Monitorizarea cancerului de sân: faptele – sau poate cã nu

În urmã cu trei ani am publicat un sondaj referitor la informaţiile oferite femeilor care au fost invitate la monitorizarea prin mamografie a cancerului de sân, realizat în şase ţãri cu programe de monitorizare susţinute din fonduri publice.1 În nici una din cele 31 de invitaţii nu au fost menţionate principalele efecte negative ale monitorizãrii – supradiagnosticarea şi tratarea în consecinţã.1

În zece dintre ele se afirma cã monitorizarea are ca rezultat fie chirurgie mai puţin invazivã, fie tratament mai uşor, deşi, în realitate, se soldeazã cu creşterea cuantumului de intervenţii chirurgicale (cu 30%) şi, respectiv, de mastectomii (cu 20%), precum şi cu folosirea mai frecventã a radioterapiei,2 datoritã supradiagnosticãrii.3, 4 În 15 invitaţii s-a fãcut referire şi la durerea provocatã de procedurã, deşi este, probabil, cel mai slab efect dãunãtor, fiind tranzitoriu.

Puţine lucruri s-au schimbat de atunci. Articolul nostru din 2006 cuprindea o secţiune cu informaţii şi numere necesare pentru evaluarea beneficiilor şi a riscurilor.1  Deşi pliantul informativ folosit în Marea Britanie a fost actualizat,5 conţinutul a rãmas, în esenţã, acelaşi. Pliantul are titlul autoritar: "Monitorizarea cancerului de sân: faptele",5 sugerând cã informaţiile difuzate sunt demne de încredere. În cazul de faţã, discutãm de ce acesta este nepotrivit ca bazã pentru consimţãmântul informat şi prezentãm pliantul nostru, care considerãm cã oferã informaţii despre benficiile şi riscurile monitorizãrii cancerului de sân, în funcţie de care femeile pot lua o decizie raţionalã.

Rezumarea informaţiilor cuprinse în pliantul bazat pe dovezi

E posibil ca participarea la monitorizarea prin mamografie, pentru depistarea cancerului de sân, sã fie o decizie rezonabilã, dar la fel de rezonabilã poate fi şi absenţa de la screening, intervenţia având atât beneficii cât şi aspecte negative.

Dacã 2 000 de femei sunt monitorizate regulat timp de 10 ani, doar una dintre ele va evita decesul provocat de cancerul mamar ca urmare a particpãrii la monitorizare.

O altã consecinţã este aceea cã 10 femei sãnãtoase vor deveni paciente oncologice şi vor fi tratate fãrã sã fi fost necesar. În asemenea cazuri, se va proceda la îndepãrtarea fie a unei pãrţi a sânului, fie a întregului sân şi, de cele mai multe ori, se va administra radioterapie şi, uneori, chimioterapie.

Mai mult, aproximativ 200 de femei sãnãtoase vor trãi o alarmã falsã. Tensiunea psihologicã pânã la confirmarea sau infirmarea diagnosticului de cancer, şi chiar şi dupã aceea, poate fi gravã. 

Probleme cu pliantul din Marea Britanie

Pliantul revizuit subliniazã beneficiile monitorizãrii. Prima paginã nu lasã nici un dubiu asupra utilitãţii ei, odatã cu al doilea titlu: "De ce am nevoie de monitorizare pentru cancerul de sân?". În continuare, se susţine: "dacã modificãrile sunt descoperite într-un stadiu precoce, existã şanse mari pentru o recuperare bunã" şi "aproximativ jumatate din cancerele descoperite prin monitorizare sunt încã mici, ceea ce înseamnã cã nu este necesarã rezecţia totalã a sânului". De asemenea, susţine cã monitorizarea salveazã "anual, în aceastã ţarã, aproximativ 1 400 de vieţi" şi "reduce riscul mortalitãţii prin cancer de sân în rândul femeilor".

Dimpotrivã, informaţiile referitoare la pãrţile negative sunt sãrãcãcioase. Susţine cã "unele femei" gãsesc cã mamomografia este lipsitã de confort şi dureroasã, termen ce se metamorfozeazã în "multe femei" pe parcursul cuprinsului. Cuprinsul menţioneazã, de asemenea, cã rechemãrile pentru mai multe investigaţii, "pot provoca temeri". Nu este menţionat principalul punct negativ al monitorizãrii şi anume, tratamentul inutil al leziunilor benigne care, altfel, nu puteau fi identificate. Un atare aspect negativ, bine cunoscut, este acceptat chiar şi de cãtre susţinãtorii entuziaşti ai procedurii.3 Nemenţionarea unui neajuns atât de uzual reprezintã o încãlcare a ghidurilor de practicã şi a legilor privind consimţãmântul informat, mai ales cã monitorizarea vizeazã populaţia sãnãtoasã.3,6,7 Noile ghiduri ale GMC susţin: "pacienţii trebuie informaţi dacã investigaţia sau tratamentul pot genera reacţii adverse grave, chiar dacã posibilitatea este foarte micã".6  Probabilitatea supradiagnosticãrii prin mamografie nu este foarte micã; este de zece ori mai mare decât eventualitatea evitãrii decesului prin cancer de sân.1,2

Un alt aspect negativ este diagnosticul fals pozitiv. Pliantul menţioneazã cã o femeie din 20 de persoane urmãrite va fi rechematã pentru mai multe teste, dar nu explicã dacã rata de 5% se aplicã doar la o rundã de monitorizare. Rata de diagnostic fals pozitiv dupã 10 monitorizãri este de 50% în SUA şi de 20% în Norvegia.8,9În prezent, ştim cã tensiunea psihosocialã a alarmelor false poate fi foarte gravã şi poate continua şi dupã ce femeilor li s-a spus cã nu au cancer.10  Multe au stãri de anxietate, îngrijorare, deznãdejde, tulburãri de somn şi impact negativ asupra sexualitãţii şi comportamentului, modificãri în relaţiile cu familia, prietenii, cunoştiinţele, precum şi ale valorilor existenţiale.10,11 Asemenea efecte pot dura timp de luni de zile, iar unele femei se pot simţi mai vulnerabile în faţa bolii şi vor merge mai des la medic.12

Un al treilea aspect negativ este generat de radioterapia femeilor supradiagnosticate. Pliantul menţioneazã cã un mamograf "implicã o micã dozã de iradiere, astfel încât riscul asupra stãrii dumneavoastrã de sãnãtate este foarte redus". Rata de supradiagnosticare a fost de 30% în trialurile randomizate de monitorizare şi de 50% în studiile observaţionale.2,13,14  Prin urmare, credem cã femeile sunt induse în eroare când sunt asigurate cã doza de radiaţie este foarte micã, fãrã a li se spune cã doza mult mai mare utilizatã în cadrul radioterapiei are efecte dãunãtoare atunci când este aplicatã unui individ sãnãtos. Compararea iradierii de partea stângã cu cea de partea dreaptã sugereazã cã radioterapia poate dubla mortalitatea datoratã afecţiunilor cardiace sau cancerului pulmonar.15Poate cã progresele tehnologice au mai diminuat efectele negative, care continuã sã aibã, însã, o pondere importantã.

Conţinutul susţine ideea cã monitorizarea conduce la mai puţine mastectomii, ceea ce este incorect, fiindcã, în realitate, determinã, în cadrul trialurilor randomizate, augmentarea cuantumului de mastectomii (cu 20%),4fapt confirmat şi de studiile observaţionale.2Creşterile iniţiale nu sunt compensate prin prezenţa unor rate mai reduse în rândurile femeilor mai în vârstã care nu mai sunt incluse în monitorizare (date nepublicate, Consiliul Naţional Danez pentru Sãnãtate). Carcinomul in situ nu este menţionat în pliant, deşi el reprezintã, în Marea Britanie, aproximativ 20% din totalul diagnosticelor puse în cadrul monitorizãrii. Mai puţin de jumãtate din cazuri progreseazã pânã la stadiul de cancer invaziv şi 30% sunt tratate prin mastectomie.16 O reprezentantã a pacientelor a comparat încercarea ei de a obţine o atare informaţie cu tentativa "dezvãluirii unui secret de stat bine pãzit."4

În pliant nu sunt incluse precauţii cu privire la monitorizarea femeilor mai vârstnice, ci doar temerea cã riscul de cancer de sân creşte cu vârsta, deşi nu s-a demonstrat cã o asemenea abordare a respectivei categorii de persoane ar scãdea riscul de deces prin cancer de sân. Prin urmare, problema legatã de supradiagnosticare devine mai pronunţatã, iar posibilitatea obţinerii oricãrui beneficiu mai redusã, datoritã multiplelor cauze posibile de deces. Finalmente, nu s-a probat cã monitorizarea salveazã vieţi. Existã erori inevitabile în evaluarea cauzei decesului, ce poate fi îndeobşte dificilã la femeile care au suferit mai mult de o singurã neoplazie.2  Trialurile aratã cã monitorizarea pentru cancerul mamar nu a scãzut mortalitatea generalã provocatã de afecţiunile oncologice. Riscul relativ a fost de 1,02 (interval de încredere 95% de la 0,95 la 1,10), în douã dintre trialuri, cele mai credibile, de altfel, şi de 0,99, în celelalte, şi nu existã dovezi convingãtoare în sprijinul ideii cã monitorizarea scade mortalitatea totalã, deşi studiile în cauzã au înrolat o jumãtate de milion de participante. Aceasta aratã cã, probabil, beneficiile monitorizãrii sunt mai mici decât se credea în general.

Pliantul alternativ

Noi am realizat un pliant bazat pe dovezi (vezi http://www.bmj.com/) pentru a ajuta femeile sã ia o decizie în legãturã cu monitorizarea cancerului de sân. Dupã cum s-a recomandat,4 acesta descrie atât beneficiile cât şi pãrţile negative, în cifre ce pot fi uşor înţelese şi foloseşte acelaşi numitor comun pe tot parcursul sãu: 2 000 de femei monitorizate la fiecare doi ani, pe un interval de 10 ani

Am testat versiunile de probã cu ajutorul medicilor de familie aparţinând Nordic Risk Group Networkdin Danemarca, Norvegia şi Suedia şi cu ajutorul populaţiei obişnuite, lucru ce a dus la îmbunãtãţiri considerabile. Un medic a menţionat cã era dezechilibrat pentru cã am menţionat mai multe aspecte negative şi un singur beneficiu. Prin urmare, am încercat sã menţionãm mai multe efecte pozitive, dar am constatat cã existã un singur beneficiu major: reducerea mortalitãţii prin cancerul mamar. Se pretinde, deseori, cã o mamografie normalã asigurã femeile cã sunt sãnãtoase. Multe, însã, se vor simţi sãnãtoase înainte de a fi invitate la monitorizare, astfel încât invitaţia poate genera nesiguranţã, precum şi o falsã siguranţã, deoarece aproximativ jumãtate din cancerele de sân ce necesitã tratament sunt descoperite între rundele de urmãrire.3 De aceea, monitorizarea poate genera siguranţã, nesiguranţã şi false reasigurãri.

Caseta include informaţiile sumarizate în pliant. Sperãm cã oferã suficiente informaţii astfel încât sã permitã femeilor, împreunã cu familiile lor şi cu medicul de familie, sã decidã dacã este cazul sã participe sau nu.4 Pliantul a fost distribuit medicilor de familie şi medicilor ginecologi în Danemarca în martie 2008. Este disponibil în limbile englezã îi danezã şi poate fi descãrcat de pe http://www.bmj.com/, http://www.screening.dk/ sau http://www.cochrane.dk/. Va fi tradus în islandezã, norvegianã, suedezã şi finlandezã şi va fi actualizat la nevoie.

Urmãrile dezechilibrului

Propaganda unilateralã referitoare la monitorizarea cancerului de sân este un fenomen global ce a creat o înţelegere greşitã a efectelor sale.1Un sondaj al Asociaţiei Femeilor din America şi Europa17 a arãtat cã 68% dintre persoanele chestionate credeau cã monitorizarea scade riscul contractãrii cancerului mamar, 62% aveau impresia cã reuşeşte cel puţin sã înjumãtãţeeascã mortalitatea, iar 75%, cã 10 ani de urmãrire au salvat 10 din 1 000 de participante (o supraevaluare de 20 de ori2). Un alt studiu a arãtat cã doar 8% dintre femei erau conştiente de faptul cã participarea poate dãuna celor sãnãtoase18 şi 15% credeau cã riscul de a contracta boala de-a lungul vieţii era de peste 50% (o supraestimare de cinci ori).

Comitetul Naţional de Monitorizare din Marea Britane a hotãrât, în anul 2000, cã scopul informaţiei nu era de-a recruta femei, ci de a le permite sã aleagã dacã sã participe,4 dar o atare decizie nu a avut nici un efect asupra informaţiei oferite.5 Au fost ignorate dovezile recente, ce indicã un beneficiu mai mic şi un potenţial dãunãtor mai mare al monitorizãrii decât se credea înainte.1,5  Suntem de pãrere cã dacã liderii de opinie ar fi avut cunoştinţele pe care le deţinem în prezent acum 20 de ani, când au hotãrât sã introducã monitorizarea şi când nimeni nu publicase date despre supradiagnosticare sau despre dezechilibrul dintre cuantumul deceselor rin cancer de sân prevenite şi numãrul de rezultate fals pozitive ale monitorizãrii şi consecinţele acestor semnale de alarmã, probabil cã nu am mai fi avut monitorizarea prin mamografie.

Femeile care fac testele continuã sã resimtã morbiditatea şi regretul rezultate din descoperirea pe propria piele a multora dintre aspectele negative ale monitorizãrii.19 S-ar putea sã fie prea târziu sã înceapã sã punã întrebãri în momentul sosirii la unitatea de monitorizare, dupã cum sugereazã pliantul din Marea Britanie.5 Existã, de asemenea, un conflict de interese atunci când cei ce oferã informaţia sunt responsabili de succesul programului de urmãrire.1 Ratele de participare crescute sunt esenţiale şi informaţia referitoare la aspectele negative poate împiedica femeile sã accepte invitaţia.

Întrebarea dacã benficiile monitorizãrii depãşesc pãrţile negative este o judecatã de valoare care necesitã sã fie fãcutã de cãtre femeile invitate.19 Pentru ca aceasta sã se întâmple, se impune ca responsabilitatea pentru programele de monitorizare sã fie separatã de cea pentru materialele informaţionale,1 care trebuie verificate cu atenţie de cãtre medicii de familie şi de cãtre populaţia obişnuitã.

Mulţumim lui Hazel Thornton şi lui Michael Baum pentru comentariile asupra manuscrisului.

Contribuţii şi surse de informaţie: PCG este autorul primei versiuni a articolului, toţi autorii au realizat comentarii pe baza sa şi garanteazã pentru material. Am contribuit cu toţii la cercetãrile realizate asupra monitorizãrii, şi patru dintre noi au scris un material informaţional despre monitorizarea mamograficã.

Finanţare: Producerea şi distribuirea pliantului nostru în Danemarca a fost finanţatã de cãtre KræftFonden.

Conflicte de interese: Nici unul de declarat.

Provenienţã şi modalitatea de recenzare: Articol necomandat, cu recenzare externã.

1Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, DK-2100 Copenhagen, Denmark

2Department of Nuclear Medicine, Vejle Sygehus, Denmark

3Department of General Practice, University of Copenhagen, Denmark

Corespondenţa la: P C Gøtzsche pcg@cochrane.dk

Breast screening: the facts-or maybe not

Cite this as: BMJ 2009;338:b86

  

Peter Gotzsche şi colegii sãi discutã despre faptul cã femeile nu sunt informate suficient şi corect despre efectele negative ale screeningului

1 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Content of invitationsto publicly funded screening mammography. BMJ 2006;332:538-41.

2. Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD001877.

3. Vainio H, Bianchini F. 3 IARC handbooks of cancer prevention. Vol 7: breast cancer screening. Lyon: IARC Press, 2002.

4. Raffle A, Gray M. Screening: evidence and  practice. Oxford: Oxford University Press, 2007.

5. Department of Health, NHS Cancer Screening Programmes. Breast screening: the facts. 2006. www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/p ublications/ia-02.html..

6. General Medical Council. Consent: patients  and doctors making decisions together. London: GMC, 2008. http://www.gmcuk/. org/guidance/ethical_guidance/consent_ guidance/index.asp.

7. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, eds. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2006.

8. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 1998;338:1089-96.

9. Hofvind S, Thoresen S, Tretli S. The cumulative risk of a false-positive recall in the Norwegian breast cancer screening program. Cancer 2004;101:1501-7.

10. Brodersen J, Thorsen H, Kreiner S. Validation of a condition-specific measure for women having an abnormal screening mammography. Value in Health 2007;10:294-304.

11. Brodersen J. Measuring psychosocial  consequences of false-positive screening results - breast cancer as an example. Department of General Practice, University of Copenhagen. 2006. http://cms.ku.dk/sundsites/ ifsv-sites/ifsvinst/ ominstituttet/afdelinger/almen_medicin /medarbejdere/publicationdetail/ ?id=1109837.

12. Barton MB, Moore S, Polk S, Shtatland E, Elmore JG, Fletcher SW. Increased patient concern after false-positive mammograms: clinician documentation and subsequent ambulatory visits. J Gen Intern Med 2001;16:150-6.

13. Zahl P-H, Strand BH, Mahlen J. Breast cancer incidence 13 in Norway and Sweden during introduction of nation-wide screening: prospective cohort study. BMJ 2004;328:921-4.

14. Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overdiagnosis in publicly 14 organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. BMJ (in press).

15. Darby S, McGale P, Taylor C, Peto R. Longterm mortality from heart disease and lung cancer after radiotherapy for early breast cancer: prospective cohort study of about 300 000 women in US SEER cancer registries. Lancet Oncol 2005;6:557-65.

16. Department of Health, NHS Cancer Screening Programmes. Screening for breast cancer in  England: past and future. 2006. www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/p ublications/nhsbsp61.html.

17. Domenighetti G, D'Avanzo B, Egger M, Berrino F, Perneger T, Mosconi P, et al. Women's perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816-21.

18. Schwartz LM, Woloshin S, Fowler FJ Jr, Welch HG. Enthusiasm for cancer screening in the United States. JAMA 2004;291:71-8.

19. Thornton H, Edwards A, Baum M. Women need better 19 information about routine mammography. BMJ 2003;327:101-3.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Mãdãlina Geantã
Autor: