Acupunctura amelioreazã durerea?

În sinteza sistematicã corelatã cu articolul de faţã (doi:10.1136/bmj.a3115), Madsen şi colab au evaluat efectul analgezic al acupuncturii şi „placebo acupunctura”, comparativ cu îngrijirea uzualã în 13 studii cu trei grupuri.1

Acupunctura a fost utilizatã, practic fãrã modificãri, timp de aproape 2 000 de ani, deşi, în practica actualã, acele sunt, adesea, stimulate electric (electroacupunctura). Conceptele tradiţionale ale modului de acţiune nu au fost susţinute ştiinţific. Acupunctura este explicatã, actualmente, cu ajutorul mecanismelor neurofiziologice care sunt bine stabilite în cercetãrile pe durerea experimentalã,2 deşi mecanismele exacte ale efectelor observate în practica clinicã sunt mai greu de sesizat.

Eficacitatea clinicã şi cost-eficienţa acupuncturiiversus tratamentul convenţional pentru durerea cronicã au fost confirmate, în ultimii 10 ani, de trialuri ample. În particular, Germany'sModellvorhaben Akupunktur (trialuri privind acupunctura, finanţate de asigurãrile pentru sãnãtate) au furnizat dovezi ale eficacitãţii care au dus la integrarea acupuncturii în managementul artrozei genunchiului3 şi al durerii de spate.4 Dimpotrivã, dovezile au fost insuficiente pentru a sprijini o asemenea politicã pentru cefaleea tensionalã şi pentru migrenã.

Cu toate acestea, natura clasicelor „puncte de acupuncturã" este o enigmã.Aceste localizãri anatomice nu au nici o explicaţie fizicã sau fiziologicã în ştiinţa occidentalã, dar sunt utilizate, adesea, pentru a defini diferenţa esenţialã dintre acupunctura realã şi „placebo" (mai corect spus, simulatã) în trialuri. Acupunctura simulatã constã, deseori, în introducerea acelor superficial, în apropierea punctului, dar respectiva manevrã poate avea încã un efect fiziologic. De exemplu, un amplu trial controlat, randomizat (n=1 162), efectuat recent, a arãtat cã acupunctura simulatã a fost, statistic şi clinic, superioarã îngrijirii convenţionale de bazã din ghiduri pentru durerea cronicã de spate.4

Studiile controlate cu placebo au un rol foarte diferit în evaluarea tratamentelor fizice, precum acupunctura (şi fizioterapia), decât în evaluarea noilor medicamente. Un trial controlat cu placebo referitor la un medicament oferã o estimare a eficacitãţii sale în condiţii ideale, în timp ce, în practica zilnicã, eficacitatea sa este, adesea, mai scãzutã. Dimpotrivã, un studiu controlat cu acupuncturã simulatã a oferit o estimare a diferenţei între o formã şi alta de utilizare a acelor, iar unele sinteze sistematice riguroase au ajuns la concluzia cã acupunctura este superioarã simulãrii acupuncuturii.5,6 În practica de zi cu zi, efectul este amplificat prin alţi factori, precum atingerea, aşteptãrile şi condiţionarea, astfel cã studiile controlate cu simulare a acupuncturii au o valoare redusã în estimarea beneficiilor pentru pacienţi. Sinteza lui Madsen şi colab. începe cu o întrebare ştiinţificã legatã de dimensiunea efectului simulãrii acupuncturii, dar se terminã cu abordarea percepţiei conform cãreia procedura este un panaceu pentru orice tip de durere.1 Autorii au inclus studii foarte diverse, de la afecţiuni cu durere acutã ori cronicã, dar au selectat specific trialurile cu trei grupuri.Aşadar, au limitat cercetarea prin metodologia trialurilor, şi nu prin afecţiunea clinicã, ceea ce reprezintã o abordare neobişnuitã în sintezele sistematice. Ei au observat o diferenţã moderatã între acupunctura placebo şi îngrijirea convenţionalã (diferenţe medii standardizate -0,37, interval de încredere 95% de la -0,56 la -0,19), corespunzãtor unei reduceri de 9 mm pe o scalã vizualã analogã de 100 mm. Cu toate acestea,heterogenitatea a fost mare. Efectul a fost uşor mai intens în studiile cu o calitate mai bunã, dar a variat în funcţie de afecţiuni şi a pãrut mai mare pentru afecţiunile osteo-musculare.

Autorii au observat şi o diferenţã micã, dar semnificativã, între efectele punctelor clasice de acupuncturã şi aşa-numitele puncte de control (-0,13, de la -0,22 la -0,04; fãrã heterogenitate).Ei sugereazã cã diferenţa poate fi explicatã prin erori datorate influenţei subconştiente date de metoda „neorbirii" practicienilor.O altã explicaţie posibilã pentru diferenţã, datã fiind semnificaţia ei în funcţie de afecţiune, de grupul de cercetãtori şi de ţãri, este aceea cã poate reprezenta diferenţa fiziologicã dintre douã tratamente active - punctele clasice de acupuncturã, în ţesutul mai profund, şi punctele incorecte, în ţesuturile mai superficiale.

Sinteza acoperã o gamã atât de largã de afecţiuni dureroase, astfel cã nu poate oferi informaţii directe pentru decizia clinicã, legate de pacienţii cu afecţiuni particulare. Dimensiunea generalã a efectului acupuncturii, în raport cu îngrijirea uzualã, este moderatã (un total de 12 mm pe o scalã vizualã analogã, inclusiv efectul placebo) şi poate fi relevantã clinic pentru afecţiunile osteo-musculare, mai ales în cazul unor opţiuni terapeutice limitate, ţinând seama de siguranţa acupuncturii şi de preferinţele pacientului.

Sinteza a analizat şi întrebarea: are acupunctura un efect specific mai mare decât cel placebo? Adicã, are un efect biologic? Ar trebui utilizatã sau nu? Aşa cum am observat, dovezile sunt interpretabile.

Cercetãrile viitoare trebuie sã defineascã parametrii optimi şi variabilele de rãspuns pentru acupuncturã,7 iar ulterior, sã compare acupunctura optimã cu tratamentele cele mai bune existente pentru diferite afecţiuni. Din nefericire, controlul placebo pentru acupuncturã rãmâne problematic.Chiar şi utilizarea acelor nepenetrante poate reprezenta o provocare - aceste ace pot fi modulatori potenţi ai unei aşteptãri direct ţintite8, 9 şi, prin urmare, pot condiţiona rãspunsurile într-o mãsurã mai mare decât pilulele placebo.10 E nevoie de noi cercetãri, care sã se axeze, cu precãdere, pe mecanismele tehnicilor de simulare, dar comparaţiile acupuncturii cu tehnicile de simulare trebuie sã fie limitate la nivelul centrelor de studii unice, cu control foarte riguros al tuturor variabilelor.

Rolul aşteptãrilor pacientului trebuie analizat şi poate fi foarte relevant, de exemplu, pentru variaţiile individuale ale rãspunsului.11 Acupunctura pare, cel puţin în parte, sã implice cãineurologice comune cu analgezia placebo, iar studierea unor asemenea cãi poate oferi soluţii importante pentru ameliorarea îngrijirilor.

Adrian White, clinical research fellow1, Mike Cummings, medical director2

1Peninsula Medical School, Universities of Exeter and Plymouth, Plymouth PL6 8BU

2British Medical Acupuncture Society, Royal London Homoeopathic Hospital, London WC1N

adrian.white@pms.ac.uk

Conflict de interese: Ambii autori sunt angajaţi ai BritishMedical Acupuncture Society, instituţie neguvernamentalã oficialã, destinatã încurajãrii utilizãrii şi integrãrii ştiinţifice a acupuncturii în cadrul medicinei, pentru beneficiul publicului larg. AW este editor al revistei, part time, iar MC este director medical.

Provenienţã şi sistem de recenzare: Articol comandat; fãrã recenzare externã.

  

Does acupuncture relieve pain?

Interpreting the effects of sham acupuncture holds the answer

A se cita ca: BMJ 2009;338:a2760

1. Madsen MV, Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Acupuncture treatment 1 for pain: systematic review of randomised clinical trials with acupuncture, placebo acupuncture, and no acupuncture groups. BMJ 2008;337:a3115.

2. Staud R, Price DD. Mechanisms of acupuncture analgesia for clinical and experimental pain. Expert Rev Neurother 2006;6:661-7.

3. Scharf HP, Mansmann U, Streitberger K, Witte S, Kramer J, Maier C, et al. Acupuncture and knee osteoarthritis-a three-armed randomized trial. Ann Intern Med2006;145:12-20.

4. Haake M, Muller HH, Schade-Brittinger C, Basler HD, Schafer H, Maier C, et al. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med 2007;167:1892-8.

5. Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin DC, Tsukayama H, Lao L, 5 Koes BW, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD001351.

6. White A, Foster NE, Cummings M, Barlas P. Acupuncture treatment for chronic knee pain: a systematic review. Rheumatol (Oxford)2007;46:384-90.

7. White A, Cummings M, Barlas P, Cardini F, Filshie J, Foster N, et al. Defining an adequate dose of acupuncture using a neurophysiological approach. Acupunct Med 2008;26:111-20.

8. Benedetti F, Arduino C, Amanzio M. Somatotopic activation of opioid systems by target-directed expectations of analgesia. J Neurosci 1999;19:3639-48.

9. Pariente J, White P, Frackowiak RS, Lewith G. Expectancy and belief modulate the neuronal substrates of pain treated by acupuncture. Neuroimage 2005;25:1161-7.

10. Kaptchuk TJ, Stason WB, Davis RB, Legedza AR, Schnyer RN, Kerr CE, et al. Sham device versus inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. BMJ 2006;332:391-7.

11. Lundeberg T, Lund I, Naslund J. Acupuncture- self-appraisal and the reward system. Acupunct Med 2007;25:87-99.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: