Cum actioneaza medicamentele psihiatrice?

Joanna Moncrieff si David Cohen sustinca schimbarea modului in care percepem actiunea medicamentelor psihiatrice arajuta pacientii sa se implice mai mult in deciziile legate de tratament

 

Medicamentele pentru problemele psihiatrice suntprescrise pornind de la presupunerea ca majoritatea actioneaza pe substratulneurochimic al afectiunii sau al simptomelor. In prezentul articol punem subsemnul intrebarii o atare ipoteza, propunand ca actiunea medicamentelor sa fieconsiderata, mai degraba, o stare alterata, indusa medicamentos, ipoteza pecare am numit-o model de actiune centrat pe medicament. Suntem de parere caeste o opinie infinit mai in acord cu dovezile disponibile. Ea va permite sipacientilor exercitarea unui control mai bun al deciziilor cu privire lavaloarea farmacoterapiei, ajutand la trecerea tratamentului pentru sanatateamintala spre o directie in care exista mai multa colaborare.

  

Ipoteze privind modul de actiune

Utilizarea pe scara larga a medicamentelor psihiatriceeste justificata de ideea ca ele actioneaza prin corectarea sau prin facilitareacorectarii anomaliilor biochimice subiacente, ce produc anumite simptomepsihiatrice. Am denumit ipoteza modelul centrat pe boala al actiunii medicatieipsihiatrice (tabelul). Se poate considera ca majoritatea medicamentelorutilizate in medicina actioneaza conform unui model centrat pe boala-chiaranalgezicele, de exemplu, sunt eficiente prin actiunea asupra mecanismelorfiziologice care produc durerea. In psihiatrie, modelul centrat pe boala estereflectat in denumirea claselor majore de substante active: antide­presivele sepresupune ca restabilesc caile biochimice care dau nastere simptomelordepresiei si antipsihoticele se presupune ca actioneaza pe mecanismele careproduc simptomele psihotice. Din acest punct de vedere, actiunile terapeuticeale medicamentelor (actiunile lor asupra proceselor bolii) pot fi diferentiatede alte efecte, numite, ca urmare, efecte adverse.

Un model alternativ de actiune medicamentoasa centrata peboala sustine ca medicamentele psihiatrice sunt, in primul rand si inainte detoate, psihoactive. Ele induc stari complexe, variate, adesea impredictibile,fizice si psihice, pe care pacientii le simt ca generale mai degraba decat caefecte distincte terapeutice si adverse (tabelul). Medicamentele pot fi utilepentru ca unele stari alterate pot supresa manifestarile anumitor tulburarimintale.

Modelul centrat pe boala al actiunii medicamentelor afost elaborat intre anii 1950 si 1960 si a inlocuit o intelegere centrata pemedicament a actiunii agentilor terapeutici psihiatrici.1 Deexemplu, primii cercetatori ai medicamentelor neuroleptice sau antipsihotice ausugerat ca acestea actioneaza prin inducerea unui sindrom neurologic constand inlimitari fizice si simptome mintale precum lentoarea cognitiva, apatia siaplatizarea afectiva, asemanator bolii Parkinson.2 Aceste efecte auredus si intensitatea simptomelor psihotice. Prin urmare, efecteleextrapiramidale si efectele lor mintale coexistente, nu au fost consideratedrept reactii  adverse, ci mecanismulprin care medicamentele si-au produs rezultatul dorit.3

Inducerea parkinsonismului manifest a fost mult timpconsiderata a nu  fi necesara pentru a obtineefectul terapeutic, dar au existat putine preocupari cu privire la alterarilemintale produse de medicatia neuroleptica si cu privire la interactiunileposibile ale acesteia cu simptomele psihotice. Unii cercetatori moderni ausugerat ca indiferenta emotionala indusa de neurolep­tice este responsabila deefectele lor terapeutice,4 iar cercetarile empirice sprijina o atarepozitie.5 In ansamblu, modelul centrat pe medicament sugereazanecesitatea unei cunoasteri mai amanuntite a modului in care alterarilepsihologice produse de substantele active psihiatrice interactioneaza cuexperientele legate de suferinta si disabilitate psiho-sociala care si fac peoameni sa apeleze la ajutor clinic.6

  

Dovezi cu privire la actiunea medicamentelor psihiatrice

Ambele modele ajuta la clarificarea posibilelor mecanismede actiune medicamentoasa si nu se exclud reciproc, neaparat. Cu toate acestea,neglijarea efectelor psihoactive ale medicamentelor psihiatrice a facut dificilastabilirea actiunilor specifice pentru boala. De exemplu, trialurile controlatecu placebo nu au protocoale de studiu care sa permita distinctia intrerezultatele aparute datorita actiunii medicamentoase asupra procesuluipatologic subiacent si cele care sunt consecinta existentei unei starialterate. Efectele psihoactive, inclusiv sedarea, lentoarea psiho-motorie,activarea si alterarea perceptiei, pot avea un efect asupra simptomelor tulburariiin extrem de multe afectiuni si pot fi diferentiate de efectele asociate cu unplacebo inert.6 Orice medicament cu proprietati sedative, deexemplu, va modifica tulburarile de somn si de trezie observate in multe afectiunipsihiatrice si in scalele de evaluare specifice pe afectiuni utilizate intrialurile clinice.

O a doua dificultate a fost reprezentata de paucitateatrialurilor realiste care sa utilizeze placebo active sau capabile sa comparemedicamente presupuse specifice bolii (conform clasificarilor diagnosticecurente si a teoriilor actuale) cu altele cunoscute a avea efecte psihoactive.Primele trialuri care au comparat clorpromazina si barbituricele au fost infavoarea clorpromazinei, dar comparatia cu benzodiazepinele a oferit rezultatemixte,7 iar un trial care a utilizat opiul pentru comparare nu aobservat nici o diferenta.8 Cu toate acestea, desi dovezilesuperioritatii antipsihoticelor pot implica efecte specifice bolii, efectelesuperioare pot fi explicate si prin modelul centrat pe medicament. Aceastaopinie sugereaza ca limitarile psiho-motorii si emotionale caracteristiceinduse de antipsihotice sunt mai eficace in supresia agitatiei psihotice decatalte sedative, asa cum au propus drept ipoteza in trecut cercetatorii.2

S-a observat ca medicamentele care nu sunt considerate inmod normal a fi anti­depresive, cum ar fi antipsihoticele, benzo­diazepinele sistimulantele, au efecte comparabile cu ale antidepresivelor, la persoanele cudepresie.9 Compararea litiului cu antipsihoticele si benzodi­azepinelenu a confirmat superioritatea acestuia in tratarea maniei sau a tulburariiafective bipolare.10 Desi un studiu a sugerat efecte oarecumdiferite pe simptome particulare,11 altele nu au aratat acest lucru.12

Teoriile etiologice biochimice, cum ar fi cea legata dedopamina din  schizofrenie sau psihoza siipoteza monoaminelor din depresie par sa sprijine o opinie centrata pe boala aactiunii medicamentoase, desi cel mai mare sprijin ramane presupusaspecificitate a tratamentului medicamentos. Sustinatorii ipotezei legate dedopamina afirma ca antipsihoticele exercita actiunea terapeutica princorectarea unei dereglari de fond a dopaminei.13 Cu toate acestea, putine dovezisugereaza ca orice anomalie in sistemul dopaminei este specifica psihozei si nueste responsabila de alti factori asociati cu activitatea dopaminei, cum ar ficresterea excitabilitatii sau stresul. Pare sa contrazica aceasta teorie sifaptul ca unele medicamente antipsihotice eficace, precum clozapina, au actiunirelativ reduse pe receptorii dopaminei.14

Dovezile pentru ipoteza legata de monoamine, carestipuleaza ca antidepresivele actioneaza prin contracararea unei deficiente deactivitate a noradrenalinei sau a serotoninei, sunt si ele indoielnice. Maimulte cercetari diferite pe metabolitii medicamentelor si pe receptori lapersoanele cu depresie si pe examinari postmortem nu au dovedit existenta uneiasemenea deficiente.15

In general, au existat putine tentative de-a evalua, inprincipal, explicatia centrata pe boala pentru actiunea medicamentelor inpsihiatrie, pentru ca putini oameni realizeaza ca exista o explicatiealternativa.1 Numarul redus de dovezi disponibilenu ofera insa o baza suficienta pentru acceptarea modelului centrat pe boala.

  

Modelul centrat pe medicament in cercetare

S-au facut putine cercetari sistematice pe gama completade efecte  psihoactive si fizice produsede medicamentele psihiatrice. Aceste informatii sunt, de regula, din trialuriclinice la scara redusa, care se axeaza pe acuze si rezultate limitate si treccelelalte efecte la statusul reactii adverse.16 Sunt si foarte putine cercetari cu privire la aspecteleadesea imprevizibile ale substantelor active medicamentoase, la consecintele intreruperiimedicatiei si la natura in mare parte necunoscuta a ceea ce numim in prezentefect placebo.

De exemplu, natura starii subiec­tive induse deadministrarea inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) si modulin care interactioneaza cu efectele asteptate, raman inca necunoscute. Studiilepe voluntari sugereaza ca aceste medicamente pot avea efecte concomitentesedative si activatoare sau stimulante,17 iar unii cercetatori indica faptul careduc responsivitatea emotionala, dar acest lucru nu a fost confirmat.18 Nu este stabilit nici modul in careinduc ideatie suicidara, daca o induc. La fel, existaputine date cu privire la efectele subiective produse de a doua generatie deantipsihotice, la modul in care difera unele de altele si daca au efectesimilare efectelor produse de mai vechile antipsihotice. Evident ca acesteinformatii sunt esentiale daca oamenii trebuie sa ia o decizie informataprivind probabilitatea ca aceste medicamente sa le amelioreze starea mintala siprivind pretul de platit in schimbul ameliorarii.

Studiile mai complexe pe voluntari sunt necesare pentruobtinerea datelor asupra intregii game de efecte pentru medicamentelepsihiatrice. De asemenea, este important sa se acorde atentie si posibilitatiipacientilor de a lua fara restrictii medicamente psihiatrice, de exemplu dincele disponibile pe internet. Trialurile clinice trebuie sa elaboreze metode dea cerceta experientele pacientilor mai direct decat prin diagnosticul pus declinicieni si scalele de clasificare a simptomelor. Este necesara si culegereaopiniilor pacientilor dupa oprirea medicatiei, deoarece multe efecte pot figreu de identificat in timp ce pacientul se afla intr-o stare indusamedicamentos.

  

Implicatii pentru practica clinica

Mesajele transmise prin brosuri informative si princampanii de publicitate au convins milioane de oameni ca tulburarile mintalesunt generate de dezechilibre chimice care pot fi corectate de medicamente.19 Cu toateacestea, avand in vedere lipsa de dovezi, sugeram ca doctorii curanti nu artrebui sa prezinte medicamentele pe care le prescriu pentru tulburari mintaledrept tratamente specifice pentru boala. Substantele active psihiatrice artrebui, poate, redenumite, pentru a se evita prezumptia de specificitate continutain  clasificari ca antidepresive siantipsihotice.

Modelul centrat pe medicament poate schimba atitudinea fatade medicamentele psihiatrice si poate responsabiliza pacientii, pentru a fi maiimplicati in deciziile cu privire la tratament. Modelul centrat pe boalapresupune ca tratamentul medicamentos este, probabil, corector psihologic si,prin urmare, benefic. Modelul centrat pe medicament, prin faptul ca evidentiazamedicamentele drept substante extrinsece ce altereaza modul de functionare alorganismului, solicita cantarirea atenta a avantajelor si a dezavantajeloradministrarii acestuia si diferentierea de efectele tratamentului in general.Accentuarea faptului ca medicamentele psihiatrice sunt substante psihoactivepermite oamenilor sa judece pentru ei insisi ce tipuri de efecte induse demedicamente pot sa le fie de ajutor si ce tipuri de efecte nu. Pacientii devinultimii arbitri pentru valoarea administrarii unui anumit medicament si sunt incurajati sa aiba un rol activ inadaptarea schemelor medicamentoase, astfel incat sa corespunda nevoilor lor.

Pe termen lung, de exemplu, supresia cog­nitiva si emotionaladescrisa de persoanele care au luat medicamente antipsihotice poate produceameliorare cuiva traumatizat de experientele psihotice intense si poate permiteoamenilor o mai buna integrare in lumea care ii inconjoara.20 Cu toate acestea, duparevenirea dintr-un episod acut, unele persoane pot decide ca costuriletratamentului medicamentos continuat nu sunt depasite de reducerea riscului derecidiva pe care tratamentul de lunga durata o poate produce. Prin urmare,conform modelului centrat pe medicament, non-complianta poate fi un raspuns rationalla efectele substantelor active, fapt ce trebuie inteles de medici, caretrebuie mai degraba sa se adapteze situatiei decat sa treaca cu vederea acestlucru.

Persoanele cu depresie au tendinta de a raspunde diferitla oferta medicamentoasa cu scop de a produce o stare modificata, alterata,comparativ cu raspunsul la indicarea unui medicament care actioneaza pemecanismele biologice de subiacente ale simptomelor depresive. Diferitelemedicamente psihoactive, ca antipsihoticele si, probabil,  ISRS, pot supresa trairea sau exprimarea emotiilor,inclusiv sentimentele induse de depresie, dar pare improbabil ca multi oameni sadoreasca acest tip de efect. Pe de alta parte, unii oameni cu depresie potconsidera utile temporar drogurile cu efecte sedative, precum benzodiazepinele siantidepresivele tricilice in doze mici, acestea ameliorandu-le tulburarile desomn, anxietatea si agitatia.

In acest fel, modelul centrat pe medicament ofera ojustificare pentru utilizarea mai degraba periodica decat continua amedicamentelor, pentru a face fata exacerbarilor simptomelor sau pentru a „indulci"evenimentele stresante din mediu si a evita prejudiciile asociate cu utilizareape termen lung. Modelul pune sub semnul intrebarii utilizarea amestecurilorcomplexe de medicamente, prescrise curent in SUA, de exemplu, pe bazapresupusei potriviri intre diferitele medicamente si multiplele diagnosticuripuse pacientului. De asemenea, el permite medicilor, pacientilor si persoanelorcare cunosc pacientii sa monitorizeze toate consecintele tratamentuluimedicamentos si sa se implice in derularea unui dialog despre cum se compara cuinterventiile alternative.

Medicina, in ansamblu, a inceput sa recunoasca importantaimplicarii pacientilor in deciziile legate de ingrijirea lor. Prin subliniereanaturii de substante psihoactive a medicamentelor psihiatrice, substante careproduc stari modificate, modulul centrat pe medicament poate permite pacientilorsa participe mai echitabil in procesul de evaluare a tratamentului medicamentosin situatia lor particulara. Modelul centrat pe medicament implica si oresponsabilitate mai mare a comunitatii de cercetare psihiatrica pentru afurniza informatii relevante, fara erori, cu privire la gama de efecte pe caremedicamentele psihiatrice le exercita asupra gandirii, emotiilor si asupratuturor sistemelor organismului, atat in cazul tratamentelor de scurta durata,cat si a celor de lunga durata. In prezent, influenta modelului centrat pe boalamentine ascunsa intreaga gama de efecte ale multor medicamente, astfel incatnici medicii, nici pacientii nu pot lua decizii corect informate legate deriscurile si beneficiile utilizarii acestora.

 

Contributii si resurse: JM si DC au publicat amandoi analize critice aprofundateasupra cercetarii literaturii de specialitate pentru medicamentele psihiatrice.Articolul de fata a luat nastere din discutiile cu mai multe grupuri de pacientidespre modul in care o noua intelegere, centrata pe medicament, ar putea aducebeneficii pentru pacienti si ar stabili o relatie de colaborare mai str^nsa cuspecialistii din sectorul de ingrijire a sanatatii. JM a avut ideea originalapentru articol si a realizat manuscrisul initial. DC si JM au lucrat laversiunile ulterioare. JM este garantul.

Conflict de interese: JM este co-presedinte al Critical Psychiatry Network simembru al International Centre for the Study of Psychology and Psychiatry. DCeste finantat de National Institute of Mental Health, State Attorney's generalconsumer and prescriber grant programme pentru proiectul CriticalThinkRx sieste membru al comitetului Alliance for Human Research Protection.

Provenienta si sistem de recenzare: Articolnecomandat; cu recenzare externa.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: