Managementul artritei reumatoide: sumar al ghidurilor NICE

De ce trebuie citit acest rezumat? Artrita reumatoida este o boala autoimuna cronica, progresiva, asociata cu inflamatie localizata în special la nivelul articulatiilor sinoviale, care afecteaza peste 400 000 de locuitori ai Marii Britanii.1 În ultimii ani s-a demonstrat ca durerea si dizabilitatea pot fi evitate daca maladia este recunoscuta precoce si daca se instituie prompt tratamentul corespunza tor. De aceea, este foarte important ca toti profesionistii din sanatate sa aiba cunos- tinte privind recunoasterea, managementul si îndrumarea corespunzatoare a pacientilor cu artrita reumatoida. Articolul de fata prezinta recomandarile ghidului elaborat de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE – Institutul National pentru Sanatate si Excelenta Clinica) cu privire la conduita terapeutica adecvata în cazul artritei reumatoide, începând cu identificarea precoce a bolii si pâna la managementul formelor cronice si al celor severe.2 Recomandsri Recomandarile NICE se bazeaza fie pe recenziile sistematice ale celor mai bune dovezi disponibile, fie, când exista prea putine astfel de date concludente, pe opiniile Guideline Development Group (GDG – Grupul de lucru pentru Elaborarea Ghidurilor) privitoare la standardele de buna practica. Nivelurile dovezilor cuprinse în respectivele recomandari sunt expuse pe site-ul bmj.com, în cadrul versiunii complete a prezentului articol.

Îndrumare, diagnostic si investigatii

• Solicitati opinia unui specialist ori de câte ori aveti un pacient cu sinovita persistenta de cauza nedeterminata sau daca analizele de sânge arata fie un raspuns de faza acuta normal, fie un factor reumatoid negativ, precum si daca: - Sunt afectate articulatiile mici ale mâinii ori ale piciorului - Este afectata cel putin o articulatie, sau - Au trecut cel putin trei luni de la aparitia simptomelor si de la data prezentarii la medic.

• Solicitati testarea factorului reumatoid la persoanele cu suspiciune de artrita reumatoida care au sinovita.

• Luati în considerare masurarea anticorpilor anti-peptid citrulinat ciclic, la pacientii cu suspiciune de artrita reumatoida, daca: - Factorul reumatoid este negativ, si - Aveti în vedere terapia combinata (vezi sectiunea medicamentelor antireumatice modificatoare de boala).

• Efectuati cât mai repede radiografii ale mâinii si ale piciorului la pacientii cu sinovita persistenta la nivelul respectivelor articulatii. Comunicare si educatie • Oferiti informatii verbal si în scris pacientilor cu artrita reumatoida pentru: - Îmbunatatirea gradului de întelegere a bolii si a managementului ei, si - Eliminarea oricaror conceptii eronate pe care le-ar putea avea.

• Pentru cei care doresc sa cunoasca mai multe date, prezentati-le posibilitatea de a participa la activitatile educationale existente, inclusiv la programele de automanagement.

O echipa multidisciplinara

• Asigurati accesul continuu la o echipa multidisciplinara, cu posibilitatea de evaluare periodica si de ajutor în managementul bolii.

• Asigurati pacientii cu artrita reumatoida ca beneficiaza de serviciile unui anumit membru al echipei multidisciplinare (de exemplu, ale unei asistente medicale specializate), responsabil de coordonarea îngrijirii lor.

• Asigurati accesul, revizuit periodic, la: - Un specialist în fizioterapie care sa initieze un program general de fitness si de întarire a musculaturii; sa îmbunatateasca functiile generale; sa-i învete cum pot ameliora durerea, pe termen scurt, prin diverse metode, precum stimularea electrica nervoasa transcutanata (TENS) si baile de ceara - Specialisti în terapie ocupationala, daca au probleme legate de desfasurarea normala a activitatilor cotidiene sau de functia mâinii - Un podiatrist, daca au probleme cu piciorul si asigurati-va ca îsi pot procura branturi ortopedice si încaltaminte terapeutica, daca este indicat.

• Oferiti interventii psihologice (de pilda, tehnici de relaxare, de management al stresului si însusirea unor notiuni necesare convietuirii cu boala) pentru a-i ajuta sa-si ajusteze modul de viata la boala.

Managementul simptomelor: analgezice si antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) Analgezice

• Oferiti analgezice (paracetamol, cofeina sau analgezice compuse) daca nu exista un control adecvat al durerii, pentru a reduce nevoia teoretica de tratament pe termen lung cu AINS sau inhibitori de ciclo-oxigenaza-2 (COX-2).

Antiinflamatorii nesteroidiene

• Când recomandati AINS pe cale orala sau inhibitori COX-2, prima alegere trebuie sa fie ori un AINS standard, ori un inhibitor COX-2 (altul decât etoricoxib, 60 mg) la cea mai mica doza eficace pentru cea mai scurta durata de timp posibila. În orice caz, prescrieti simultan si un inhibitor de pompa de protoni, acela cu cel mai mic pret de achizitie.

• Toti AINS si inhibitorii COX-2 au un efect analgezic cu intensitate similara, dar variaza în ceea ce priveste toxicitatea gastrointestinala, hepatica si cardio-renala; astfel, când alegeti agentul si doza, luati în considerare factorii de risc individuali, inclusiv vârsta, pe care este indicat sa-i evaluati si/sau monitorizati corespunzator si când prescrieti astfel de medicamente.

• Daca o persoana cu artrita reumatoida trebuie sa ia doze scazute de aspirina, este bine ca, înainte de înlocuirea sau de adaugarea unui AINS ori a unui inhibitor COX-2 (cu un inhibitor al pompei de protoni), sa aveti în vedere alte analgezice, daca ameliorarea durerii este ineficienta sau insuficienta.

• Daca AINS ori inhibitorii COX-2 nu controleaza satisfacator simptomele, revizuiti regimul medicamentelor modificatoare de boala sau al celor biologice. Managementul simptomelor: medicamentele antireumatice modificatoare de boala

Pentru persoanele nou-diagnosticate cu boala activa

• Oferiti – cât de curând posibil, ideal fiind în decurs de trei luni de la momentul instalarii simptomelor persistente – ca tratament de prima linie o combinatie de medicamente antireumatice modificatoare de boala, constând în metotrexat si cel putin înca un agent terapeutic modificator de boala, plus glucocorticosteroizi pe termen scurt.

• Daca terapia combinata cu medicamente modificatoare de boala nu este corespunzatoare (datorita existentei concomitente a altor afectiuni sau a sarcinii), începeti monoterapia urmarind escaladarea rapida a dozei eficace clinic, nu alegerea preparatului farmaceutic.

• Recomandati pe termen scurt glucorticosteroizi cu administrare orala, intramusculara sau intraarticulara, în vederea îmbunatatirii rapide a simptomatologiei (daca pacientul nu primeste deja glucocorticoizi în cadrul schemei terapeutice combinate).

Pentru persoanele la care boala s-a instalat recent (în ultimii doi ani)

• Daca au obtinut un control sustinut si satisfacator al maladiei cu o combinatie de medicamente antireumatice modificatoare de boala, încercati cu precautie sa reduceti dozapâna la nivelurile la care se poate asigura controlul simptomatologiei. Pentru persoanele la care boala s-a instalat (de peste doi ani)

• Daca maladia este stabila, reduceti cu precautie doza medicamentelor modificatoare de boala sau a celor biologice; la primul semn de acutizare, reveniti la doza care controla simptomatologia.

• Când introduceti noi agenti terapeutici pentru a îmbunatati controlul bolii, luati în considerare scaderea sau oprirea unui medicament reumatologic preexistent, imediat ce simptomele sunt din nou sub control.

• Daca se scad dozele medicamentelor modificatoare de boala sau ale celor biologice, ori daca se întrerupe administrarea unora dintre ele, efectuati o revizuire prompta. Managementul simptomelor:glucocorticoizii Pentru pacientii cu boala instalata recent sau stabila • Recomandati glucocorticoizi pe termen scurt pentru managementul acutizarilor.

Pentru pacientii cu boala stabila

• Continuati tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi numai dupa o discutie ampla cu pacientul privind complicatiile pe termen lung ale tratamentului si dupa ce i-ati oferit toate optiunile terapeutice (inclusiv terapia biologica).

Monitorizarea artritei reumatoide

• Masurati cu regularitate nivelul proteinei C reactive si pe cel al componentelor cheie ale stadiului de evolutie a bolii (utilizând un scor compozit precum DAS28 – un scor de activitate a bolii care implica evaluarea a 28 de articulatii3) pentru a decide în cunostinta de cauza fie cresterea dozei de tratament, pentru a controla boala, fie scaderea dozelor terapeutice, în cazurile în care maladia este controlata. Daca boala este instalata recent si activa, masurati respectivele variabile lunar, pâna ce se atinge un nivel al controlului agreat anterior cu pacientul.

• Persoanelor care beneficiaza de un control satisfacator al bolii stabilite oferiti-le posibilitatea sa-si reevalueze starea de sanatate cu o frecventa adecvata si într-o locatie convenabila, asigurându-va ca stiu când si cum sa apeleze rapid la îngrijirile de specialitate, cum sa obtina noi programari în situatia unei eventuale acutizari a bolii, si monitorizati-le tratamentul.

• Oferiti controale anuale pentru: - Evaluarea stadiului de evolutie a afectiunii si a impactului general, si masurarea abilitatilor functionale (utilizând, de exemplu, un chestionar de verificare a starii de sanatate4) - Verificati daca exista comorbiditati, precum hipertensiunea, boala cardiaca ischemica, osteoporoza si depresia - Evaluarea simptomelor ce sugereaza aparitia complicatiilor: vasculita, afectarea coloanei cervicale, a plamânilor ori a ochilor - Organizati consultatii oferite de membrii unei echipe multidisciplinare - Evaluati necesitatea unui consult chirurgical. Momentul de recomandare a interventiei chirurgicale

• Solicitati din timp opinia unui chirurg specialist daca pacientul nu raspunde la managementul non-chirurgical optim în situatia existentei uneia dintre situatiile urmatoare: - Dureri persistente, ca urmare a afectarii articulatiilor, sau alte alterari identificabile ale tesutului moale - Înrautatirea functiei articulare - Deformari progresive - Sinovita persistenta localizata.

• Solicitati opinia unui chirurg, înainte ca deformarile sa devina ireversibile, pentru persoanele cu una din urmatoarele complicatii: - Ruptura de tendon prezenta ori iminenta - Compresie a nervului (de exemplu, sindrom de tunel carpian) - Fractura de stres.

• Explicati pacientului ca principalele efecte benefice la care se poate astepta în urma interventiei chirurgicale sunt: ameliorarea durereii, îmbunatatirea sau prevenirea unei deteriorari ulterioare (a functiei articulatiei si a deformarii). Îmbunatatirea cosmetica nu trebuie sa reprezinte scopul dominant.

• Solicitati de urgenta combinareamanagementului medical cu cel chirurgical în cazul persoanelor cu artrita septica suspectata sau dovedita (în special pe articulatiile protezate).

• Daca exista vreun semn ori vreun simptom ce sugereaza instalarea unei mielopatii cervicale (parestezii, slabiciune musculara, instabilitate ori afectarea extensorilor plantari), solicitati urgent o evaluare prin rezonanta magnetica si opinia unui chirurg.

• În cazul persoanelor tinere cu artrita reumatoida, nu lasati ca temerile privind durabilitatea pe termen lung a unei proteze articulare sa influenteze decizia de-a înlocui o articulatie.

Dieta si terapiile complementare

• Informati persoanele care doresc sa experimenteze efectele unui anume regim alimentar ca nu exista dovezi solide de îmbunatatire a artritei în urma acesteia. Le puteti încuraja, totusi, sa urmeze principiile dietei mediteraneene (mai multa pâine, fructe, legume si peste; mai putina carne; înlocuirea untului si a brânzei cu produse obtinute din vegetale si din plante uleioase).

• Informati-i pe cei care doresc sa încerce diverse terapii complementare ca nu exista dovezi privitoare la eficacitatea lor pe termen lung si ca, desi s-ar putea dovedi ca unele ofera beneficii simptomatice pe termen scurt, nu este indicat sa renunte la tratamentul alopat, fiindca utilizarea respectivelor terapii nu o exclude pe a celor conventionale. Bariere ce trebuie deps;ite Aplicarea efectiva a recomandarilor depinde de recunoasterea precoce a sinovitei persistente la nivelul îngrijirii primare si de îndrumarea rapida catre un medic specialist; utilizarea agresiva a medicamentelor antireumatice modificatoare de boala în perioada în care maladia este activa; monitorizarea atenta a stadiului de evolutie a maladiei si interventia prompta atunci când controlul este nesatisfa- cator; îngrijire multidisciplinara atât pentru artrita reumatoida recent instalata cât si pentru cea stabilita. Medicii generalisti trebuie sa fie instruiti cum sa recunoasca din timp sinovita, si sa nu se rezume doar la tratarea simptomelor daca patologia caracteristica este persistenta. Este nevoie de mobilizarea unor resurse care sa asigure consultul prompt al pacientilor cu artrita reumatoida recent instalata, de catre echipele de specialisti, si evaluarea lor regulata, prin masuratori obiective, ceea ce nu trebuie sa afecteze conduita terapeutica aplicata în cazul pacientilor cu simptomatologie stabila. Este necesar ca bolnavii sa beneficieze de asistenta unor echipe multidisciplinare care sa le verifice anual starea de sanatate si sa evalueze impactul fizic si psihosocial al afectiunii, sa le ofere atât medicatia corespunzatoare cât si cunostintele, deprinderile si resursele necesare reducerii la maximum a efectelor bolii. Au contribuit: Toti autorii au contribuit la revizuirea dovezilor, la scrierea si editarea articolului. Sponsorizari: National Collaboration Centre for Chronic Conditions a fost solicitat si platit de catre National Institute for Health and Clinical Excellence sa scrie aceasta recenzie. Conflicte de interese: Toti autorii sunt membri ai Guideline Development Group pentru ghidurile NICE (CD coordoneaza aspectele clinice, JT pe cele economice, RQ'M supervizeaza recenziile sistematice, CT este managerul de proiect, iar MR este presedintele grupului). Departamentul condus de CD a primit granturi de la Wyeth si Scherring-Plough pentru finantarea unor proiecte de cercetare, a angajarii unei asistente de cercetare si a unui membru al auditului, iar Abbott i-a pus la dispozitie un ecograf si instruirea necesara utilizarii aparatului. RQ'M, CT si JT nu au conflicte de interese. Provenienta si modalitate de recenzare: Articol comandat, fara recenzare externa.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

1 Symmons D, Turner G, Webb R, Asten P, Barrett E, Lunt M, et al. The prevalence of rheumatoid arthritis in the United Kingdom: new estimates for a new century. Rheumatology 2002;41:793-800.

2 National Institute for Health and Clinical Excellence. The management of rheumatoid arthritis in adults. (Clinical guideline 79.) London: NICE, 2009. www.nice.org.uk/CG79

3 Preevo MLL, van’t HofMA, KuperHH, van LeeuwenMA, van De Putte LBA, van Riel PLCM. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:44-8.

4 Fries JF, Spitz P, Kraines RG, Holman HR. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum 1980;23:137-45.

Traducere: 
Dr. Gianina Rusu
Autor: