Eficienta si profilul de siguranta ale reducerii asistate a consumului de tutun prin substitutie nicotinica: recenzie sistematica si metaanaliza

Obiectiv: Determinarea eficientei si a profilului de siguranta ale terapiilor de substitutie nicotinica, in vederea renuntarii la fumat. Tipul studiului: Recenzie sistematica a trialurilor randomizate, controlate. Provenienta datelor: Cochrane Library, Medline, Embase, CINAHL, PsychINFO, Science Citation Index, registre privind studiile aflate in curs de desfasurare, liste de referinte, compania farmaceutica finantatoare a majoritatii trialurilor si experti clinici. Metode: Au fost considerate eligibile acele studii randomizate si controlate, fie ele publicate sau nu, ce au avut subiecti fumatori care nu si-au manifestat intentia de a-si abandona obiceiul in viitorul apropiat; au comparat terapia de substitutie nicotinica (cu sau fara interventii de tip suport motivational) cu placebo, cu abstinenta terapeutica, cu alte interventii farmacologice sau cu suportul motivational; si au raportat date privind proportia participantilor care au renuntat la fumat. Criteriile de eligibilitate au fost aplicate, in mod independent, de catre doi investigatori. Unul dintre ei s-a ocupat de evaluarea calitatii studiului si de extragerea datelor de interes, iar celalalt a verificat operatiunile mentionate. Indicatorul primar de eficienta - sase luni de abandonare a fumatului, incepand din cursul tratamentului - a fost evaluat prin analizarea datelor individuale ale pacientilor; ceilalti parametri au fost reprezentati de intreruperea fumatului sau de reducerea consumului de tutun la sfarsitul perioadei de urmarire si de rata de aparitie a evenimentelor adverse. Prelucrarea datelor: Au fost incluse sapte studii controlate randomizate (patru au utilizat guma de mestecat cu nicotina; doua au folosit dispozitive inhalatorii cu nicotina; iar unul permitea alegerea libera a metodei terapeutice). In toate studiile, indicatorul primar de eficienta a fost scaderea consumului de tutun, iar cel secundar, intreruperea fumatului. Cercetarile au inclus 2 767 de fumatori si au presupus adminstrarea terapiei timp de 6-18 luni, avand o durata totala de desfasurare de 12-26 de luni. In cazul a 6,75% dintre subiectii fumatori care au primit terapie de substitutie nicotinica, perioada de abstinenta sustinuta a fost de sase luni, proportia lor fiind de doua ori mai mare decat a celor din grupul cu placebo (risc relativ (efecte fixe) 2,06, interval de incredere 95% 1,34-3,15; (efecte aleatorii) 1,99, 1,01-3,91; cinci studii); numarul de pacienti necesar a fi tratati a fost de 29. Toate situatiile clinice de tipul renuntarii la fumat sau reducerii consumului de tutun au fost mai frecvente la subiectii care au primit terapie de substitutie nicotinica, fata de cei carora li s-a dat placebo. Nu s-au constatat diferente statistic semnificative in ceea ce priveste incidenta evenimentelor adverse (deces, risc relativ estimat 1,00, interval de incredere 95% 0,25-4,02; evenimente adverse grave 1,16, 0,79-1,50; retragere din studiu datorata evenimentelor adverse 1,25, 0,64-2,51), exceptand senzatia de greata, ce a fost mai frecventa in cazul terapiei de substitutie nicotinica (8,7% vs 5,3%; risc relativ estimat 1,69, interval de incredere 1,21-2,36). Concluzii: Studiile existente arata ca terapia de substitutie nicotinica este o interventie eficienta in ceea ce priveste obtinerea unei perioade de abstinenta pentru fumatorii care nu doresc sau nu reusesc sa renunte brusc la tutun. Majoritatea datelor disponibile provine, insa, din studii ce au presupus sustinere comportamentala si monitorizare, fiind neclar daca terapia de substitutie nicotinica ar fi fost la fel de eficienta si in absenta celor doua componente terapeutice. INTRODUCERE In Marea Britanie, autorizatia de utilizare a unor interventii de substitutie nicotinica a fost extinsa in directia folosirii lor in cazul acelor subiecti care nu doresc sau nu reusesc sa abandoneze brusc fumatul - asa-numita reducere a consumului de tutun asistata prin substitutie nicotinica in vederea renuntarii la fumat. Am realizat o recenzie sistematica a trialurilor randomizate controlate pentru a stabili eficienta unei asemenea abordari si eventualele ei riscuri asociate. Tentativa noastravizeaza abandonul sustinut al fumatului, care s-a considerat, in general, ca este un parametru semnificativ superior pentru cuantificarea eficientei interventiei.1, 2 METODE Am ales pentru recenzie doar studiile randomizate controlate cu subiecti fumatori care nu doreau sau erau incapabili sa renunte brusc la fumat, pe cele care fie administrau terapie de substitutie nicotinica (guma sau inhalator) singura ori asociata cu alte componente ale unor interventii complexe, fie utilizau ca elemente de comparatie placebo, preparate farmaceutice de substitutie non-nicotinice, absenta oricarui tratament ori a oricarei interventii de tip psihologic, fie aveau ca indicator primar de eficienta abstinenta tabagica. A fost evaluata calitatea studiilor incluse,3 iar datele au fost extrase de un singur investigator, sub controlul unui al doilea. Discordantele au fost rezolvate prin discutii si prin arbitrajul unui al treilea investigator, daca a fost necesar. Studiile au fost grupate conform criteriilor de eficienta si loturilor de comparat. Indicatorul primar din cadrul recenziei de fata a fost reprezentat de obtinerea unei perioade de abstinenta de sase luni debutata in timpul tratamentului. Parametrii secundari au fost prevalenta instantanee a abstinent ei la incheierea intervalului de urmarire; abstinenta sustinuta, survenita precoce si pana la incheierea perioadei de urmarire; reducerea sustinuta a consumului de tutun, incepand cu saptamana a sasea si pana la finalizarea perioadei de urmarire; prevalenta instantanee a reducerii consumului de tutun la sfarsitul perioadei de urma rire; si evenimentele adverse survenite in cursul perioadei de urmarire (detalii, pe bmj.com). Metaanaliza a fost realizata cu ajutorul Stata (versiunea 10). Am sumarizat datele fie utilizand riscul relativ, in cazul indicatorilor privind fumatul, fie prin folosirea riscului relativ estimat din cadrul testului statistic Peto, in cazul evenimentelor adverse.4 In studiile ce vizau reducerea consumului de tutun asistata prin substitutie nicotinica, participant ii puteau utiliza terapia in speta un timp indelungat (≥ 18 luni), incercand, in repetate randuri, sa renunte la fumat. Spre deosebire de cerceta rile obisnuite privitoare la oprirea fumatului, in cele din categoria mentionata tratamentul continua indiferent de esecurile documentate. Am determinat numarul celor care, pe durata tratamentului, au renuntat la fumat si au ramas abstinent i timp de minimum sase luni. Am elaborat o metoda capabila sa stabileasca proportia celor care ar fi reusit sa aiba o perioada de abstinenta de sase luni daca urmarirea subiectilor ar fi avut o durata suficient de lunga. Am extrapolat valoarea probabilitatii ca un fumator care si-a abandonat obiceiul de x luni sa ramana abstinent pana la sase luni la cazurile care, la incheierea perioadei de studiu, renuntasera la fumat de x luni. Un asemenea calcul a avut la baza valoarea obtinuta in urma analizelor datelor individuale ale tuturor tentativelor de abandonare a fumatului din cadrul totalitatii studiilor in care erau disponibile astfel de informatii. REZULTATE {apte studii randomizate, controlate,w1-w7 (12 articole) au indeplinit criteriile de includere (detalii pe bmj.com). {ase au fost sponsorizate de industria farmaceutica,w1-w6 doua dintre ele fiind nepublicate, w3, w6 dar pentru toate cele sase au fost obtinute rapoartele nepublicate, dintre care cinciw1, w3, w6 contineau date ale fiecarui pacient in parte, ce permiteau calcularea unei perioade de abstinenta sustinuta de cel putin sase luni. Cel de-al saptelea studiuw7 a fost independent, iar autorii au furnizat datele nepublicate. Toate cercetarile au recrutat fumatori care nu doreau sau nu erau capabili sa renunte brusc la tutun si nici una nu a pus accentul, in momentul recrutarii, pe reducerea consumului de tutun urmata de oprirea lui. In consecinta, parametrul principal a fost reducerea, nu stoparea. Toate studiile erau randomizate si controlate, incluzand grupuri paralele care au primit terapie de substitutie nicotinica si placebo. Unulw3 a avut patru brate; doua dintre ele nu au fost incluse in analiza noastra, deoarece participantii erau randomizati in vederea reducerii consumului de tutun doar pentru o luna (cu terapie de substitutie nicotinica sau cu placebo). Un altulw7 a inclus trei brate (absenta completa a interventiei, placebo si terapie de substitutie nicotinica). In vederea pastrarii validitatii interne, am analizat diferen- tele intre bratele ce au beneficiat de substitutie nicotinica si, respectiv, de placebo. Interven'ia Patru studii au utilizat guma de mestecat,w1, w3, w5, w6 doua inhalatoarew2, w4 si unul a permis alegerea libera intre guma, inhalator si plasture.w7 In cadrul a doua cercetari, anterior randomizarii, pacientii au fost stratificati functie de dependenta nicotinica (scorul Fagerström); cei cu dependenta redusa au primit guma de mestecat cu o concentratie de 2 mg nicotina, iar cei cu dependenta pronunt ata, guma cu 4 mg nicotina; restul studiilor au folosit guma de mestecat cu 4 mg nicotina. Trialul cu trei bratew7 a utilizat un plasture de 15 mg/16 ore, guma de mestecat cu 4 mg nicotina si inhalatoare. Terapia de substitutie nicotinica a fost oferita timp de sase luni,w7 noua luni,w3 12 luni,w1, w4-w6 si 18 luni.w2Sus'inerea comportamentals Studiul care a inclus trei bratew7 nu a presupus vizite clinice si masuri de suport comportamental, dar participantilor le-a fost oferit un material informativ ce prezenta motivele pentru renun- tarea la fumat si metodele prin care putea fi concretizat un asemenea deziderat. In alte rapoarte de studiu, fie masurile de suport comportamental au fost apreciate ca moderate, w5 fie subiectilor le-au fost asigurate modalitat ile de reducere a fumatului,w4 fie nu erau deloc descrise interventiile aplicate.w1, w2 Rapoartele nepublicatew1-w6 au indicat, insa, ca programul de sustinere comportamentala a fost similar in cazul tuturor trialurilor. Participantilor le-au fost puse la dispozitie materiale tiparite privitoare la modalitatea de utilizare a gumei de mestecat sau a dispozitivelor de tip inhalator. Personalul medical a actionat conform unui protocol scris de suport comportamental, ce continea informatii asupra dozarii nicotinei si a metodelor de substitutie a consumului de tutun. In cadrul fiecarei vizite, terapeutii s-au interesat de eventualele probleme aparute, au oferit solutii si au raportat progresul realizat la obiectivele stabilite la demararea programului. Pe parcursul desfasurarii studiului, fumatorii au fost incurajati sa-si abandoneze practica. La sase luni si la noua luni, participantii au fost instruiti sa renunte complet la fumat, indiferent de reducerea inregistrata in acel moment. In cursul fiecarei vizite s-a monitorizat consumul de tutun, s-a determinat nivelul dioxidului de carbon in aerul expirat si s-au comunicat pacientilor progresele pe care le facusera in directia atingerii obiectivelor stabilite. Suportul comportamental si vizitele clinice au fost repetate de cel putin cinci ori, timp de minimum un an si, in cazul unor studii, pana la 18 sau 24 de luni. Parametri de eficien's Parametrul primar de eficienta din studiile analizate a fost diminuarea sustinuta a consumului de tutun. In cazul celor finantate de industria farmaceutica, w1-w6 aceasta a fost definita ca reducerea consumului raportat de tigarete la mai putin de 50% din valoarea initiala, in cursul intervalului cuprins intre saptamana a sasea si saptamana a 16-a, desi in cazul anumitor studii s-a facut referire la vizite ulterioare. Reducerea sustinuta a fost masurata prin autoraportarea numarului de tigarete fumate in cursul unei zile si validata prin determinarea nivelului dioxidului de carbon in aerul expirat care, la fiecare determinare ulterioara, trebuia sa fie cu cel putin 1 ppm sub valoarea initiala. Parametrii secundari de eficienta au fost reprezentati de abstinenta prelungita, incepand cu saptamana a sasea si pana la incheierea perioadei de urmarire, de prevalenta instantanee a abstinentei de sapte zile si de prevalenta instantanee a reducerii consumului de tutun in anumite momente din cursul perioadei de urma rire. In studiul cu trei brate,w7 parametrii principali de eficienta la sase si 26 de luni au fost reprezentat i de prevalenta instantanee a abstinentei si a reducerii pentru ultimele sapte zile si patru saptamani. Calitatea studiilor incluse Toate studiile au avut un grad ridicat de calitate (a se vedea bmj.com). Desi toate cercetariile au presupus statusul blind fata de repartizarea subiectilor intr-un anumit brat de studiu, este dificila mentinerea situatiei in conditiile administra rii unor principii psihoactive. Dupa sase luni, participantii la studiul cu trei bratew7 au fost capabili sa "ghiceasca", mai bine decat le-ar fi permis sansa, daca au primit un principiu activ sau placebo. Abstinenta sustinuta timp de sase luni Datele individuale au fost disponibile in cazul unui trial ce a presupus utilizarea unui dispozitiv de tip inhalatorw4 si a patru ce au folosit guma de mestecat cu nicotina,w1, w3, w5, w6 ceea ce a permis metaanalizarea abstinentei sustinute timp de sase luni.w1, w3-w6 Proportia fumatorilor care au obtinut abstinenta sustinuta la sase luni, in conditiile terapiei de substitutie nicotinica, a fost dubla comparativ cu placebo (risc relativ 2,06, interval de incredere 95% 1,34-3,15; figura), dar ratele au fost scazute (6,75% si, respectiv, 3,28%). A fost sugerata existenta unei eterogenitati moderate a datelor (χ2=8,4, df=4, P=0,08, I2=53%). Nu au existat dovezi privind faptul ca o atare situatie ar fi fost datorata tipului de terapie utilizat, iar protocoalele si criteriile de includere au fost similare in cazul studiilor mentionate; riscul relativ a fost 1,99 (1,01-3,91). Alti parametri referitori la fumat Abstinenta sustinuta a fost determinata dupa sase saptamani (doua saptamani, in cazul unui studiuw1) si pana la incheierea perioadei de urmarire. Prevalenta instantanee a abstinentei a fost si ea determinata la ultima vizita de urmarire ce a avut loc la o luna,w1 trei luni,w3, w4, w7 sase luni,w2 12 luni,w5 si 20 de luniw7 dupa incheierea tratamentului. Reducerea sustinuta si prevalenta instantanee a scaderii consumului de tutun a fost determinata in cursul acestor momente, in timpul tratamentului si la incheierea perioadei de urmarire. Ratele de abstinenta sustinuta determinate incepand cu saptamana a sasea au fost scazute - 1,6%, in grupurile cu terapie de substitutie nicotinica, si 0,4%, in cele cu placebo. Ratele prevalen- tei instantanee a abstinentei la sfarsitul perioadei de urmarire au fost de 9,3% si, respectiv, de 5,4%.Reducerea consumului de tutun a fost mai frecvent intalnita. In randul celor care au primit terapie de substitutie nicotinica, 21,8% au scazut consumul de tutun cu mai mult de 50% la vizita finala, comparativ cu 16,5%, in cazul celor care au luat placebo; micsorarea sustinuta, incepand precoce in cursul tratamentului, si pana la vizita finala, a survenit la 6,3% dintre cei care urmau tratamentul activ si la 1,6% dintre cei care luau placebo. Evenimente adverse Per total, 1 384 de subiecti, in majoritate de varsta mijlocie, au primit terapie de substitutie nicotinica timp de 6-18 luni si 1 383 au luat placebo. In primul grup au fost inregistrate patru decese, la fel si in cazul lotului placebo - risc relativ estimat 1,00 (interval de incredere 95% 0,25- 4,02; detalii pe bmj.com). Evenimentele adverse grave au survenit la mai putin de 8% dintre participantii din ambele brate: 1,09 (0,79-1,50; detalii pe bmj.com) si nu au fost considerate ca fiind datorate tratamentului. Intreruperea terapiei din cauza evenimentelor adverse a fost rara - 1,7%, in cadrul grupului care a primit terapie de substitutie nicotinica, si 1,3%, in cel cu placebo; risc relativ estimat 1,27 (0,64-2,51; detalii pe bmj.com). Senzatia de greata a fost considerata ca simptom index pentru posibila supradozare a nicotinei si a fost intalnita statistic semnificativ ceva mai frecvent in cadrul grupului ce a primit terapie de substitutie nicotinica - 8,6% fata de 5,3% in grupul placebo 1,69 (de la 1,21 la 2,36; detalii pe bmj.com). DISCU"II Demersul prezentat a evidentiat date conform carora reducerea consumului de tutun prin substitut ie nicotinica in vederea renuntarii complete la fumat poate fi eficienta in directia obtinerii unei abstinente sustinute de sase luni. Terapia de substitutie nicotinica s-a dovedit a fi bine tolerata, practic neexistand diferente intre cele doua loturi in ceea ce priveste intreruperea datorata efectelor adverse. Senzatia de greata a fost mai frecventa in cazul terapiei de substitutie nicotinica decat in cel al administrarii de placebo, insa doar unul din 30 de subiecti a dezvoltat respectivul simptom din cauza tratamentului. Rezultatele prezentate sugereaza ca, fata de placebo, terapia de substitu- tie nicotinica antreneaza o dublare a numarului de fumatori care reusesc sa ramana abstinenti timp de sase luni. Cu alte cuvinte, acest fapt reprezinta un plus de 3% in ceea ce priveste abandonarea fumatului la subiectii care nu aveau un asemenea obiectiv. Trei recenzii, incluzand un raport Health Technology Assessment,5 o recenzie Cochrane6 si o alta calitativa,7 au examinat renuntarea la fumat realizata de fumatorii recrutati in trialurile randomizate, controlate, cu privire la interven- tiile destinate reducerii consumului de tutun. Recenzia actuala este o extensie si o actualizare a raportului Health Technology Assessment5 si difera de celelate recenzii.5, 6 Prezentarea noastra releva rate de abstinenta derivate din analiza datelor individuale ale pacientilor, pe cand celelalte au abordat doar prevalentele instantanee ale intreruperii fumatului la sfarsitul perioadei de urmarire, un parametru ce nu ofera informatii asupra duratei perioadei de abstinenta, indicatorul cel mai relevant pentru starea de sanatate. Demersul actual a inclus un studiu suplimentar,w6 in timp ce recenziile mentionate au vizat intervent ii multiple si nu au realizat o metaanaliza a datelor referitoare la profilul de siguranta. Recenzia calitativa a ajuns la concluzia ca reducerea consumului de tutun creste probabilitatea renun- tarii complete ulterioare, pe cand cea Cochrane a avansat ideea ca persoanele care nu erau dispuse sa renunte la fumat puteau fi ajutate de terapia de substitutie nicotinica, pentru a scadea numarul de tigarete fumate zilnic. Interventiile de tipul substitutiei nicotinice sunt autorizate pentru reducerea consumului de tutun in vederea renuntarii la fumat, iar studiile incluse in demersul nostru au recrutat fumatori vizand doar diminuarea consumului. Asadar, am exclus un studiu in care participantii doreau sa abandoneze aportul de tutun treptat, prin reducerea lui,8 respectivul trial fiind inclus atat in recenzia Cochrane cat si in cea calitativa. Valoarea riscului relativ estimat pentru prevalenta instantanee a abstinentei la sfarsitul perioadei de urmarire in cadrul acestui studiu a fost similara cu cea estimata pentru datele acumulate in demersul nostru (2.34, interval de incredere 95% 1,16-4,74); faptul sugereaza ca motivatia de a renunta la fumat sau simpla dorinta de a reduce numarul de tigari fumate nu implica o diferenta semnificativa in ceea ce priveste eficienta terapiei de substitutie nicotinica. Intentia de a renunta la fumat este volatila9 - de aceea, pentru multi fumatori, simpla mentionare a intentiei de abandon ar putea avea o semnificatie minora pe termen lung. Participant ii la studiile mentionate au fost instruiti in directia renuntarii la fumat, desi nu a fost estimata importanta unei asemenea abordari. Astfel, intrucat in cercetarile mentionate au fost inclusi subiecti care doreau sa scada consumul de tutun optand pentru terapia de substitutie nicotinica, consideram indicata incurajarea acestei categorii de fumatori, indiferent de intentia lor ulterioara de a renunta complet sau nu. In prezent, reducerea aportului de tutun asistata prin substitutie nicotinica este o intervent ie autorizata in Marea Britanie, dar prevederile recente ale National Institute for Health and Clinical Excellence si un ghid de practica clinica american ii recomanda utilizarea doar in contextul realizarii unor demersuri de cercetare ulterioare.10, 11 Datele provenite din sondaje arata ca exista numerosi subiecti care apeleaza la terapia de substitutie nicotinica pentru a reduce consumul de tutun,12 dar nu este clar daca citesc materialele informative incluse in pachete sau daca doresc sa se inroleze in programe organizate. Mai mult, majoritatea celor care scad aportul de tutun prin substitutie nicotinica folosesc plasturi12 care, insa, nu sunt autorizati in acest scop si nu sunt insotiti de instructiuni specifice. In consecinta, nu este clar daca rezultatele observate in respectivele studii sunt obtinute printr-un atare tip de utilizare.13 In concluzie, astfel de studii probeaza valabilitatea conceptului. Persoanele care nu manifesta intentia de-a renunta la fumat pot fi asistate in directia renuntarii de-a lungul unui interval mai lung prin utilizarea unor medicamente ce vizau, anterior, abandonul brusc. Nu se stie cat de utile ar fi, in acest sens, nici programul de sustinere comportamentala, nici recomanda- rile optime pentru participantii la programele de reducere a consumului de tutun, ele nefiind comparate, pana in prezent, in cadrul unor studii. Cercetarile mentionate sunt importante deoarece au demonstrat ca tratarea unei anumite populatii de fumatori care nu este inca pregatita sa renunte la tutun creste rata de abandon. Contributii: AFS a conceput si aplicat strategia de cautare. DW, MC si PA au extras datele. DW si MC au selectat studiile si au realizat metaanaliza. DM a supervizat desfasurarea proiectului si este garantul. Toti autorii au contribuit la redactarea manuscrisului. Finantare: Demersul de fata a fost finantat de UK Health Technology Assessment Programme (National Institute for Health Research). Conflict de interese: PA a primit beneficii financiare din partea McNeil (Helsinborg, Sweden), care a finantat studiile mentionate in raport; nu primit sustinere financiara legata de orice tip de demers de cercetare asupra reducerii consumului de tutun asistata de substitutie nicotinica. Aprobari etice: Nu a fost necesar.

CARE ESTE STADIUL CUNOSTINTELOR IN DOMENIU Majoritatea fumatorilor nu sunt pregatiti sa renunte la fumat si s-ar putea sa nu raspunda la interventii ce presupun sevrajul brusc Terapia de substitutie nicotinica este autorizata pentru reducerea consumului de tutun la fumatorii care nu sunt inca pregatiti sa renunte la fumat, dar nu exista dovezi privind o eventuala evolutie catre abstinenta sustinuta Nici o recenzie nu a evaluat profilul de siguranta al asocierii dintre fumat si utilizarea pe termen lung a terapiei de substitutie nicotinica

CE INFORMATII NOI ADUCE PREZENTUL STUDIU Prezenta recenzie sistematica a studiilor controlate randomizate ce au inclus fumatori care nu sunt pregatiti sa renunte la fumat a evidentiat ca terapia de substitutie nicotinica dubleaza numarul celor care reusesc sa se abtina de la fumat timp de sase luni Un asemenea efect echivaleaza cu un surplus de 3% in ceea ce priveste numarul celor care realizeaza abstinenta sustinuta, comparativ cu placebo Utilizarea terapiei de substitutie nicotinica concomitent cu fumatul nu a determinat efecte adverse semnificative

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 

David Moore, Paul Aveyard, Martin Connock, Dechao Wang, Anne Fry-Smith, Pelham Barton

School of Health and Population Sciences, University of Birmingham, Edgbaston, Birmingham B15 2TT

Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis

Citati articolul ca: BMJ 2009;338:b1024

doi:10.1136/bmj.b1024

1 Hughes JR, Keely JP, Niaura RS, Ossip-Klein DJ, Richmond RL, Swan GE. Measures of abstinence in clinical trials: issues and recommendations. Nicotine Tob Res 2003;5:13-25.

2 West R, Hajek P, Stead L, Stapleton J. Outcome criteria in smoking cessation trials: proposal for a common standard. Addiction 2005;100:299-303.

3 NHS Centre for Reviews and Dissemination. Undertaking systematic reviews of research on effectiveness: CRD’s guidance for those carrying out or commissioning reviews. 2nd ed.University of York, Centre for Reviews and Dissemination, 2001.

4 Deeks JJ, Altman DG. Effect measures for meta-analysis of trials with binary outcomes. In: Egger M, Davey Smith G, Altman DG, ed. Systematic reviews in health care; metaanalysis in context. 2nd ed. London: BMJ Books, 2001:313-35.

5 WangD, ConnockM, Barton P, Fry-SmithA, AveyardP, MooreD. “Cut down to quit” with nicotine replacement therapies in smoking cessation: a systematic review of effectiveness and economic analysis. Health Technol Assess 2008;12:1-135.

6 Stead LF, Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD005231.

7 Hughes JR, Carpenter MJ. Does smoking reduction increase future cessation and decrease disease risk? A qualitative review. Nicotine Tob Res 2006;8:739-49.

8 Kralikova E, Kozak J, Rasmussen T, Cort N. The clinical benefits of NRT-supported smoking reduction. Nicotine Tob Res 2002;4:243.

9 Hughes JR, Keely JP, Fagerstrom KO, Callas PW. Intentions to quit smoking change over short periods of time. Addict Behav 2005;30:653-62.

10 National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE public health guidance 10. Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities. 2008. www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/PH010guidance.pdf.

11 FioreMC, Jaen CR, Baker TB, BaileyWC, BenowitzNL, Curry SJ, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services Public Health Service, 2008.

12 West R. Smoking and smoking cessation in England, 2006. Reference paper 4. 2008. http://aspsilverbackwebsites.co.uk/smokinginengland/.

13 LevyDE, Thorndike AN, Biener L, RigottiNA. Use of nicotine replacement therapy to reduce or delay smoking but not to quit: prevalence and association with subsequent cessation efforts. Tob Control 2007;16:384-9.

Traducere: 
Autor: