Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Spania: un sistem de sãnãtate descentralizat, cu flux continuu

Sistemul de sãnãtate din Spania este unul dintre cele mai eficiente din Europa, însã perspectiva confruntãrii cu solicitãri noi şi cu majorãri ale costurilor impune aplicarea neîntârziatã a reformei, susţin Jose M Martin-Moreno şi colegii

Sistemul spaniol de sãnãtate oferã acoperire aproape universalã, o gamã variatã de servicii şi o reţea de spitale şi de centre de îngrijire primarã de înaltã calitate. Deşi este un sistem naţional, finanţat din veniturile obţinute din taxele generale, descentralizarea serviciilor de sãnãtate în cele 17 comunitãţi autonome ale ţãrii a determinat apariţia unor modele diversificate de management.

Spania, ca majoritatea statelor din Uniunea Europeanã, s-a confruntat, în ultimele decenii, datoritã îmbunãtãţirii condiţiilor de viaţã, a intervenţiilor sãnãtãţii publice şi a progreselor din medicinã, cu o creştere semnificativã a speranţei de viaţã.1, 2 Cetãţenii spanioli nãscuţi în 2005 vor atinge, conform estimãrilor, 80,4 ani, un prag uşor mai mare decât media speranţei de viaţã din cele 15 ţãri membre ale UE înainte de 2004 (79,7 ani). Mortalitatea maternã şi infantilã, precum şi alţi indicatori principali de sãnãtate şi tendinţe sunt mai bune decât media europeanã (tabelul).3 Toţi cetãţenii considerã cã mecanismele de suport social sunt pozitive (96,6%) şi cã familia este bine sprijinitã (93,4%).4 Un asemenea succes a fost obţinut cu cheltuieli relativ mici; în ciuda tendinţei de creştere a costurilor, o analizã a performanţei a arãtat cã sistemul de sãnãtate spaniol este mai eficient decât cele din ţãrile învecinate.2, 3

Existã, însã, şi aspecte deficitare. Sustenabilitatea acoperirii universale este tot mai greu încercatã, întrucât solicitãrile tot mai intense au determinat creşterea costurilor (Fig. 1 şi 2). Odatã cu modificarea caracteristicilor demografice, pacienţii au aşteptãri mai mari de la serviciile de sãnãtate şi au apãrut probleme în ceea priveşte satisfacţia profesionalã şi managementul resurselor.

Organizare şi finanţare

Începând din 2002, organizarea sistemului de sãnãtate spaniol a fost controlatã, în principal, de 17 comunitãţi autonome, a cãror populaţie varia între 312 000 de locuitori, în La Riola, şi opt milioane de persoane, în Anadaluzia (Fig. 3).6 Ministerul naţional este responsabil de coordonarea generalã a problemelor generale de sãnãtate, a legislaţiei din medicinã, a problemelor de sãnãtate de graniţã şi a contractelor şi relaţiilor de sãnãtate internaţionale, dar fiecare comunitate are un departament de sãnãtate responsabil de aspectele cheie, precum planificarea îngrijirilor de sãnãtate, sãnãtatea publicã şi managementul serviciilor de sãnãtate. Respectivele comunitãţi sunt divizate în zone de sãnãtate, fiecare conţinând un spital general, conform criteriilor geografice şi demografice, zone ce au ca scop principal asigurarea proximitãţii serviciilor pentru consumatori. Ele sunt subdivizate în zone de sãnãtate de bazã, care oferã cadrul serviciilor de îngrijire primarã.7

Principalul avantaj al descentralizãrii este acela cã aplicarea reformelor necesare şi a iniţiativelor creative este mai uşoarã. Costa-Font şi Gil sugereazã cã descentralizarea iniţiazã echitatea în sãnãtate,8 deşi acest aspect a fost intens dezbãtut atât la nivel naţional cât şi internaţional.9 În multe cazuri, managementul autonom a facilitat iniţierea unor demersuri adecvate cerinţelor locale. Catalonia şi Ţara Bascilor (douã comunitãţi în care se înregistreazã o medie de vârstã a populaţiei mai mare) a crescut numãrul de paturi alocate îngrijirii pe termen lung, iar Castilia-Le Manche a pus accent pe mãsurile de prevenţie, apreciind cã acestea ar fi deosebit de eficiente în contextul accesului dificil al unei populaţii dispersate la facilitãţile medicale.10

Într-un studiu recent care a explorat inechitatea socioeconomicã în sãnãtate, în 22 de ţãri europene, s-a constatat cã Ţara Bascilor avea cea mai scãzutã cotã de inegalitate în ceea ce priveşte veniturile sau educaţia.11 O atare situaţie se datoreazã, în parte, şi faptului cã, deşi comunitãţile autonome sunt responsabile de managementul resurselor, fondurile sunt oferite de la nivel central, de cãtre guvern, pe baza numãrului de locuitori (cu ajustãri pentru factorii socioeconomici). Descentralizarea managementului îngrijirilor de sãnãtate a fost combinatã, însã, cu scheme de finanţare progresiv crescãtoare, cãlãuzite de principiul accesibilitãţii şi de politicile „pro-sãraci".

Rezultatele din sistemul de sãnãtate sunt corelate şi cu factori ai modului de viaţã, precum dieta, activitatea fizicã şi consumul de tutun, ceea ce face problematicã perspectiva formulãrii unor concluzii definitive privind influenţa exercitatã de sistemul de sãnãtate asupra sãnãtãţii populaţiei. În orice caz, încã este posibilã identificarea politicilor de succes. Extremadura, de exemplu, a avut influenţe pozitive în teritoriile sale în care sãnãtatea este interconectatã cu resursele alocate vârstnicilor.12, 13

Catalonia (şapte milioane de locuitori) este o altã regiune care se pare cã a beneficiat enorm de pe urma descentralizãrii serviciilor de sãnãtate. Aceasta se datoreazã, în special, simţului puternic al implicãrii istorice a comunitãţii în structurile complementare îngrijirilor medicale şi structurilor sociale. Mecanismele de piaţã au fost introduse într-un mod care menţine, în mare parte, controlul public, utilizând diferite tipuri de distribuitori de servicii private (70% din spitalele din aceastã regiune au management privat) contractate de autoritãţile de sãnãtate locale.8 Consorţiul spitalului catalan funcţioneazã ca o întreprindere privatã, dar este finanţat din bani publici, iar politicile sunt supervizate de un reprezentatnt al comunitãţii. Un alt tip de furnizor de servicii este Fundaţia Spitalului Catalan (Catalan Hospital Foundations), societate non-profit, cu management independent, dar care se supune aceloraşi reguli de audit ca şi instituţiile guvernamentale. Sistemul permite o flexibilitate operaţionalã în angajarea practicilor, aspectelor de compensare şi de libertate managerialã (adesea cu un grad ridicat de responsabilitate în finanţare). În acelaşi timp, riscul de-a avea o reţea de îngrijiri de sãnãtate necoordonatã este diminuat de schemele de finanţare ce utilizeazã capitaţia pentru plata grupurilor regionale.14

Politicile naţionale sunt o altã poveste. Deşi în Spania existã, la nivel naţional, exemple de iniţiative încununate de succes - cel mai notabil fiind programul lider mondial în transplantul de organe15 - acest sistem, în general descentralizat, a diminuat capacitatea guvernului de a transpune în practicã, de a coordona şi de a stabili prioritãţile legislative în comunitãţile autonome de la nivel central, ceea ce a determinat inegalitãţi clare în accesul la anumite specializãri medicale sau de tratamente, precum îngrijirea paleativã.16 Reţelele informaţionale sunt şi ele afectate negativ, deoarece comunitãţile nu au aderat la infrastructura financiarã care sã plãteascã schimbul efectiv de date. Achiziţia de consumabile ar avea, probabil, un raport cost/eficienţã mai apreciat dacã ar exista un sistem naţional în locul celui regional de achiziţii.17

Finanţarea sistemului

Spania este mândrã de modelul sãu înalt descentralizat şi de cheltuielile relativ scãzute. Nu este însã o situaţie în care Spania se poate complace. Cheltuielile totale ale îngrijirilor de sãnãtate au crescut cu 10% pe an, între 2003 şi 2006, atingând, în 2006, 48 650,89 milioane €.18

Parţial, acest fapt se creşterii populaţiei (cu o ratã anualã de creştere între 1991-2005 cu 5,5%, în special datoritã imigraţiei) şi îmbãtrânirii populaţiei. Majorarea salariilor şi a numãrului membrilor personalului a contribuit, de asemenea, la majorarea costurilor. În plus, tehnologiile noi, din ce în ce mai scumpe, au creat aşteptãri tot mai mari din partea publicului, ale cãrui cereri, la rândul lor, cresc costurile. Deşi Spania a fost identificatã drept ţara cu cea mai mare capacitate de a incorpora inovaţiile din medicinã în sistemul de sãnãtate publicã,19 o asemenea deschidere este frecvent realizatã prin decizii locale ce restricţioneazã accesul la medicamentele scumpe, nu doar prin simpla apreciere a tehnologiei de sãnãtate. O atare strategie transferã, însã, povara bugetarã dintr-o zonã în alta şi limiteazã accesul la inovaţiile din îngrijirea primarã.20

Preocupãrile legate de creşterea cheltuielilor din îngrijirile de sãnãtate a determinat comunitãţile autonome şi guvernul, ca instituţie centralã, sã caute diferite modalitãţi de a reduce deficitele bugetare, care sunt susţinute în momemntul de faţã de amânarea plãţilor cãtre distribuitorii de servicii medicale şi cãtre sectorul privat, precum şi de obţinerea de fonduri adiţionale şi din alte surse în comunitãţile autonome.21 Statul şi-a majorat, recent, contribuţia pentru a ajuta la reducerea datoriilor din sãnãtate, iar regiunile au adoptat câteva mãsuri de raţionalizare a cheltuielilor, printre care plata managementului, utilizarea mai bunã a medicamentelor, promovarea unui stil de viaţã sãnãtos, sprijinirea agenţiilor de evaluare şi oferirea de bonusuri profesioniştilor, dezvoltarea unor sisteme de informare şi creşterea resurselor din îngrijirea primarã.

Cele mai multe regiuni au introdus aceste mãsuri în formule de tipul „plata pentru performanţã" pentru personalul clinic, deşi, în prezent, plata profesionlã nu este corelatã sau integratã cu îngrijirea medicalã ori cu managementul bolii.22 Evaluarea impactului acestor numeroase mãsuri este dificilã, iar rezultatele sunt incerte sau minimale (de exemplu, în îngrijirea primarã), cu excepţia cazului plãţii managementului, care a permis, în cele mai multe regiuni, economii de peste 10%. 21

Îngrijirile primare de sãnãtate

La începutul anilor '80, recunoaşterea medicinei de familie ca specialitate a contribuit la creşterea standardelor profesionale. Aceasta a condus la apariţia unei identitãţi profesionale distincte şi la îmbunãtãţirea multor aspecte, precum abilitatea lucrului în echipã, accesibilitatea, procesul integral de îngrijire şi urmãrire, participarea comunitãţii. Numeroase studii au confirmat modificãrile pozitive şi statutul legitim al doctorilor din sectorul de îngrijire primarã de primã verigã a relaţiei dintre pacient şi asistenţa medicalã de specialitate. Îngrijirea primarã este universalã şi oferã o gamã largã de servicii de sãnãtate de calitate, pe care cetãţenii le percep pozitiv.

O iniţiativã deosebit de relevantã este Programme of PreventiveActivities and Health Promotion - în spaniolã PAPPS (Programul de activitãţi cu caracter preventiv şi de promovare a sãnãtãţii). Lansat în 1988, programul îşi propune sã integreze promovarea sãnãtãţii şi activitãţile cu caracter preventiv în practica de zi cu zi din centrele de îngrijire primarã. El oferã recomandãri şi sprijinã implicarea centrelor în PAPPS. Actualmente existã 600 de centre membre care sunt evaluate regulat de cãtre reprezentanţi ai programului. Profesioniştii implicaţi în program au ajutat la dezvoltarea unor politici regionale de prevenţie clinicã.23 Sondajul Naţional de Sãnãtate reflectã efectele pozitive ale programului, care a încurajat utilizarea unor proceduri preventive, precum mãsurarea tensiunii arteriale, vaccinarea antigripalã a vârstnicilor, screeningul prin mamografie - peste 90% dintre femeile cu vârste cuprinse între 50 şi 64 de ani au efectuat cel puţin o examinare a sânilor.4

Cu toate acestea, sunt îndelung aşteptate noi reforme în domeniul îngrijirii primare. Accesul liber a determinat suprautilizarea şi abuzul de resurse.24 Treptat a crescut şi cererea, iar capacitatea sistemului de a veni în întâmpinarea nevoilor populaţiei este sever constrânsã. Pentru a modula cererile prin oferirea unor alternative non-medicale oamenilor care necesitã îngrijiri pe termen lung sau suport social, este necesar sã se reducã nivelul birocraţiei şi sã fie respectate anumite etape. Astfel de modificãri trebuie sã fie însoţite de reevaluarea necesarului de personal.23-25 Schimbãrile epidemiologice şi demografice au dus la creşterea numãrului de pacienţi cu afecţiuni cronice, necesitând noi abordãri ale ofertei de îngrijiri medicale şi sociale.

Schimbarea rolurilor atât din partea pacienţilor cât şi din partea angajaţilor din sistemul de sãnãtate

În timp ce persoanele care adoptã politicile încearcã sã diminueze costurile, utilizatorii de servicii şi specialiştii din sistemul de sãnãtate sunt din ce în ce mai nemulţumiţi de sistem. O dovedesc, în cazul multor doctori, protestele ce au loc în toatã ţara.26 Creşterea forţei de muncã şi investiţiile în infrastructurã nu au ţinut pasul cu amplificarea volumului de muncã şi a gamei de servicii oferite. Angajaţii din sistemul de sãnãtate au criticat atât cantitatea cât şi calitatea personalului disponibil, lipsa unor trasee profesionale în cariera unui medic, nivelul redus al bonusurilor, sporurilor şi salariilor.

Deşi este dificil de spus de ce revolta s-a manifestat acum, asemenea insatisfacţii, în mod evident, nu sunt noi şi au mai multe cauze. Modificãrile sociale şi demografice majore sunt factori importanţi - cerinţa ca programul de lucru al femeilor sã aibã un numãr de ore compatibil cu angajamentele faţã de familie, îmbãtrânirea rapidã a forţei de muncã rezultatã din concedierile masive (din rândul personalului spitalicesc din anii '70 şi din rândul îngrijirii primare din anii '80) şi transformãrile rolurilor profesionale, care au determinat, adesea, schimbãri incomode şi tensiuni la locul de muncã. Toate acestea sunt combinate cu numãrul redus al personalului din anumite specialitãţi, precum medicina de familie, stagnarea în carierã dupã examenele de angajat al serviciilor civile şi aşteptãrile noii generaţii privind venitul corelate cu consumul.

Pentru pacienţi, timpul de aşteptare şi modul de informare sunt aspectele cele mai slab cotate în sondaje. Datoritã creşterii complexitãţii morbiditãţii, care necesitã, adesea, implicarea mai multor specialitãţi, pacienţii nu ştiu întotdeauna ce paşi trebuie urmaţi pentru a ajunge la astfel de servicii. De asemenea, nu-şi cunosc drepturile şi modalitãţile legale prin care-şi pot exprima nemulţumirile. Implicarea cetãţenilor şi a pacienţilor în luarea deciziilor şi în stabilirea necesarului de politici de sãnãtate publicã este un aspect ce nu mai trebuie neglijat.

Stimulaţi de creşterea calitãţii vieţii, precum şi de accesul la informaţie, oamenii şi-au diversificat şi şi-au rafinat aşteptãrile. Rolurile tradiţionale ale medicului şi ale pacienţilor s-au transformat, iar instruirea profesionalã trebuie sã reflecte aceste modificãri pentru a creşte încrederea şi comunicarea. Este absolut necesar ca sistemul de sãnãtate sã fie construit în consens cu cetãţenii, cu pacienţii şi cu specialiştii, sã garanteze echitatea, transparenţa, responsabilitatea şi puterea cetãţenilor.27 Modelul descentralizat social de îngrijiri de sãnãtate poate avea succes numai prin cooperarea şi sprijinul tuturor actorilor menţionaţi.

Ţãrile din Europa se confruntã, adesea, cu numeroase provocãri din partea sistemelor de sãnãtate, dar existã diferite modalitãţi de a le face faţã. Prezentul articol face parte dintr-o serie care ne aratã ce putem învãţa unii de la alţii.

Mulţumim recenzorilor şi editorilor BMJ, pentru comentarii, şi lui Megan Harris, pentru ajutorul oferit la traducere şi editare.

Conflict de interese: Nci unul de declarat.

Provenienţã şi modalitate de recenzare: Articol necomandat, recenzat extern.

Jose M Martin-Moreno, professor of public health and quality coordinator1, Paloma Alonso, senior consultant2, Ana Claveria, quality manager3, Lydia Gorgojo, chief physician4, Salvador Peiró, head of the health services research unit5

1Medical School and Clinical Hospital. University of Valencia, Avenue Blasco Ibañez, 15, 46010-Valencia, Spain

2Globesalud, Proyectos y Acciones de Salud, Madrid, Spain

3Servizo de Calidade e Programas, Servizo Galego de Saude, Santiago de Compostela, Spain

4International Travel Vaccination Centre, Sanidad Exterior de Valencia, Valencia, Spain

5Centro Superior de Investigaciones en Salud Pública and Escuela Valenciana de Estudios de la Salud, Valencia, Spain

Corespondenţa la: J M Martin-Moreno jose.maria.martin@uv.es

Looking to Europe

Spain: a decentralised health system in constant flux

A se cita ca: BMJ 2009;338:b1170

1. Ministerio de Sanidad y Consumo. INCLASNS - DB  Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud 2007 [Key indicators of the Spanish National Health System 2007]. www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSan SNS/inclasSNS_DB.htm.

2. Duran A, Lara JL, van Waveren M. Spain: health system review. Health Systems in Transition 2006;8:1-208.

3. OECD. How does Spain compare? OECD Health Data 2008.www.oecd.org/dataoecd/ 46/7/38980294.pdf.

4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta  Nacional de Salud [Spanish national health survey]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006. www.msc.es/estadEstudios/ESTADISTICAS/encues taNacional/home.htm

5. WHO. Health for All database. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2008. www.euro.who.int/hfadb.

6. Instituto Nacional de Estadistica. Estimaciones de la  poblacion actual de España 2008 [Estimates of the current Spanish population]. www.ine.es/inebmenu/ mnu_cifraspob.htm#7.7. Ministerio de Sanidad y Consumo. Sistema de  Informacion de Atencion Primaria: Sistema Nacional de Salud 2006 [Primary care information system: National Health System 2006]. www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/estadistic as/estMinisterio/siap_infoanual.htm.

8. Costa-Font J, Gil J. Exploring the pathways of inequality in health, access and financing in decentralised Spain. London: LSE Health, 2008.

9. Saltman R, Bankauskaite V, Vrangbæk K, eds. Decentralization in health care. European Observatory on health systems and policies series. New York: Open University Press, 2007.

10. Lopez-Casasnovas G, Rico A. La descentralizacion, parte del problema sanitario o de su solucion? [Decentralisation: part of the healthcare problem or the solution?] Gac Sanit 2003;17:319-26.

11. Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJR, Schaap MM, Menvielle G, Leinsalu M, et al. Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. N  Engl J Med 2008;358:2468-81.

12. Herrera E, Rocafort J, De Lima L, Bruera E, Garcia- Peña F, Fernandez-Vara G. Regional palliative care program in Extremadura: an effective public health care model in a sparsely populated region. J Pain  Symptom Manage 2007;33:591-8.

13. Zafra E, Peiro R, Ramon N, Alvarez-Dardet C, Borrell C. Analisis de la formulacion de las politicas sobre envejecimiento en los planes autonomicos sociosanitarios y de atencion a las personas mayores en España. [Analysis of the formulation of policies on aging in plans for social and health care and care of the elderly in autonomous communities in Spain]. Gac Sanit 2006;20:295-302.

14. Lopez-Casanovas G. Organisational innovations and healthcare decentralisation: a perspective from Spain. J Health Econ Policy Law2007;2:223-32.

15. Matesanz R, Dominguez-Gil B. Strategies to optimize deceased organ donation. Transplant Rev 2007;21:177-88.

16. Martin-Moreno J, Harris M, Gorgojo L, Clark D, Normand C, Centeno C. Palliative care in the  European Union. European Parliament Economic and Scientific Policy Department 2008. IP/A/ENVI/ST/2007-22. PE 404.899 [Online] Available from: http://www.europarl.europa.eu/ activities/committees/studies/download.do?file=21421.

17. Preker AS, Carrin G, Dror D, Jakab M, Hsiao W, Arhin- Tenkorang D. Effectiveness of community health financing in meeting the cost of illness. Bull World  Health Organ 2002;80:143-50.

18. Ministerio de Sanidad y Consumo. Recursos del  Sistema Nacional de Salud: Presupuestos iniciales para sanidad de las Comunidades Autonomas, la Administracion Central y la Seguridad Social (2003- 2007) [Resources in the National Health System: Initial healthcare budgets in the autonomous communities, the central administration, and social security]. www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/ docs/RecursosRed2007Actualizado.xls.

19. Wilking N, Jonsson B. A global comparison regarding patient access to cancer drugs. Ann Oncol 2007;18:1-75.

20. Gonzalez Lopez-Valcarcel B, Lopez Cabañas A, Cabeza Mora A, Diaz Berenguer A, Ortun V, Alamo Santana F. Estudios de Utilización de Medicamentos  y Registros de Datos en Atención Primaria [Studies on the use of medicines and data registries in primary care]. Barcelona: Research Centre on Health and Economics, 2005. www.upf.edu/ cres/publicacions/documents_treball.html.

21. Grupo de Trabajo de Analisis del Gasto Sanitario. Informe del Grupo de Trabajo de Analisis del Gasto Sanitario en España [Working group report on the analysis of healthcare spending in Spain]. 2007. www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSan SNS/finGastoSanit.htm.

22. Vargas Lorenzo I, Vazquez Navarrete ML, Terraza Nuñez R, Agusti E, Brosab F, Casas C. Impacto de un sistema de compra capitativo en la coordinacion asistencial. [The impact of a capitative purchasing system in healthcare coordination]. Gac Sanit 2008;22:218-26.

23. Borrell Carrio F, Gene Badia J. La atencion primaria española en los albores del siglo XXI [Spanish primary care at the beginning of the 21st century]. Gest Clin Sanit 2008;10:3-7.

24. Østbye T, Yarnall KS, Krause KM, Pollak KI, Gradison M, Michener JL. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann  Fam Med 2005;3:209-14.

25. Goodman DC, Fisher ES. Physician workforce crises? Wrong diagnosis, wrong prescription. N Engl  J Med 2008;358:1658-61.

26. Cortés Rubio JA, Martín Fernández J, Morente Páez M, Caboblanco Muñoz M, Garijo Cobo J, Rodríguez Balo. Clima de trabajo en atencion primaria: ¿que necesita mejorar? [A working atmosphere in primary care: what needs improving?]. Aten  Primaria 2003;32:288-95.

27. Askham J, Coulter A, Parsons S. Where are the  patients in decision-making about their own care? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe and European Observatory on Health Systems and Policies, 2008. www.euro.who.int/document/ hsm/3_hsc08_ePB_6.pdf.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Gianina Rusu studentã
Autor: