Tratamentul claudicatei intermitente

Boala arterelor periferice ale membrelor inferioare apare la mai mult de unul din zece oameni din categoria de varsta de peste 55 de ani.1, 2 Jumatate din cei afectati au, la nivelul picioarelor, simptome ce le limiteaza activitatea fizica si le altereaza calitatea vietii.1 Complicatia cea mai grava este pierderea membrelor inferioare, însa doar 1-3% dintre pacientii cu claudicatie intermitenta ajung la amputatie în decurs de cinci ani.3 Mult mai frecvente sunt infarctul miocardic si atacul vascular cerebral, datorate aterogenezei progresive în alte teritorii vasculare – între 15 si 30% dintre cei care sufera de boala arterelor periferice mor în primii cinci ani, în principal, din cauze cardiovasculare.4 Într-o metaanaliza, De Backer si colab. au evaluat, la pacientii cu claudicatie intermitenta, efectele naftidrofurilului un vasodilatator cu administrare orala, asupra distantei parcurse fara durere.5 Cel mai important scop al tratamentului medicamentos al pacientilor cu boala arterelor periferice a membrelor inferioare îl constituie prevenirea complicatiilor sistemice cardiovasculare. 6 Multi dintre agentii terapeutici ce previn infarctul miocardic si atacul vascular cerebral îmbunatatesc si simptomele de la nivelul membrelor inferioare (vezi tabelul pe bmj.com), însa au fost create medicamente specifice pentru claudicatia intermitenta. Un astfel de exemplu este naftidrofurilul; disponibil de peste 20 de ani în Europa, nu a fost avizat în America de Nord. A fost evaluat în multiple trialuri controlate randomizate (TCR) pentru tratamentul claudicatiei intermintente, dar eficacitatea sa este incerta, datorita dimensiunilor mici ale studiilor si a heterogenitatii lor. În metaanaliza efectuata de De Backer si colab., pornind de la datele pacientilor, este realizata o comparatie între efectul a 200 mg de naftidrofuril – administrate, de trei ori pe zi, subiectilor cu claudicatie intermitenta – si cel al placebo-ului, asupra distantei parcurse fara durere de catre indivizii urmariti.
Autorii asu identificat 11 TCR potential eligibile, dar în analiza principala au inclus doar sase din-tre ele; patru au fost excluse datorita calitatii slabe a studiului sau a disponibilitatii incomplete a datelor pacientilor, iar al cincilea a fost inclus doar pentru sensibilitatea analizei. Datele extrase au aratat ca naftidrofurilul a îmbunatatit semnificativ distanta parcursa fa- ra durere, în comparatie cu placebo (risc relativ 1,37, interval de încredere 95%, 1,27-1,49); acelasi impact l-a avut si în ceea ce priveste distanta maxima parcursa. Rezultatele au fost similare si dupa includerea studiilor slabe calitativ. Autorii au raportat companiei produca toare ca, în comparatie cu placebo, naftidrofuril a determinat cresterea relativa a tulbura rilor gastrice cu 75% (25%-145%) si cres- terea lor absoluta cu 2,85% (0,78%-4,91%). Mecanismul de actiune al naftidrofurilului nu este înca bine înteles. Prelungirea distantei parcurse poate fi explicata de vasodilatatia periferica determinata de inhibitia receptorului 2 pentru 5-hidroxitriptamina, ce blocheaza efectul serotoninei si, posibil, inhiba agregarea plachetara. S-a raportat ca naftidrofurilul reduce angina, ceea ce ar putea contribui, de asemenea, la cresterea distantei parcurse.7 Pentru managementul claudicatiei la pacient ii cu boala arterelor periferice a membrelor inferioare au fost evaluati si alti cativa agenti vasodilatatori. Cel mai bine studiat a fost cilostazolul, un inhibitor al fosfodiesterazei, ce prelungeste cu aproape 50% distanta parcursa fara claudicatie, comparativ cu placebo. 8 Aspirina nu a fost permisa în cele mai multe trialuri cu cilostazol, dar este înca neclar cat din îmbunatatire se datoreaza vasodilatat iei si cat efectului antiplachetar al medicamentului. Cilostazolul si naftidrofurilul nu au fost comparate direct în cadrul vreunui TCR. Caracteristicile preliminare arata ca verapamilul, buflomedilul si prostaglandinele (alprostadil, epoprostenol si beraprost) ar putea îmbunatati si ele distanta parcursa de pacientii cu claudicatie intermitenta, dar este necesara, mai întai, confirmarea datelor. Se pare ca rezultatele obtinute de De Backer si colegii sai probeaza, suficient de convingator, eficacitatea naftidrofurilului în tratamentul claudicatiei intermitente. În primul rand, cea mai mare parte a trialurilor incluse în metaanaliza au fost efectuate în anii '80 si la începutul anilor '90, înainte de raspandirea utilizarii agentilor antiplachetari si a statinelor, stiindu-se ca ambele pot sa previna evenimentele cardiovasculare si sa îmbunatateasca distanta parcursa.4, 9, 10 Este neclar daca naftidrofurilul ofera beneficii suplimentare pacient ilor cu boala arterelor periferice, care urmeaza si tratament antiplachetar, si statine, pentru scaderea tensiunii arteriale si inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. 6 În al doilea rand, naftidrofurilul a fost evaluat pentru o durata medie de utilizare de 6,3 luni în trialurile incluse în metaanaliza, deci nu este clar daca beneficiile administrarii lui se mentin pe termen lung. În al treilea rand, numarul pacientilor înrolati pana în prezent în trialurile randomizate cu naftidrofuril este modest. Întrucat au existat temeri cu privire la siguranta formulei intravenoase din punct de vedere neurologic si cardiovascular, 11 este necesar sa se obtina date suplimentare privitoare la preparatele cu administrare orala, care sa sustina ca folosirea sa nu presupune riscuri.
Care sunt implicatiile rezultatelor obtinute de De Backer si colab. pentru practica clinica si pentru cercetarile viitoare? În tratamentul pacientilor cu claudicatie intermitenta, ameliorarea simptomelor trebuie sa se faca simultan cu reducerea riscului de aparitie a complicatiilor cardiovasculare. Asadar, tratamentul medicamentos de prima linie al bolii arterelor periferice trebuie sa aiba la baza intervent ii care sa amelioreze eficient simptomele si sa reduca riscul cardiovascular (tabelul). Pacientii vor fi încurajati sa "abandoneze fumatul si sa continue sa mearga", iar tratamentul medicamentos va include aspirina (sau clopidogrel), o statina, un agent care sa scada tensiunea arteriala si o enzima de conversie a angiotensinei.6 Din pacate, astfel de medicamente sunt subutilizate în cazul persoanelor afectate de boala arterelor periferice. 12 La cei cu simptome de claudicatie care sunt refractari la tratamentul conventional pot fi luate în considerare vasodilatatoarele, precum naftidrofurilul sau cilostazolul, dar rolul lor va ramane, probabil, incert pana cand va fi efectuat un TCR care sa arate carespectivii agenti terapeutici ofera beneficii suplimentare pacientilor care urmeaza tratamentele recomandate de actualele ghiduri, ce reduc complicatiile si simptomele de la nivelul membrelor inferioare.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 

G Karthikeyan, assistant professor, Institutul de [tiin]e medicale All India, Ansari Nagar, New Delhi, India 110029 John W Eikelboom, associate professor, Universitatea McMaster, Hamilton, ON, Canada L8L 2X2 Conflict de interese: Nici unul de declarat.

1. Fowkes FG, Housley E, Cawood EH, Macintyre CC, Ruckley CV, Prescott RJ. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1991;20:384-92. 2. Gregg EW, Sorlie P, Paulose-Ram R, Gu Q, EberhardtMS, Wolz M, et al. Prevalence of lower-extremity disease in the US adult population .40 years of age with and without diabetes: 1999-2000 national health and nutrition examination survey. Diabetes Care 2004;27:1591-7. 3. Dormandy J, Mahir M, Ascady G, Balsano F, De Leeuw P, Blombery P, et al. Fate of the patient with chronic leg ischaemia. A review article. J Cardiovasc Surg (Torino) 1989;30:50-7. 4. Hankey GJ, Norman PE, Eikelboom JW. Medical treatment of peripheral arterial disease. JAMA 2006;295:547-53. 5. De Backer T, Vander Stichele R, Lehert P, Van Bortel L. Naftidrofuryl for intermittent claudication: meta-analysis based on individual patient data. BMJ 2009;338:b603. 6. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation 2006;113:e463-654. 7. Hirsch JL, Bensoussan JJ, Mosnier M, Lehert P. Evaluation of the efficacy and tolerance of naftidrofuryl in patients presenting with exertional angina. Multicenter double-blind versus placebo study [in French]. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1999;48:137-45. 8. Robless P, Mikhailidis DP, Stansby GP. Cilostazol for peripheral 8 arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD003748. 9. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-9. 10. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-53. 11. Smith FB, Bradbury AW, Fowkes FG. Intravenous naftidrofuryl for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD002070. 12. Cacoub PP, Abola MT, Baumgartner I, Bhatt DL, Creager MA, Liau CS, et al. Cardiovascular risk factor control and outcomes in peripheral artery disease patients in the reduction of atherothrombosis for continued health (REACH) registry. Atherosclerosis 2008 Oct 31 [Epub ahead of print].

Traducere: 
Dr. Gianina Rusu
Autor: