Dincolo de conventional in siguranta pacientului

 Pentru a obtine o reala imbunatatire a sigurantei pacientului se impune sa abordam toate aspectele ingrijirii sale, si nu numai procedurile specifice, sustin Laurent Degos si colaboratorii sai Siguranta pacientului se refera, in mod obisnuit, la persoanele spitalizate si implica doua abordari: adoptarea unui tratament bine structurat, standardizat, bazat pe dovezi, si un sistem privitor la siguranta (raportare, cooperare etc.), cu controale si garantii destinate reducerii erorilor medicale si a evenimentelor adverse. Se urmareste, astfel, atat evitarea si prevenirea reactiilor adverse sau a prejudiciilor induse prin ingrijirea sanatatii, cat si imbunatatirea generala a asistentei medicale.1 In ciuda respectivelor demersuri, aproape 10% dintre bolnavii spitalizati sufera, insa, un eveniment advers, iar circa 40% dintre ele ar putea fi prevenite.2, 3 Fara indoiala ca asemenea procente ridicate ar fi si mai mari daca s-ar include si riscurile din cadrul ingrijirii ambulatorii. Suntem de parere ca, in cazul persoanelor internate, modalitatea optima de diminuare a riscurilor o constituie reducerea celor din afara spitalului, ce au drept consecinta spitalizarea. Sustinem ca, la ora actuala, conceptul de siguranta a pacientului este prea restrictiv, ceea ce impune necesitatea extinderii lui, in asa fel incat sa se aiba in vedere si factorii ce ingreuiaza accesul in timp util la asistenta medicala. Impactul interventiilor la nivelul spitaluluiDemersurile curente privitoare la siguranta sunt evaluate prin utilizarea unor indicatori specifici, selectati datorita fezabilitatii si eficacitatii lor potentiale.4 Majoritatea stabilesc frecventa evenimentelor adverse, cum sunt infectia plagii chirurgicale, determinarea gresita a grupului sanguin, reactiile adverse medicamentoase, accidentele provocate de caderea pacientilor si embolia pulmonara postoperatorie. Altele evalueaza cauzele erorilor si procesele, precum calitatea inregistrarilor medicale, prescriptiile si procedurile de predare. Astfel de indicatori sunt folositi in programele de acreditare si in cadrul campaniilor ample ce invita organizatiile din domeniul sanatatii sa participe la activitati de ameliorare a calitatii si de etalonare, standardizare.5 Au fost constatate imbunatatiri atat in sfera recunoasterii, de catre personalul medical, a importantei calitatii si a sigurantei, a utilizarii sistemului de raportare a reactiilor adverse si a diagramelor electronice, a manipularii materialelor periculoase si a medicamentelor din categoria anticoagulantelor, antibioticelor si antineoplazicelor, cat si, mai ales, in cadrul campaniilor dedicate. In ciuda entuziasmului si a efortului depus, rezultatele clinice au fost dezolante. Desi utilizarea variatilor indicatori a determinat optimizarea controlului procedurilor (de pilda, prevenirea efectuarii unei interventii intr-un loc gresit, la un alt pacient ori realizarea unei alte proceduri), exista putine dovezi care sa ateste reducerea semnificativa a numarului de evenimente adverse.6-8 Complianta la recomandarile acceptate privitoare la siguranta ramâne scazuta. Doar 55% dintre pacientii care necesita interventii chirurgicale beneficiaza de profilaxie cu antimicrobiene si numai in cazul a 58% dintre cei cu risc de tromboembolism sunt indicate terapii medicamentoase cu rol profilactic.9, 10 O atare performanta slaba este explicata de cel putin trei elemente: aderenta scazuta, scopul limitat al interventiilor si baza de dovezi deficitara. Adoptarea unor programe privitoare la sigurantaAderenta personalului medical la programele privitoare la calitate si siguranta ramâne scazuta, ele necorespunzand perceptiei personalului medical asupra sigurantei pacientului. Medicii acorda mai multa importanta noilor tehnologii si tratamente decât reglementarilor destinate procesului de ingrijire. De exemplu, mortalitatea corelata cu anestezia a scazut de circa 10 ori in ultimii 20 de ani.11 Este unanim acceptat faptul ca siguranta avut cel mai mult de castigat de pe urma introducerii, in anii ’80 si ’90, a celor mai moderne medicamente si tehnici (de exemplu, propofolul, procedurile de anestezie regionala si pentru ambulator) si a adoptarii noilor demersuri de ingrijire (consultatia preoperatorie, supravegherea postoperatorie). Doar o parte din beneficii sunt datorate cresterii gradului de acceptare si de respectare a masurilor de precautie si a regulilor, complianta putând avea si efecte negative.12 De asemenea, supravietuirea dupa transplantul hepatic s-a ameliorat, actualmente, cu aproximativ 10%, la un an, in anii ’60, si cu pâna la peste 70%, la cinci ani. Introducerea ciclosporinei la inceputul anilor ’80 a prelungit, de la 10% la 55%, durata supravietuirii la un an de la transplant.13 Adoptarea unei serii de masuri de siguranta n-ar fi putut duce la o ameliorare a rezultatelor medicale similara cu cea indusa de tratamentul cu ciclosporina. Scopul interventiilorInterventiile curente privitoare la siguranta sunt prea mult axate pe obtinerea unui impact vizibil asupra rezultatelor nationale. Ele vizeaza prevenirea, pe termen scurt, a riscurilor acute si a erorilor rare, severe sau foarte mediatizate (un exemplu perfect il constituie tentativa evitarii erorii de tipul „pacient gresit”), chiar daca sunt multe alte surse de aparitie a riscurilor cronice, repetate, in afara spitalului, inainte si dupa externare, care sunt incomparabil mai frecvente si afecteaza rezultatele pe termen lung. Adesea, siguranta individuala primeaza fata de viziunea strategica. Ingrijirea spitaliceasca, desi importanta, reprezinta numai un procent din cuantumul de utilizare a serviciilor medicale de catre pacienti. Studiile au aratat ca, lunar, aproximativ 19% dintre bolnavi au un eveniment advers in spital, iar 25% prezinta o reactie adversa medicamentoasa dupa patru saptamâni de la data primirii unei prescriptii in cadrul asistentei medicale primare.14, 15 O sinteza sistematica si metaanaliza din anul 2002 a aratat ca mediana internarilor pentru probleme legate de medicamente, survenite in afara spitalului, a fost de 7,1%, 59% dintre ele putând fi evitate.16 In 2005, in studiul national francez privitor la reactiile adverse, 3,5% si 4,5% din internarile in departamentele de medicala si, respectiv, de chirurgie, s-au datorat unor evenimente aparute in afara spitalului.17 Exista, in prezent, tentative de promovare a auditului evenimentelor (de pilda, cadrul calitativ si rezultatele, in Marea Britanie) si de reducere a aparitiei celor legate de medicamente, in ingrijirea primara, numarul si anvergura lor fiind, insa, mai mici decât cele ale initiativelor spitlicesti.18, 19 Baza de doveziNu este cert daca masurile ce vizeaza siguranta sunt fundamentate stiintific. Putine cercetari ce au avut ca obiect interventiile organizationale sau nationale cu privire la siguranta au utilizat protocoale de studiu prospectiv ori testarea ipotezelor.20 Determinarea si evaluarea nu au fost obiective suficient de stringente ale agendei de lucru.8 In plus, e posibil ca interventiile si recomandarile adaptate ingrijirilor spitalicesti sa nu fie adecvate pentru ingrijirea in ambulator sau pentru cea primara. Necesitatea unei abordari mai ample a sigurantei pacientuluiAccesul facil la ingrijire este o dovada a calitatii serviciului oferit. Majoritatea dezbaterilor pe tema accesului au fost dominate de problematica politica implicata de inechitatile din sfera sanatatii.18 Accesul efectiv este, insa, ceva mai complex si ar trebui sa includa alte arii ce afecteaza siguranta pacientului, cum ar fi deficientele de orice fel aparute in cadrul asistentei medicale – de pilda, accesul la ingrijirea din afara spitalului, trimiterea adecvata de la medicii generalisti la cei specialisti, internarea in timp util si eficient, in departamentul potrivit, alegerea optima a medicamentelor si continuitatea ingrijirilor dupa externare. Ideal ar fi ca accesul sa fie centrat pe pacient si sa implice disponibilitatea, acordare unor servicii medicale adecvate, preferinta si momentul optim dar, adesea, nu toate se regasesc in cadrul serviciilor de ingrijire a sanatatii.21 Siguranta poate fi definita drept cresterea probabilitatii ca bolnavul sa beneficieze de asistenta medicala adecvata, in acord cu medicina bazata pe dovezi. Orice obstacol in calea unui asemenea acces este considerat o pierdere de sansa si un esec potential pentru sistemul de ingrijire a sanatatii. Cuantificarea erorilor legate de siguranta in accesul la ingrijireMasurarea erorilor datorate absentei ingrijirii corespunzatoare nu este usoara. Doua seturi de indicatori pot da o idee despre riscul asociat cu accesul neadecvat la ingrijire: un set de indicatori globali, pentru majoritatea afectiunilor cronice, si unul de indicatori pentru siguranta pacientului, in principal pentru bolile acute. Primul set include mortalitatea justificabila, care este utilizata pe scara larga in Europa, si externarile din spital pentru afectiuni spitalicesti evitabile, folosite extensiv in SUA si considerate a constitui un factor determinant al accesului la ingrijire primara in timp util si eficace.22 Un sistem de asistenta medicala primara eficace scade mortalitatea prin afectiuni ce ar putea fi prevenite si poate reduce internarile in spital pentru acutizarile de boala – de exemplu, in insuficienta cardiaca congestiva, in pneumonie, in diabet si astm. Mortalitatea justificabila este un indicator rezumativ, ce surprinde consecintele accesului slab la prevenirea clinica, la ingrijirea primara si la serviciile de specialitate;23 raportata la mortalitatea totala inregistrata, intre anii 2002 si 2003, in 19 tari din OECD (Organisation for Economic Cooperation and Development), ea avea o pondere medie de 23% (15-27%), la barbatii cu varste sub 75 de ani, si de 32% (25-36%), la femei. Figura arata ameliorarea relativa a mortalitatii justificabile in perioadele 1997–8 si 2002–3; cum era de asteptat, efectul pozitiv a fost mai puternic in cazul tarilor ce avusesera rezultate mai slabe in 1997–8. Figura sugereaza si probabilitatea existentei unui prag mai scazut sub care rata mortalitatii nu poate fi ameliorata. Al doilea set de indicatori se refera la momentul optim si la accesul efectiv la asistenta spitaliceasca, in principal pentru bolile acute. Urmatoarele trei exemple arata legatura dintre acces si siguranta pacientului. Infarctul acut de miocard – Mortalitatea la un an scade odata cu revascularizarea precoce a arterelor coronare, comparativ cu tromboliza din afara spitalului si cu cea intraspitaliceasca sau cu angioplastia.24 Beneficiile depind, insa, de tipul de ingrijire, cele din modelul ce ofera acces direct la cardiologul din spital si care trece peste etapa consultului de catre medicul generalist sau in departamentul de urgenta salvând vieti si reducând efectele pe termen lung.25 Accidentul vascular cerebral – Pentru ca victimele accidentelor vasculare cerebrale sa beneficieze de tromboliza precoce este necesar sa se actioneze rapid, sincronizat, poate cu recomandari obtinute prin conferinta video. Transferarea pacientului catre o unitate specializata pare sa fie optiunea cea mai sigura, dar poate implica pierdere de timp pretios.26, 27 Proteza de sold – Pacientii necesita ingrijire adecvata dupa externarea din spital. In Suedia, un sistem de asistenta medicala integrata, ce ofera atentie rapid preoperator, continuitate si programe de instruire intensiva adaptate nevoilor bolnavilor, a redus semnificativ atat complicatiile celor spitalizati cat si rata de reinternare la 30 de zile.28 Cauzele deficientelor din ingrijirea integrata, trimiteri si accesIn tarile fara sisteme de asistenta medicala universale se considera, adesea, ca accesul deficitar la serviciile sanitare este o problema pentru persoanele fara asigurare de sanatate. Obstacolele financiare pot agrava bolile si riscul de aparitie a reactiilor adverse. Multe studii au aratat ca oamenii cu asigurari precare sunt expuse unui risc dublu. Ei au un acces mai redus la ingrijire, iar când beneficiaza, totusi, de ea, bolile si dizabilitatile lor sunt mai severe.29, 30 Majoritatea evenimentelor adverse asociate cu slaba integrare a ingrijirilor, cu trimiterile necorespunzatoare si cu accesul limitat sunt datorate nu problemelor financiare, ci celor organizatorice, cum sunt lipsa accesului in timp util la specialistul adecvat si la interventie. Riscurile in spital si in afara lui tind sa se potenteze reciproc, mai ales in cazul oamenilor cu boli cronice. De exemplu, cei care au astfel de afectiuni la nivelul rinichilor sunt expusi unui risc semnificativ mai mare de producere a unor evenimente adverse in ingrijirea spitaliceasca.31 Numarul de internari creste când timpii de asteptare sunt lungi si spitalul este departe ori nu are in dotare specialistii si tehnicile imagistice necesare. Adesea, asemenea spitalizari evitabile sunt asociate cu evenimente adverse, iar frecventa lor este din ce in ce mai mare.32 Implicatiile definirii mai ample a sigurantei pacientuluiPerspectiva largita asupra sigurantei pacientului, descrisa anterior, ce include accesul la ingrijire, are cel putin doua avantaje. Astfel, ea permite determinarea cumulativa a rezultatelor generale negative asupra vietii pacientului, pe o perioada data, cum ar fi rata complicatiilor pe termen scurt si lung, mortalitatea post-externare pe termen scurt (la 30 sau 60 de zile) sau cea justificabila, internarile in spital evitabile si speranta de sanatate. Este necesar ca furnizorii ingrijirilor pentru sanatate sa gaseasca asemenea determinanti generali, mai semnificativi si mai utili si, prin urmare, care au sanse sporite sa fie utilizati. Perspectiva mai larga ofera si oportunitatea depasirii abordarilor individuale, spre cele ce vizeaza intregul sistem, dincolo de cadrul conventional al bazelor de date si al protocoalelor, urmarindu-se, in schimb, interfetele si fluxurile. O atare perspectiva asupra sigurantei pacientului are, totodata, implicatii teoretice si metodologice. Conceptul de acces ineficient este strâns corelat cu esecul modelului de ingrijire integrata. Rezultatele negative rezulta, adesea, din acumularea performantelor slabe de-a lungul timpului, unele accelerari fiind vizibile, sporadic, in timpul episoadelor acute. Multe esecuri sunt datorate nu atat erorilor prin comitere (efectuarea unei proceduri specifice de ingrijire incorecta), cat strategiilor slabe si greselilor prin omisiune (neluarea deciziilor). Masurarea si analiza rezultatelor negative generale necesita, asadar, o tehnica in care nu se cauta un factor cauzal in ultimul protocol aplicat, ci se analizeaza evenimentele adverse din perspectiva ingrijiri pacientului. Sugeram definirea unei noi categorii de evenimente adverse – evenimente adverse integrate. Ele nu sunt neaparat legate de un singur eveniment, ci de efectuarea repetata a unor alegeri strategice neadecvate si de slaba organizare a ingrijirii, ce produc intârzieri in acordarea asistentei medicale corespunzatoare. De exemplu, intr-un studiu din SUA, clinicienii au raportat absenta informatiei clinice pentru 13,6% dintre consultatii, inclusiv a rezultatelor de laborator (6,1% din totalul examinarilor), a scrisorilor medicale (5,4%), a rezultatelor radiologice (3,8%), a istoricului si examenului clinic (3,7%) si a medicatiei (3,2%). S-a considerat ca informatia lipsa era cel putin „oarecum probabil sa” genereze reactii adverse pacientilor (44%) si sa rezulte, potential, in temporizarea ingrijirii sau a necesitatii apelarii la servicii suplimentare (59,5%).33 Un alt studiu din SUA, bazat pe solicitarile pentru asigurare, a ajuns la concluzia ca erorile de diagnostic care au adus prejudicii bolnavilor au fost, in mod caracteristic, rezultatul unor multiple greseli ce au implicat factori individuali si de sistem.34 Cea mai frecventa eroare in procesul de diagnostic a constituit-o esecul legat de recomandarea testului diagnostic adecvat (55%) si, respectiv, de intocmirea unui plan de supraveghere adecvat pentru tranzitia ingrijirilor (45%). ConcluziiMajoritatea interventiilor curente privind siguranta reprezinta un raspuns etic, emotional si impus de asigurari, fata de incidentele specifice din spitale. Trebuie sa trecem de la o atare abordare reactiva la una cu un caracter proactiv si integrat. Este bine cunoscut faptul ca, in domeniul controlului sistemelor complexe, specialistii care pierd controlul unei situatii au tendinta sa rezolve numai acea parte din problema generala in care nu este posibila nici o eroare. Restul aspectelor si rezultatul final sunt lasate in seama asa-numitei „actiuni colective”.35 O asemenea atitudine pericliteaza siguranta pacientului. Crearea unor campioni cu record de siguranta in sfera lor limitata tehnic poate, de fapt, sa ascunda o deteriorare treptata a sistemului in ansamblu. Un numar din ce in ce mai mare de bolnavi vor avea dificultati in obtinerea accesului la acesti profesionisti de top. Recomandam eliminarea impartirii interventiilor cu privire la siguranta in strategii de ingrijire spitaliceasca si in ambulator. Dintr-o perspectiva mai larga asupra sigurantei pacientului, reiese ca aparitia evenimentelor adverse nu va fi corelata numai cu erorile episodice si cu esecurile procedurale din momente specifice, ci si cu esecurile cumulative, pe durata contactului bolnavului cu sistemul de asistenta medicala. Va continua urmarirea erorilor de proces si a rezultatelor unice cu influenta relativ redusa asupra prognosticului pe termen lung, dar se va acorda mult mai multa atentie acumularii trimiterilor neadecvate si a accesului redus, care au un impact considerabil asupra rezultatului general.36 Interventiile privitoare la siguranta pacientului nu mai trebuie evaluate numai prin contabilizarea reactiilor adverse, ci prin masurarea consecintelor pierderilor de oportunitati asupra evolutiei bolnavului, mai ales din perspectiva internarilor in spital evitabile si a mortalitatii justificabile. Majoritatea interventiilor curente privind siguranta reprezinta un raspuns etic, emotional si impus de asigurari, fata de incidentele specifice din spitaleMultumim lui Tiiu Ojasoo pentru comentariile utile, sugestii si editare, si lui Victor Rodwin si Philippe Michel, pentru sprijin si incurajare. Contributii si surse: LD a fost puternic influentat la nivel stiintific si politic de noul tip de management integrat al pacientului din Franta. RA are experienta in cercetarea si dezvoltarea cu aplicatii in siguranta sistemelor complexe din domeniul medical si din industrie. LD si RA au scris articolul, care a fost revizuit critic de JB, JC si CB. CB a contribuit si la orientarea strategica a articolului. LD este garantul

Scaderea mortalitatii justificabile (decese/100 000) Prag mai redus? Rata deceselor standardizata in functie de vârsta (per 100 000)Ameliorarea mortalitatii justificabile pentru barbatii de 0-74 ani in tarile din OECD intre 1997-8 si 2002-3 (bazata pe rezultatele publicate de Nolte si McKee23). Liniile indica limitele disparitatii rezultatelor intre tari. Acestea pot fi prelungite (linii punctate) pentru a sugera pragul sub care mortalitatea justificabila nu mai poate fi redusa suplimentar 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

1. Vincent C, ed. Clinical risk management. 2nd ed. London: BMJ Publications, 2001. 2. Baker R, Norton P, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian adverse events study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004;170:1678-86. 3. Leape L, Berwick D. Five years after To Err Is Human: what have we learned? JAMA 2005;293:2384-90. 4. Organisation for Economic Cooperation and Development. Health care quality indicators project: initial indicators report. 2006. www.oecd.org/dataoecd/1/34/36262514.pdf. 5. Fabry J. HELICS final report: development of a network on nosocomial infections involving the EU member states. 2002. http://helics.univ-lyon1.fr/about/final_report.pdf. 6. Seiden S, Barach P. Wrong-side/wrong-procedure/wrong-patient adverse events: are they preventable? Arch Surg 2006;141:931-9. 7. Longo D, Hewett J, Ge B, Schubert S. The long road to patient safety: status report on patient safety systems. JAMA 2005;294:2858-65. 8. Vincent C, Aylin P, Francklin B, Iskander S, Jacklin A, Moorthy K. Is health care getting safer? BMJ 2008;337:a2426. 9. Bratzler D, Houck P, Richards C, Steele L, Dellinger P, Fry D, et al. Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery. Arch Surg 2005;140:174-82. 10. Cohen A, Tapson V, Bergmann J-F, Goldhaber S, Kakkar A, Deslandes B, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008;371:387-94. 11. Botney R. Improving patient safety in anaesthesia: a success story? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71(suppl 1):S182-6. 12. Lienhart A, Auroy A, Péquignot F, Benhamou D. Survey of anesthesia-related mortality rate in France. Anaesthesiology 2006;105:1087–97. 13. Bramhall SR, Minford E, Gunson B, Buckels JAC. Liver transplantation in the UK. World J Gastroenterol 2001;7:602-11. 14. Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital. Ann Intern Med 2003;138:161-7. 15. Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Peterson J, Burdick E, et al. Adverse drug events in ambulatory care. N Engl J Med 2003;348:1556–64. 16. Winterstein AG, Sauer BC, Hepler CD, Poole, C. Preventable drug-related hospital admissions. Ann Pharmacother 2002;36:1238–48. 17. Michel M, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta AM. French national survey of inpatient adverse events prospectively assessed with ward staff. Qual Safety Health Care 2007;16:369-77. 18. Lester H. The UK quality and outcome framework. BMJ 2008;337:a2095 19. Royal S, Smeaton L, Avery A, Hurwitz B, Sheikh A. Interventions in primary care to reduce medication related adverse events and hospital admissions: systematic review and meta-analysis. Qual Safety Health Care 2006;15:23-31. 20. Ovretveit J. Which interventions are effective for improving patient safety: a review of research evidence. Stockholm: Karolinska Institute, Medical Management Centre, 2005. 21. Berry L, Seiders K, Wilder S. Innovations in access to care: A patient-centered approach. Ann Int Med 2003;139:568-74. 22. Gusmano M, Rodwin V, Weisz D. New way to compare health systems: avoidable hospital conditions in Manhattan and Paris. Health Aff 2006;25(2):510-20. 23. Nolte E, McKee M. Measuring the health of nations: updating an earlier analysis. Health Aff 2008;27(1):58-71. 24. Schiele F, Meneveau N, Seronde MF, Caulfield F, Fouche R, Lassabe G, et al. Compliance with guidelines and 1-year mortality in patients with acute myocardial infarction: a prospective study. Eur Heart J 2005;26:873-80. 25. Bellam S. Integrated monitoring systems and patient safety Arch Intern Med 2008;168:2404. 26. Donnan GA, Ma H, Schwartz S, Georgiadis D, Hacke W. Choice and timing of specific stroke treatment. Adv Neurol 2003;92:347-59. 27. Cameron J, Tsoi C, Marsella A. Optimizing stroke systems of care by enhancing transitions across care environments. Stroke 2008;39:26-37. 28. Olsson LE, Karlsson J, Ekman I. The integrated pathway reduced the number of hospital days by half: a prospective comparative study of patients with acute hip fracture. J Orthop Surg Res 2006;1:3. 29. Stuart B, Lamy P. How disease burden influences medication patterns for Medicare beneficiaries: implications for policy. Commonwealth Fund, 2008, www.commonwealthfund.org/Content/Publications/Issue-Briefs/2008/Feb/How-..... 30. Coleman M, Huerta E. Cancer survival depends on where you live. Lancet Oncol 2008;9:730-56. 31. Seliger SL, Zhan M, Hsu VD, Walker LD, Fink JC. Chronic kidney disease adversely influences patient safety. J Am Soc Nephrol 2008;19:2414-9 32. Gusmano M, Rodwin V, Weisz D. New way to compare health systems: avoidable hospital conditions in Manhattan and Paris. Health Aff 2006;25(2):510-20. 33. Smith P, Araya-Guerra R, Bublitz C, Parnes B, Dickinson M, Van Vorst R, et al. Missing clinical information during primary care visits. JAMA 2005;293:565-71. 34. Gandhi T, Kachalia A, Thomas E, Puopolo AL, Yoon C, Brennan T, et al. Missed and delayed diagnoses in the ambulatory setting: a study of closed malpractice claims. Ann Med 2006;145:488-96. 35. Dörner D. The logic of failure: why things go wrong and what we can do to make them right. New York: Basic Books, 1996. 36. Auroy Y, Benhamou D, Amalberti R. Plea in favor of using patient centered outcomes: how to merge patients’ outcomes and process measures of safety remains challenging. Anesthesiology 2009;110:209-11.

Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: 
Laurent Degos, René Amalberti, Jean Bacou, Jean Carlet, Charles Bruneau