raspunsul anormal fata de o lezare a tesutuluinervos. Manifestarile pot fi neobisnuite si diferite de sindroamele algice pecare pacientii le-au experimentat anterior (vezi caseta "Perspectivapacientului"). Manifestarea tipica a durerii neuropatice este oferitadesimptomatologia algica ce intereseaza o zona cu sensibilitatea alterata(hiposenzitiva sau hiperexcitabila).

Simptomele cardinale sunt reprezentate de durerea aparutaspontan (in absenta unui stimul) si de raspunsul de intensitate anormala lastimuli nedurerosi sau la cei durerosi; pacientii pot relata disestezii (senzatiineplacute, ciudate, la nivel cutanat, de tipul amortelii), durere profunda orisenzatii termice anormale (arsura, caldura sau frig). Mai rar, oamenii afectatisemnaleaza prezenta unor manifestari paroxistice, descrise, clasic, ca avandcaracter de junghi sau de soc electric; uneori, ei descriu teritorii dureroase ceau o sensibilitate anormala fata de stimuli minori, mecanici ori termici - inunele cazuri, contactul cu hainele sau cu curentii de aer poate determina aparitiaunei dureri puternice.

Manifestarile algiei neuropatice pot surveni rapid indecursul catorva zile dupa lezarea nervilor sau lent, in cursul mai multor luni- uneori, o asemenea durere poate fi declansata de o leziune minora ce intereseazasediul unei afectari anterioare vindecate.

 

Cum se stabileste diagnosticul dedurere europatica?

In prezent nu exista proceduri standard de diagnosticpentru durerea neuropatica, ceea ce face ca rationamentul clinic sa fieprincipalul criteriu de diagnosticare. Elementele esentiale ale acestui processunt reprezentate de identificarea simptomatologiei algice si a anomaliilorsenzitive, si de alcatuirea istoricului, toate incadrandu-se intr-un modelneuroanatomic sau dermatomic.10 Metodele screening pentru durereaneuropatica includ, cel mai adesea, utilizarea unor termeni verbali descriptivi,considerati sugestivi, dar pot face apel si la o serie de teste simple. Deexemplu, scala de durere LANSS (Leeds assesment of neuropathic symptoms)11sau chestionarul painDETECT5 asociaza o precizie diagnostica de 80%daca sunt comparate cu rationamentul clinic al expertilor in identificareapacientilor cu durere neuropatica. Metodele screening nu se substituie, totusi,aprecierii clinice si nu sunt considerate ca avand valoare diagnostica.12

Examinarea clinica recomandata este cea uzuala, scopul eifiind acela de a identifica senzatiile anormale ce intereseaza zona dureroasa;de aceea, raspunsurile trebuie sa fie interpretate comparativ cu o zonacontrolaterala sau cu o regiune adiacenta, neafectata. Aparitia unui raspunsdureros la atingerea unui teritoriu cu degetul sau cu un tampon de vatasugereaza prezenta alodiniei (durere initiata de un stimul care, in mod obisnuit,nu genereaza algie) - element frecvent intalnit in cadrul durerii neuropatice.Alterarea sensibilitatii cutanate poate fi verificata prin prezentahipoalgeziei sau a hiperalgeziei la testarea ce utilizeaza un monofilament oriun obiect ascutit si prin incapacitatea pacientului de a discerne intre obiectelecalde si cele reci. Prezenta simptomatologiei algice tipice, ce intereseaza ozona cu tulburari de sensibilitate este, de obicei, suficienta pentru a formuladiagnosticul de durere neuropatica. Daca dubiile persista se poate recurge la oexaminare mai amanuntita incluzand testari cantitative ale sensibilitatii, cumentiunea ca acestea nu sunt disponibile pe scara larga, fiind consumatoare detimp si de resurse.13

Pacientii prezinta, de regula, un spectru de manifestari sicea mai buna abordare este de a pune intrebarea "aceasta simptomatologie algicaare o componenta neuropatica?"14 Identificarea componenteineuropatice este importanta deoarece managementul acesteia presupune utilizareaunor diferite clase de agenti analgezici. Recent au fost avansate o serie decriterii pentru a clasifica etiologia neuropatica a durerii ca certa, probabilasau posibila - aceasta abordare caracterizeaza probabil mai bine realitateaclinica decat dihotomia "nociceptiv - neuropatic".1

 

Care este impactul personal sisocial al durerii neuropatice?

Pacientii cu durere neuropatica prezinta, de obicei, oafectare a starii de sanatate fizica si mentala mai grava decat cei afectati dealte dureri cronice, chiar in conditiile ajustarii pentru intensitatea respectivuluisimptom.5, 15, 16 O atare asociere sugereaza ca nu numaiintensitatea ci si natura durerii neuropatice joaca un rol in deteriorareacalitatii vietii si ca managementul acestei entitati presupune mai mult decatadministrarea medicamentelor specifice. Impactul durerii neuropatice la nivelulsocietatii nu este clar, dar o modelare economica privind durerea neuropaticalombara, efectuata in Germania, a estimat costul anual la 7,6 miliarde € (6,4 miliarde ₤, 10,9 miliarde$).17

 

Care este abordarea terapeutica rezonabila a pacientilor cu durereneuropatica?

Din punct de vedere logic, cea mai buna abordareterapeutica presupune administrarea in asociere a unor agenti cu efecte aditivesau sinergice, avand in vedere faptul ca mai putin de jumatate dintre pacientiating o ameliorare semnificativa in cazul monoterapiei.18 Pe de altaparte datele care sustin ideea conform careia terapia combinata este maieficienta decat monoterapia sunt mai putine comparativ cu cele ce fac referirela agentii individuali (vezi caseta "Pentru non-specialisti").18

 

Care sunt recomandarile ghidurilor si algoritmilor clinici?

Din nefericire, nu se poate vorbi de consistenta absolutain cazul ultimelor patru ghiduri si algoritmi publicati asupra interventiilorterapeutice de linia intai, a doua sau a treia, desi consistenta este atinsa inceea ce priveste clasele de agenti terapeutici.19-22 Dateledisponibile sunt grevate de o serie de limitari - dovezile se axeaza pe o plajalimitata de anomalii neuropatice (in special nevralgia postherpetica sineuropatia diabetica periferica) si nu pe durerea neuropatica centrala (caseta1); studiile anterioare au abordat deobicei monoterapia si nu combinatiilesecventiale ori paralele; concluziile ghidurilor nu deriva din studiicomparative, ci din alaturarea unor trialuri eterogene din punct de vedere alcontrolului iar durata acestora este limitata, de regula, la sase-opt saptamani,ceea ce furnizeaza putine date despre managementul real al durerii neuropaticece se intinde pe durate de ordinul anilor. Tabelul 1 sumarizeaza dateledisponibile asupra diferitelor clase de agenti terapeutici.

 

Interventii de prima linie

O abordare rezonabila de prima intentie presupuneutilizarea unui agent anticonvulsivant ce se fixeaza pe subunitatea α2-δ a canalelor de calciu voltaj activate presinaptice(gabapentin sau pregabalin) sau a unui antidepresiv triciclic. Studiilecomparative nu au constatat diferente semnificative intre aceste clase, darantidepresivele triciclice cu structuri aminice tertiare (amitriptilina,imipramina, clomipramina) asociaza, de obicei, mai multe efecte secundaresevere decat celelalte triciclice, iar cele cu grupari aminice secundare(nortriptilina si desipramina) sunt mai bine tolerate (caseta 2). Noiiinhibitori ai recaptarii serotoninei si norepinefrinei (de tipul duloxetinei sivenlafaxinei)20-22 sunt recomandati ca agenti de linia intai sau adoua, similar aplicarii topice a plasturilor cu lidocaina (pentru zoneledureroase localizate).19-22

Metaanalizele au demonstrat ca, si din punct de vedere alcostului, antidepresivele triciclice sunt mai eficiente clinic decat inhibitoriirecaptarii serotoninei si epinefrinei, desi acestia au un profil de sigurantamai bun, ceea ce le recomanda utilizarea la pacientii varstnici sau cu afectiunicardiace (caseta 2).19 Pe masura ce vor fi disponibile datesuplimentare, respectivii agenti ar putea inlocui antidepresivele triciclice.Plasturii cu lidocaina pot fi utilizati preferential pentru zonele limitate dedurere neuropatica ce asociaza alodinie mecanica (ca in nevralgia herpetica)sau in cazul neuropatiei focale, dar nu si daca e vorba de pacienti cu durereneuropatica centrala; data fiind incidenta extrem de redusa a efectelor adversein situatia administrarii topice, o atare abordare este recomandata la pacientiivarstnici. In ceea ce priveste calitatea vietii si afectiunile asociate, existadate disponibile doar pentru agentii noi, de tipul gabapentinului,pregabalinului si duloxetinei, sugerand efecte pozitive.9, 16, 19

 

Interventii de linia a doua

Studiile controlate randomizate au aratat ca analgezicelecu eliberare controlata, din clasa opioizilor, de tipul morfinei, oxicodonului sitramadolului, sunt eficiente in cazul durerii neuropatice.18-22 Nuexista date privind superioritatea vreunuia dintre ei in interiorul clasei sauinferioritatea fata de alte clase de agenti terapeutici destinati tratamentuluidurerii neuropatice, dar avand in vedere unele aspecte legate de siguranta inadministrare de tipul tolerantei, addictiei, afectarii functiilor cognitiverecomandarile actuale le plaseaza in linia a doua sau a treia.

Opioidele pot fi considerate ca agenti de prima linie inanumite circumstante cum este cazul durerii insuportabile, exacerbarilorepisodice de intensitate mare, durerii neuropatice acute sau dureriineuropatice de natura maligna.20 Medicatia nevralgiei de trigemen asociazarecomandari distincte: carbamazepina (date convingatoare) sau oxcarbazepina(toleranta mai buna) sunt in prima linie in cazul acestei entitati, insa nu esteindicat in alte situatii pentru tratamentul durerii neuropatice.

Exista o serie de rezultate incurajatoare ale unor studiiasupra canabinoizilor, dar ramane sa se clarifice rolul lor exact in terapiadurerii neuropatice.24

 

Interventii de linia a treia

Chiar in cazul agentilor uzuali, impactul clinic esteimprevizibil, dozarea poate fi complicata, efectul analgezic poate intarzia,iar manifestarile adverse dependente de doza sunt frecvente. In asemenea conditii,pacientii cu forme refractare la interventiile de linia intai ori a doua potbeneficia de alti agenti terapeutici, cu mentiunea ca recomandarile au la bazadate de calitate mai slaba sau opinii ale expertilor. In prezent nu existasuficiente date care sa recomande utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene,de tipul acidului acetilsalicilic, diclofenacului, naproxenului sauibuprofenului.

 

Durerea neuropatica centrala

Tratamentul acestei entitati este in mod deosebitcontroversat; datele disponibile sunt limitate, iar pacientii la care estevizibil un efect prezinta un raspuns partial in cazul utilizarii unor doze cutoleranta buna. Unele date recente25, 26 avanseaza interventiile deprima linie din cazul neuropatiei periferice ca fiind eficiente si in acestcaz: se considera ca anticonvulsivantele α2-δ, antidepresivele triciclice si inhibitorii recaptariiserotoninei si norepinefrinei apartin liniei intai si a doua de interventie.Tabelul 2 prezinta in detaliu datele referitoare la optiunile terapeutice.

 

Sunt utile interventiile non-farmacologice?

Simpatectomia chirurgicala sau chimica a fost utilizata intratamentul durerii neuropatice, insa datele disponibile sunt putin convingatoare,iar complicatiile asociate pot fi grave.27 Decompresiuneamicrovasculara constituie o interventie acceptata pentru anumite forme denevralgie a trigemenului. Interventiile neurodistructive, efectuate in vederearezolvarii unor situatii datorate leziunilor nervoase, nu sunt recomandate inlumina datelor disponibile si pot determina aparitia unor dureri de intensitatemai mare.

O serie de recenzii sistematice recente a aratat caneurostimularea, inclusiv stimularea nervoasa transcutanata, electroacupuncturasi stimularea magnetica repetitiva transcraniana, au avut efecte mai bune decatplacebo, dar asemenea recomandari nu au la baza date de cea mai buna calitate.28,29

Dovezile privind stimularea medulara sustin utilizarea proceduriirespective la pacientii cu dureri lombare sau ale membrelor inferioarerefractare (mai ales in caz de esec al interventiei chirurgicale) si asindroamelor dureroase complexe.30 Desi nu este evidentiata dedatele disponibile in prezent, utilitatea metodelor traditionale de acupuncturain tratamentul durerii neuropatice se bucura de popularitate in randul pacientilorsi nu asociaza efecte adverse semnificative, fiind relativ utilizata in conjunctiecu terapia farmacologica.

 

Directii de cercetare

Domeniile importante pentru cercetare ulterioara includ:crearea unei metode specifice de diagnostic pentru durerea neuropatica;identificarea asocierilor intre simptome, semne si mecanismele fiziopatologicepentru a ghida strategiile terapeutice; efectuarea comparatiilor intretratamentele combinate si monoterapie; desfasurarea unor studii defarmacogenomica pentru a ghida prescriptia.

 

Contributii: RF si MIB au contribuit in mod egal laredactarea articolului. Ambii autori au aprobat varianta finala si sunt garanti

Conflict de interese: In cursul ultimilor trei ani, RF abeneficiat de sustinere financiara pentru cercetare si onorarii din parteaGrunenthal, Janssen-Cilag, Lilly/Boehringer, Mundipharma, Organon, Pfizer siSchwarz Pharma. MIB a primit onorarii pentru consultanta si granturi decercetare din partea Pfizer, NAPP si Cephalon.

Provenienta si recenzare: Articol solicitat, cu evaluareexterna.

  

Pe scurt

Durerea neuropatica este frecventa la nivelul reteleiprimare de sanatate si este, adesea, gresit diagnosticata

Diagnosticul se bazeaza pe simptomatologia caracteristica,pe prezenta tulburarilor de sensibilitate si a istoricului, toate respectand unmodel neuroanatomic sau dermatomic

Mai putin de jumatate dintre pacienti experimenteaza unbeneficiu semnificativ in conditiile monoterapiei

Managementul presupune ameliorarea simtomatologiei algicesi mentinerea functionalitatii emotionale si fizice

Abordarile non-farmacologice pot fi eficiente, dar in cazde persitenta a durerii se indica obtinerea sfatului specialistului

 

 

SFATURI PENTRU NESPECIALISTI

 

• Asigurati-va ca a fost diagnosticat corect tipul dedurere cronica: ar putea fiutil sa apelatI la o modalitate de screening pentru detectarea unei astfel dealgii (de pilda, painDETECT, scala LANSS pentru durere)

•In general, incepeti sa administrati un singuragent terapeutic, dar e bine sa aveti in vedere instituirea precoce a uneiterapii combinate (de exemplu, incepeti cu amitriptilina sau cu duloxetina, daradaugati, ulterior, gabapentina ori pregabalina, sau invers)

•Asigurati o marja adecvata de timp pentru studiul actiuniimedicamentoase (intre doua si opt saptamani; minimum una panala doua saptamani la doza maxima tolerata)

•Aveti in vedere si ameliorarea aspectelorfizice si a celor emotionale prin incurajarea practicarii miscarii, imbunatatireacalitatii somnului, tratarea depresiei si a anxietatii

•Cea mai eficienta este, adesea, o abordare terapeuticamultidisciplinara, ce implica apelarea la consult de specialitate in cazul incare starea pacientului nu se amelioreaza dupa tratamentul initial

 

Caseta 1 Exemple de sindroame caracterizate prin durere neuropatica

Leziuni focale si multifocale ale sistemului nervos periferic

Nevralgia post-herpetica

Nevralgiile craniene (de tipul nevralgiei de trigemen,glosofaringian)

Mononeuropatia diabetica

Sindroamele de compresiune nervoasa

Plexopatia maligna sau post-iradiere

Durerea membrelor "fantoma"

Nevralgia post-traumatica (de tipul compresiunii radacinilornervoase, post-toracotomie)

Neuropatia ischemica

Polineuropatii generalizate afectand sistemul nervos periferic

Metabolice/nutritionale -diabet zaharat, amiloidoza, pelagra, beri-beri, deficiente nutritionalemultiple, hipotiroidism

Toxice - alcool, platina,chimioterapice (ortaxani), izoniazida, agenti antiretrovirali

Infectioase/autoimune -infectie HIV, polineuropatie inflamatorie acuta (sindrom Guillain - Barré),neuroboreliaza (sindromul Bannwarth)

Ereditare - boala Fabry

Maligne - carcinomatoza

Altele - neuropatiaidiopatica

Leziuni ale sistemului nervos central

Leziuni medulare

Prolapsdiscal

Accidentvascular (cerebral sau medular)

Scleroza multipla

Boala Parkinson

Leziuni chirugicale (rizotomie, cordonotomie)

Neuropatii complexe

Sindroamele de durere regionale de tip I si II

 

Caseta 2 Efecte adverse frecvente ale agentilor de prima linie utilizati intratamentul durerii neuropatice

Antidepresive triciclice (amitriptilina, nortriptilina, desipramina)

Somnolenta

Confuzie

Uscaciune bucala

Hipotensiune ortostatica

Crestere ponderala

Retentie de urina

In cazul pacientilor cu varsta peste 40 de ani serecomanda efectuarea efectuarea screening a unei electrocardiograme

Anticonvulsivante α2-δ (gabapentin, pregabalin)

Somnolenta

Vertij, tulburari de mers si cognitive

Edeme periferice

Inhibitorii recaptarii serotoninei si norepinefrinei (duloxetina,venlafaxina)

Greata

Vertij

Uscaciune bucala

Disfunctii sexuale

Plasture lidocaina 5%

Reactiicutanate minore (eritem sau edem)

 

Perspectiva pacientului -durere neuropatica faciala, datorata neoplaziei orofaringiene

Din cate imi amintesc, durerea a aparut in a doua saptamanade radioterapie si chimioterapie. In total, am avut sase sedinte de chimioterapiesi 30 de radioterapie in decurs de sase saptamani. Cea mai dureroasa mi s-a parutradioterapia - nu in timpul tratamentului efectiv, ci dupa aceea. Durerea decap devenea din ce in ce mai puternica.

Este greu de explicat durerea - simteam o suta de ace ininteriorul craniului. In final, am incercat sa o compar cu alte dureri pe carele-am suportat in cursul vietii. De exemplu - otita, migrena grava, amigdalita.Daca va puteti imagina toate aceste dureri dintr-o data - cam despre astavorbeam, poate chiar si mai rau. Pe-atunci ma consideram norocos daca prindeamuna sau doua ore de somn. Acum, dupa 10 luni, mi se pare mult mai usor desuportat, pe masura ce terminatiile nervoase se vindeca. Medicatia m-a ajutat, cusiguranta.

 

Tabelul 1 Recomandari terapeutice privind durerea neuropatica

Clasa     Linia     Doza (mg/zi) pentru mentinerea controlului Valoarea NNH pentru excluderea din studiu(interval)    Valoarea NNT pentru obtinereaunei ameliorari de 50%

Antidepresive

Triciclice (nortriptilina, desipramina, amitriptilina,imipramina)   intai 25 - 150; sunt preferate antidepresivele triciclice cu grupariaminice secundare (nortriptilina, desipramina)    14,7(10,2 - 25,2)   2,1/2,5/3,1 (1/8-3,7)

Duloxetina intai saua doua     60-120     risc relativ nesemnificativ     4,1/5,2(2,9-8,5)

Venlafaxina     intaisau a doua     150-225    risc relativ nesemnificativ     4,6 (2,9-10,6)

Paroxetina, citalopram, bupropion    a treia         risc relativnesemnificativ     6,8 (3,4-441)

Anticonvulsivante

Pregabalin intai 150-600    11,7(8,3-19,9) 4,2/4,9 (3,7-7,6)

Gabapentin intai 1200-3600  17,8(12-30)    4/4,4 (3,3-6,1)

Carbamazepina   intai(numai pentru nevralgia de trigemen) 200-1200  21,7 (12,6-78,5) 2,0 (1,3-2,2)

Lamotrigina     adoua sau a treia   200-400 (titrare lenta)    risc relativ nesemnificativ  4,9 (3,5-8,1)

Oxcarbazepina   adoua(doar pentru nevralgia de trigemen)  600-1800  risc relativ nesemnificativ  nu se aplica

Topiramat  a treia    200-400    6,3(5-8)  7,4 (4,3 - 28)

Valproat   a treia    1 000 riscrelativ nesemnificativ     2,8 (2,1-4,2)

Opioide

Oxicodon   a douasau a treia   10-120     risc relativ nesemnificativ     2,6 (1,9-4,1)

Morfina    a douasau a treia   15-300     risc relativ nesemnificativ     2,5 (1,9-3,4)

Tramadol   a douasau a treia   200-400    9 (6,0-17,5)    3,9/4,8(2,6-26,9)

Metadona   a douasau a treia   15   nu se aplica    nu se aplica

Altele

Lidocaina topic (plasture 5%, gel)   intai sau a doua (doar pentru afectari localizate, neuropatiefocala, alodinie)   1-3 plasturi/zi aplicatipentru 12 h     risc relativnesemnificativ     4,4 (2,5-17,5)

Canabinoizi     atreia    5-15 risc relativ nesemnificativ     9,5(4,1-∞)

Capsaicinatopic     a treia         11,5 (8,1-19,8) 6,7(4,6-12)

 

NNH=numarde pacienti ce au experimentat efecte adverse pentru retragerea unui subiectdin studiu (number needed to harm)

NNT=numar de pacienti necesar a fi tratati pentru a obtineo ameliorare de 50% fata de nivelul initial (numar de pacienti necesar a fi tratati)

Valoarea combinata a NNH pentru opioizi = 17,1 (10-66).

 

Tabelul 2 Recomandari terapeutice pentru durerea neuropatica centrala(adaptata dupa literatura de specialitate actuala)

Clasa/agentul   Linia

Antidepresive

Triciclice (amitriptilina) intai sau a doua

Inhibitori ai recaptarii serotoninei si norepinefrinei(duloxetina, venlafaxina)      intai sau adoua

Anticonvulsivante

Pregabalin intai saua doua

Gabapentin intai sau a doua

Lamotrigina     intai sau a doua (durerea post accidentvascular)

Valproat   a treia

Opioide*

Levorphanol

Altele

Canabinoizi     adoua (in scleroza multipla)

Mexiletina      atreia

*a doua sau a treia (nu se specifica exact)

 

Surse si criterii de selectie

Am efectuat o cautare in bazele de date Pubmed si Medlinepentru a identifica articolele ale caror titluri au inclus cuvintele cheie"durere neuropatica" si limitate la "metaanaliza, recenzie si trial randomizatcontrolat" restrictionand procesul la publicatiile in limba engleza aparute inultimii cinci. Titlurile articolelor identificate au fost evaluate individualpentru a identifica temele majore abordate. Am identificat toate recenziilesistematice disponibile in Cochrane Controlled Trials Register utilizand aceeasitermeni de cautare. Am trecut in revista recomandarile recente si ghidurileclinice emise de diferite asociatii si societati, tratatele de actualitate si insemnarilepersonale.

 

Resurse suplimentare

Special Interest Group on Neuropathic Pain of the IASP(NeuPSIG)(www.neupsig.org) - Forum profesional de varf privind aspectele stiintifice,practice si educative in domeniul durerii neuropatice; actualitatii, ghiduri dediagnostic si tratament; intruniri internationale si simpozionane.

German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS)(www.neuro.med.tu-muenchen.de/dfns/e_index.html) - Ofera informatii de calitate asupra dureriineuropatice si demersurile actuale de cercetare (Central Integrative NetworkProject of the DFNS este o banca de date dedicata durerii  neuropatice finantata de ministerul german aleducatiei si cercetarii)

Neuropathic Pain Network (NPN)(www.neuropathicpainnetwork.org/english/coalition/index.asp) - Coalitie de organizatii si grupuri de sustinere apacientilor cu durere neuropatica

International Association for the Study of Pain (IASP)(www.iasp-pain.org) - organizatie multidisciplinara axata pe cercetareasupra durerii si tratamentului acesteia

Oxford Pain Internet Site (Bandolier)(www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/#Chronic) - Colecteaza recenziile sistematice ce au utilizatdurerea ca si parametru primar de urmarit.

 

Rate this article: 
Average: 4.5 (2 votes)
Bibliografie: 

1. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, et 1 al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70:1630-5.

2. Baron R. Mechanisms of disease: neuropathic pain: a clinical 2 perspective. Nat Clin Pract Neurol 2006;2:95-106.

3. Scholz J, Woolf CJ. The neuropathic pain triad: neurons, immune cells 3 and glia. Nat Neurosci 2007;10:1361-8.

4. Hall GC, Carroll D, McQuay H. Primary care incidence and treatment of 4 four neuropathic pain conditions: a descriptive study, 2002-2005. BMC Fam Pract 2008;9:26.

5. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tölle TR. painDETECT: a new screening 5 questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006;22:1911-20.

6. Gustorff B, Dorner T, Likar R, Grisold W, Lawrence K, Schwarz F, et al. 6 Prevalence of self-reported neuropathic pain and impact on quality of life: a prospective representative survey. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:132-6.

7. Torrance N, Smith BH, Bennett MI, Lee AJ. The epidemiology of chronic 7 pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population study. J Pain 2006;7:281-9.

8. Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence 8 of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136:380-7.

9. McDermott AM, Toelle TR, Rowbotham DJ, Schaefer CP, Dukes EM. The 9 burden of neuropathic pain: results from a cross-sectional survey. Eur J Pain 2006;10:127-35.

10. Cruccu G, Anand P, Attal N, Garcia-Larrea L, Haanpää M, Jørum E, et 10 al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol 2004;11:153-62.

11. Bennett M. The LANSS pain scale: the Leeds assessment of neuropathic 11 symptoms and signs. Pain 2001;92:147-57.

12. Bennett MI, Attal N, Backonja MM, Baron R, Bouhassira D, Freynhagen R, 12 et al. Using screening tools to identify neuropathic pain (topical review). Pain 2007;127:199-203.

13. Rolke R, Baron R, Maier C, Tölle TR, Treede RD, Beyer A, Binder A, et 13 al. Quantitative sensory testing in the German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS): standardized protocol and reference values. Pain 2006;123:231-43.

14. Bennett MI, Smith BH, Torrance N, Lee AJ. Can pain be more or less 14 neuropathic? Comparison of symptom assessment tools with ratings of certainty by clinicians. Pain 2006;122:289-94.

15. Smith BH, Torrance N, Bennett MI, Lee A. Health and quality of life 15 associated with chronic pain of predominantly neuropathic origin in the community. Clin J Pain 2007;23:143-9.

16. Jensen MP, Chodroff MJ, Dworkin RH. The impact of neuropathic pain 16 on health-related quality of life: review and implications. Neurol 2007;68:1178-82.

17. Schmidt CO, Schweikert B, Wenig CM, Schmidt U, Gockel U, Freynhagen 17 R, et al. Modelling the prevalence and cost of back pain with neuropathic components in the general population. Eur J Pain 2009; Feb 5. (Epub ahead of print)

18. Gilron I, Max MB. Combination pharmacotherapy for neuropathic 18 pain: current evidence and future directions. Expert Rev Neurother 2005;5:823-30.

19. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm 19 for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005;118:289-305.

20. Dworkin RH, O'Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen 20 TS. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007;132:237-51.

21. Moulin DE, Clark AJ, Gilron I, Ware MA, Watson CP, Sessle BJ, et al. 21 Pharmacological management of chronic neuropathic pain-consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 2007;12:13-21.

22. Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, et al. 22 EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13:1153-69.

23. Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, et al. 23 AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol 2008;15:1013-28.

24. Iskedjian M, Bereza B, Gordon A, Piwko C, Einarson TR. Meta-analysis 24 of cannabis based treatments for neuropathic and multiple sclerosis-related pain. Curr Med Res Opin 2007;23:17-24.

25. Finnerup NB. A review of central neuropathic pain states. 25 Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:586-9.

26. Tzellos TG, Papazisis G, Amaniti E, Kouvelas D. Efficacy of pregabalin 26 and gabapentin for neuropathic pain in spinal-cord injury: an evidence-based evaluation of the literature. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:851-8.

27. Mailis A, Furlan A. Sympathectomy for neuropathic pain. 27 Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD002918.

28. Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L, Hansson P, Jensen TS, Lefaucheur J-P, 28 et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol 2007;14:952-70.

29. Pittler MH, Ernst E. Complementary therapies for neuropathic and 29 neuralgic pain: systematic review. Clin J Pain 2008;24:731-3.

30. Boswell MV, Trescot AM, Datta S, Schultz DM, Hansen HC, Abdi S, et al. 30 Interventional techniques: evidence-based practice guidelines in the management of chronic spinal pain. Pain Physician 2007;10:7-111.

Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: