Explorarile imagistice la pacientii cu dureri abdominale acute

Tot mai multe date sustin oportunitatea unei noi succesiuni a investigatiilor

Un studiu multicentric, desfasurat in Olanda, pe un esantionde peste 1 000 de pacienti, confirma rezultatele cercetarilor anterioare ce aurelevat necesitatea ca - in cazul durerilor abdominale acute suficient desevere sa se justifice internarea in spital -, sa fie efectuate investigatiiimagistice.1, 2 In studiul publicat de Laméris si colab., explorarileimagistice au redus incertitudinile clinice si au contribuit la eliminarea unuinumar considerabil de cazuri diagnosticate clinic fals pozitive. Autorii au aratatca este optima aplicarea unei strategii in care examenul radiografic este urmatde cel ecografic si ca tomografia computerizata (CT) va fi rezervata doar persoanelorcu rezultate ecografice negative sau neconcludente.1 O atarestrategie s-a dovedit a avea cea mai mare sensibilitate si a necesita cea maimica doza de iradiere.

Succesul unei asemenea abordari nu este deloc surprinzator- ea respecta, de fapt, recomandarile mai multor ghiduri nationale si internationale.Desi majoritatea lor Incearca sa diferentieze explorarile imagistice In functiede sediul durerii,3, 4 autorii citati au aratat ca a fost adecvata adoptareaunui protocol unic. Cercetarea respectiva a exclus, insa, pacientii cu colicirenale, In cazul carora examenul CT a devenit investigatia de electie.

Autorii recunosc ca studiul lor are mai multe limite. Inprimul rand, diagnosticul clinic a fost stabilit de catre medici rezidenti,relativ neexperimentati. In al doilea rand, in cele doua spitale universitare siin celelalte patru cu programe de educatie medicala au avut acces imediat laecografie; au identificat si variatii semnificative in ceea ce privestecapacitatea de diagnosticare a ecografiei, care este o investigatie in mare masuradependenta de operator. In fine, autorii nu au putut evalua direct impactul explorarilorimagistice nici asupra managementului pacientilor, nici asupra rezultatelor,preferand sa compare posibilele efecte teoretice ale mai multor strategiiimagistice. Rezultatele obtinute sunt, insa, de un interes considerabil,intensificand preocuparile legate de identificarea celor mai adecvate masuri cepot fi aplicate intr-un spital de dimensiuni medii din cadrul sistemului nationalde sanatate britanic, mai ales in prezent, cand asistam la o crestere tot maiaccentuata a subspecializarilor chirurgicale si a presiunii asupra numarului depaturi.

Tehnicile radiologice moderne pot, indubitabil, saidentifice localizarea anatomica a celor mai multe cauze ale durerilorabdominale acute. Explorarile imagistice sunt din ce in ce mai des folositepentru reducerea incertitudinilor clinice si pentru fluidizarea fluxului deproceduri practicate in cazul bolnavului spitalizat. Au trecut zilele „deexpectativa", cand se administrau intravenos fluide si se utiliza aspiratianazogastrica monitorizand bolnavul. Pacientul trebuie sa fie internat si tratatsau externat cat mai repede cu putinta. Nu doar costurile unei spitalizarinejustificate reprezinta o problema, ci si faptul ca locurile potentialindisponibile impiedica internarea unui alt bolnav, pentru care tratamentul intr-ounitate spitaliceasca este vital. 

Un alt factor il constituie modificarea graduala a pregatiriichirurgului generalist. Inainte, chirurgul obisnuia sa evalueze pacientul pebaza prezentarii clinice si avea un nivel adecvat de instruire clinica si de rationament,ce-i permitea sa decida efectuarea unei laparotomii; chiar daca preciziadiagnosticului clinic era mai scazuta, el avea abilitatile si pregatirea necesarepentru practicarea majoritatii operatiilor abdominale. In prezent, in epocamini-laparotomiilor si a chirurgiei laparoscopice, a devenit tot mai imperios necesarca echipa chirurgicala corespunzatoare sa-si planifice abordarea In functie derezultatele explorarilor imagistice. Actualmente este aproape inacceptabilaexcizarea unui apendice normal in baza prezumtiei unei apendicite. In oricesituatie, testele imagistice pot stabili daca se impune utilizarea unei abordarilaparoscopice sau a uneia clasice.

Autorii nu au inclus pacientii cu varsta sub 18 ani, incazul carora ecografia ar trebui sa fie intotdeauna prima investigatie efectuataatata timp cat pacientul nu este obez. Este oarecum surprinzator faptul caindicele de masa corporala nu a influentat strategia propusa. In SUA, CT a castigatteren datorita incidentei crescute a obezitatii si a accesului facil la testulrespectiv. Pe de alta parte, ecografia este utilizata pe scara mai larga inOrientul Indepartat. Este perfect justificata ingrijorarea autorilor cu privirela doza de iradiere, dar riscul potential scazut de aparitie a neoplaziilortrebuie pus In balanta cu morbiditatea si cu mortalitatea ce ar putea fiasociate cu un diagnostic eronat.

Cu toate ca, in studiul publicat de Laméris si colab.,examenul radiografic a fost prima investigatie pentru care s-a optat, este Incadiscutabil daca, pentru evaluarea abdomenului acut, se va apela in continuarela el. Daca explorarea prin tomografie computerizata, considerata de autoridrept cea mai folositoare investigatie utilizata singura, ar fi realizata Incade la Inceput, n-ar mai fi necesara efectuarea radiografiei.5 Ardeveni posibila recunoasterea rapida a structurii lobului inferior si a acumulariide aer sub diafragm. Rezultatele examenului CT sunt, de asemenea, mult mai usorIntelese de catre medicii chirurgi si de catre cei radiologi; examenulecografic este mai greu interpretabil retrospectiv.

Multe dintre descoperirile tehnologice ulterioare vorpermite reducerea dozelor de iradiere necesare pentru examenul CT. In plus, maimulte grupuri de cercetatori, inclusiv autorii articolului citat, studiazaposibilitatea efectuarii examenului prin rezonanta magnetica nucleara la pacientiicu anumite manifestari abdominale acute (precum apendicita); o atare abordarear fi binevenita in cazul copiilor si in cel al tinerelor la care problemeleginecologice pot creea confuzii. Un lucru este clar - va deveni impracticabilca un pacient sa ramana internat cu dureri abdominale nediagnosticate datoritalipsei accesului la investigatiile imagistice moderne. Intr-adevar, este foarteprobabil ca explorarile imagistice sa fie din ce In ce mai frecvent utilizatepentru a stabili care cazuri necesita internare si catre ce specialitatechirurgicala vor trebui sa fie directionate.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

1. Laméris W, van Randen A, van Es HW, van Heesewijk JPM, van 1 Ramshorst B, Bouma WH, et al on behalf of the Optima study group. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ 2009;338:b2431.

2. Ng CS, Watson CJ, Palmer CR, See TC, Beharry NA, Housden BA, et 2 al. Evaluation of early abdominopelvic computed tomography in patients with acute abdominal pain of unknown cause: prospective randomised study. BMJ 2002;14:325:1387.

3. Royal College of Radiologists. 3 Making the best use of clinical radiology services (MBUR). 6th ed. London: Royal College of Radiologists, 2007.

4. American College of Radiology. 4 ACR appropriateness criteria. 2008. www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/....

5. Sala E, Watson CJ, Beadsmoore C, Groot-Wassink T, Fanshawe 5 TR, Smith JC, et al. A randomized, controlled trial of routine early abdominal computed tomography in patients presenting with non-specific acute abdominal pain. Clin Radiol 2007;62:961-9.

Traducere: 
Dr. Olguta Orzan
Autor: