Fototerapia cu UVB pentru psoriazis, la domiciliu

Psoriazisul este o afectiune cutanata cronica, inflamatorie, comuna, ce provoaca un cuantum considerabil de invaliditate in cazul persoanelor afectate si al familiilor lor. In trialul randomizat, controlat, pe aceeasi tema, Koek si colaboratorii sai au evaluat, comparativ, profilurile de siguranta si de eficienta ale fototerapiei cu raze ultraviolete B (UVB) pentru tratarea psoriazisului efectuata la domiciliu si, respectiv, in ambulator.1 UVB au fost utilizate pentru tratamentul bolii in speta de mai bine de 75 de ani, initial in combinatie cu gudron neprelucrat2 si, mai tarziu, in monoterapie.3 Ea a reprezentat fototerapia de electie pentru psoriazis din momentul in care s-a demonstrat ca este mai putin carcinogena decat PUVA (psoralen plus fototerapie cu ultraviolete A)4 si dupa aparitia, spre finele anilor ’80, a lampilor UVB cu eficacitate mare, denumite „UVB in banda joasa”.5 Pacientii care urmeaza o cura de tratament cu UVB se prezinta, de obicei, la dermatologul local de trei ori pe saptamana, timp de zece saptamani, ceea ce se soldeaza, in multe cazuri, cu clearance-ul complet sau aproape complet al bolii – procesul are o durata variabila, cel mai adesea de cateva luni. In ciuda eficacitatii impresionante si a numarului relativ mic de efecte secundare, putini sunt pacientii cu psoriazis carora li se face tratament cu UVB. In cadrul NHS, majoritatea persoanelor care au afectiunea respectiva sunt tratate in sistemul de ingrijire primara, unde fototerapia este doar rareori disponibila. Sectiile de dermatologie din Marea Britanie si din alte tari dezvoltate acopera, de regula, arii geografice vaste, avand in dotare o singura unitate de fototerapie intr-un model central de tipul „hub and spoke” (model determinat de faptul ca, de la un punct de destinatie la altul, singura cale ce poate fi urmata este printr-un punct de convergenta central – n. red.). Daca se iau in calcul durata deplasarii pana la centru si cheltuielile aferente, este de asteptat ca numai cei care locuiesc in apropierea unui astfel de centru de fototerapie sa urmeze 30 de sedinte timp de zece saptamani. Fototerapia la domiciliu pentru psoriazis a fost introdusa in Suedia, la sfarsitul anilor ’70, pentru pacientii care locuiau departe de unitatea locala de specialitate.6 Studii necontrolate ulterioare, efectuate pe subiecti din mediul rural din SUA,7 Olanda8 si Scotia,9 au confirmat fezabilitatea modelului, care a avut, in general, rezultate pozitive. Cu toate acestea, putini dermatologi au imbratisat procedura; intrebati de ce nu o recomanda, ei au mentionat eficacitatea scazuta si riscurile crescute, chiar daca nu exista dovezi care sa le sustina presupunerile.10 Astfel, ea este in continuare indisponibila pentru cei mai multi pacienti cu psoriazis. Pana in momentul de fata, cercetarile asupra fototerapiei la domiciliu au implicat numai studii deschise care ii evalueaza aspectele practice. Nici unul nu a comparat-o cu cea conventionala, practicata in spital. Trialul condus de Koek si colegii, cu caracter pragmatic, compara UVB la domiciliu cu cea efectuata in ambulator, in cadrul practicii clinice obisnuite.1 Pe langa aprecierea sigurantei si eficacitatii celor doua tipuri de terapie, autorii au examinat calitatea vietii, povara tratamentului si satisfactia pacientului. Studiul a evidentiat similitudinea celor doua feluri de proceduri in ceea ce priveste eficacitatea, dozele cumulative de UVB si rata efectelor secundare pe termen scurt. Povara tratamentului a fost, insa, semnificativ mai scazuta in cazul pacientilor tratati la domiciliu, care l-au acceptat mai usor. Imbunatatirea calitatii vietii a fost similara in ambele grupuri. Conform datelor economice de baza din Scotia, care comparau cele doua modele diferite de ingrijire, fototerapia la domiciliu era cost-eficienta.9 Ceea ce se impune in prezent este o analiza economica mai detaliata, care sa clarifice aspectele legate de costurile aferente fototerapiei UVB efectuate in spital si, respectiv, ale celei administrate la domiciliu. Care sunt implicatiile studiului de fata in practica clinica? Este evidentiata existenta unei brese considerabile in sistemul de furnizare a tratamentului pentru persoanele afectate de psoriazis. Avand la dispozitie terapiile biologice noi, potente, costisitoare, disponibile pe scara larga in prezent, este oportuna reevaluarea tratamentelor conventionale, de tipul celor cu UVB. In conditiile in care lipseste infrastructura necesara oferirii unor tratamente dovedite a fi mai ieftine, precum cele cu UVB, ar fi incorect ca respectivilor bolnavi sa li se prescrie asemenea tratamente noi si scumpe. Dermatologii trebuie sa reflecteze asupra limitarilor serviciilor curente de fototerapie, in care multi pacienti sunt exclusi deoarece locuiesc prea departe de centrul regional. Cazul furnizarii fototerapiei UVB la domiciliu pentru tratamentul psoriazisului este mai convingator in regiunile cu densitate scazuta a locuitorilor. Experienta din Germania, SUA, Olanda si Scotia confirma ca aplicarea acestui tip de terapie este fezabila si practica.10 Cum poate deveni realitate fototerapia la domiciliu? La ora actuala, odata ce au fost indepartate temerile legate de eficacitatea si de siguranta interventiei, este necesara o evaluare economica a diferitelor modele – aceasta va include costul echipamentului, pe el al instruirii pacientului privind modul de utilizare si costurile unui sistem de management clinic in care fototerapia la domiciliu sa poata fi administrata. Intre timp, angajatii din sectorul sanitar trebuie sa colaboreze pe plan local cu dermatologii, pentru a imbunatati accesul la serviciile de fototerapie UVB. O solutie pragmatica interimara pentru crearea unor astfel de servicii mai accesibile si echitabile ar putea fi oferirea lor „dispersata” la fel de bine ca, sau in loc de cea „centralizata”.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

1. Koek MBG, Buskens E, van Weelden H, Steegmans PHA, Bruijnzeel-Koomen CAFM, Sigurdsson V. Home versus outpatient ultraviolet B phototherapy for mild to severe psoriasis: pragmatic multicentre randomised controlled non-inferiority trial (PLUTO study). BMJ 2009;338:b1542.
2. Goeckerman WH. Treatment of psoriasis. Arch Dermatol Syphilol 1931;24:446-50.
3. Adrian RM, Parrish JA, Momtaz TK, Karlin MJ. Outpatient phototherapy for psoriasis. Arch Dermatol 1981;117:623-6.
4. Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH, Dawe RS, Diffey B, Edwards C, et al. An update and guidance on narrowband ultraviolet B phototherapy: a British Photodermatology Group workshop report. Br J Dermatol 2004;151:283-97.
5. Larkö O. Treatment of psoriasis with a new UVB lamp. Acta Derm Venereol (Stockh) 1989;69:357-9.
6. Larkö O, Swanbeck G. Home solarium treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1979;101:13-6.
7. Jordan WP Jr, Clarke AM, Hale RK. Long-term modified Goekerman regimen for psoriasis using an ultraviolet B light source in the home. J Am Acad Dermatol 1981;4:584-91.
8. Van Vlotten WA. Home treatment of psoriasis using ultraviolet-B irradiation. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:2525-6.
9. Cameron H, Yule S, Moseley H, Dawe RS, Ferguson J. Taking treatment to the patient: development of a home TL-01 ultraviolet B phototherapy service. Br J Dermatol 2002;147:957-65.
10. Koek MBG, Buskens E, Bruijnzeel-Koomen CAFM, Sigurdsson V. Home ultraviolet B phototherapy for psoriasis: discrepancy between literature, guidelines, general opinions and actual use. Results of a literature review, a web search, and a questionnaire among dermatologists. Br J Dermatol 2006;154:701-11.

Traducere: 
Autor: 
Alex Anstey, professor, Department of Dermatology Royal Gwent Hospital, Newport NP20 2UB Alex.anstey@gwent.wales.nhs.uk