GHIDURI - Tulburãrile de personalitate de graniţã şi cele cu risc antisocial: un rezumat al recomandãrilor NICE

Care este importanţa acestor recomandãri?

Tulburãrile de personalitate sunt relativ frecvent întâlnite, prevalenţa lor în populaţia generalã fiind estimatã la 4,4%.1 Ele pot altera semnificativ calitatea vieţii personale şi sociale, antrenând costuri importante la nivelul sistemelor de asistenţã medicalã, a celor sociale şi de justiţie, precum şi la nivel individual.

Dintre cele 10 tipuri de tulburãri de personalitate descrise pânã în prezent, cele de graniţã ("borderline") şi cele antisociale sunt cele mai frecvent întâlnite în unitãţile cu profil psihiatric şi de medicinã legalã. Oamenii cu tulburãri borderline tind sã prezinte relaţii interpersonale volatile, un respect de sine instabil, tulburãri ale afectivitãţii, impulsivitate şi, destul de frecvent, tendinţe autolitice. Personalitãţile antisociale au tendinţa sã încalce frecvent regulile acceptate, sã comitã fapte aflate sub incidenţa legii şi prezintã o atitudine nepãsãtoare şi înşelãtoare. Oamenii care asociazã ambele tipuri de tulburãri relateazã, adesea, antecedente de probleme familiale importante, de tipul violenţei şi abuzurilor domestice, precum şi pedepse corporale nejustificate, în cursul copilãriei.

Pentru cele douã condiţii au fost elaborate recomandãri separate, datoritã diferenţelor privitoare la criteriile de diagnostic şi la contactul cu serviciile medicale. Persoanele cu tulburãri de personalitate de graniţã tind sã solicite într-o mãsurã exageratã serviciile medicale, pe când personalitãţile antisociale se opun administrãrii tratamentului specific,2 venind în contact cu serviciile medicale, în general, doar pentru tratamentul unor comorbiditãţi sau în momentul în care sunt obligate prin hotãrâri judecãtoreşti.3

Articolul de faţã sumarizeazã recomandãrile esenţiale emise de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) privind managementul ambelor tulburãri de personalitate.2, 3 Deoarece 50% dintre copiii cu tulburãri de comportament dezvoltã personalitãţi antisociale, recomandãrile privind aceastã entitate includ strategii de prevenţie - intervenţii adresate copiilor şi adolescenţilor.

Recomandãri

Recomandãrile NICE se bazeazã pe recenzia sistematicã a celor mai adecvate date existente. În condiţiile în care datele disponibile sunt minime, recomandãrile au la bazã opinia experţilor care au redactat ghidul asupra ceea ce constituie atitudinea adecvatã. Nivelurile de evidenţã ale recomandãrilor sunt disponibile în versiunea extinsã electronicã (http://www.bmj.com/).

Recomandãri privitoare la tulburãrile de personalitate de graniţã

Rolul intervenţiilor psihologice

· Intervenţiile psihologice pentru persoanele cu comorbiditãţi multiple sau cu afectare severã (ori ambele) includ:

- O abordare explicitã şi integratã atât din partea echipei cât şi a terapeutului individual

- Îngrijiri structurate, conform recomandãrilor prezentului ghid

- Asigurarea supravegherii de cãtre un terapeut

· De obicei, este adecvatã o frecvenţã a sesiunilor de terapie de douã pe sãptãmânã, dar aceastã valoare trebuie sã fie adaptatã în funcţie de necesitãţile personale şi de contextul social

· Nu recurgeţi la intervenţii de scurtã duratã (sub trei luni) pentru tulburãrile de graniţã sau pentru simptomele specifice acesteia, în afara serviciilor ce au caracteristicile prezentate anterior.

Rolul tratamentului farmacologic

· Nu utilizaţi terapie farmacologicã strict pentru tulburãrile de graniţã de personalitate sau pentru simptomele asociate acesteia.

Accesul la servicii

· Persoanelor cu tulburãri de personalitate de graniţã nu li se vor refuza nici un fel de servicii medicale sau sociale datoritã diagnosticului, sexului ori antecedentelor autolitice.

Dezvoltarea unei relaţii optimiste, bazate pe încredere

· Treceţi în revistã opţiunile terapeutice într-o atmosferã optimistã

· Construiţi o relaţie bazatã pe încredere, într-o manierã deschisã, dinamicã şi non-paternalistã

· Conştientizaţi faptul cã majoritatea respectivilor pacienţi au avut experienţe de respingere, abuz şi traume psihologice, cu toate consecinţele lor

Menţinerea autonomiei

· Realizaţi un parteneriat cu pacientul în vederea promovãrii autonomiei şi a menţinerii capacitãţii de a formula opţiuni

- Asiguraţi-vã cã pacientul rãmâne implicat în mod activ în formularea soluţiilor la problemele prezentate

- Încurajaţi pacientul în direcţia analizãrii alternativelor terapeutice şi a celor legate de stilul de viaţã, precum şi a consecinţelor pe care acestea le antreneazã

Managementul tranziţiilor şi al încheierii tratamentului

· Anticipaţi faptul cã întreruperea intervenţiilor, încheierea perioadei de tratament şi transferul spre alte servicii pot genera emoţii intense şi reacţii din partea pacienţilor.

· Discutaţi anterior aceste subiecte cu pacienţii (eventual cu familia sau tutorii dacã este cazul) şi asiguraţi-vã cã schimbãrile sunt structurate şi etapizate.

· Asiguraţi-vã cã planul de îngrijire prevede  colaborarea eficientã cu celelalte servicii implicate în încheierea tratamentului ori în transferul pacientului şi cã serviciile necesare sunt disponibile.

· În cazul dirijãrii pacientului cãtre un alt serviciu în scop de evaluare, asiguraţi susţinerea necesarã în cursul acestui interval, pentru a atinge acest deziderat planificaţi în avans.

Evaluarea

· Serviciile psihiatrice comunitare sunt responsabile pentru manevrele de rutinã privind evaluarea, tratamentul şi managementul unor asemenea cazuri.

Planificarea îngrijirilor în cadrul echipelor aparţinând sistemului primar de îngrijire

· Echipele ar trebui sã elaboreze planuri de îngrijire multidisciplinarã clare, în colaborare cu beneficiarii acestora (pacienţii, familiile sau tutorii, dacã este cazul) şi cu medicii de familie. Ele trebuie sã:

- identifice rolurile şi responsabilitãţile fiecãrei persoane implicate aparţinând sistemului de îngrijiri sanitare sau sociale

- specifice obiectivele tratamentului de duratã scurtã şi etapele necesare a fi urmate

identifice obiectivele pe termen lung

- includã un plan de crizã.

Rolul serviciilor specializate

· Serviciile psihiatrice trebuie sã dezvolte echipe multidisciplinare de specialişti sau servicii dedicate (sau ambele) persoanelor cu tulburãri de personalitate. Este necesar ca ehipele sã aibã nivelul de expertizã necesar pentru diagnosticul şi managementul cazurilor cu tulburãri de personalitate şi sã:

- asigure consiliere reţelei primare şi secundare de îngrijiri

- ofere oportunitãţi diagnostice şi terapeutice cazurilor cu necesitãţi complexe sau cu risc crescut (ori ambele)

- ofere oportunitãţi de investigaţii în situaţia în care serviciile de psihiatrie generalã întâmpinã dificultãţi diagnostice sau de management

- stabileascã sisteme de comunicaţie şi protocoale, sã colaboreze cu toate entitãţile locale relevante şi sã asigure cãi de comunicare între reţeaua primarã şi cea secundarã de îngrijiri

- colaboreze cu serviciile de psihiatrie dedicate copiilor şi adolescenţilor, în vederea punerii la punct a unor protocoale locale care sã faciliteze tranziţia cãtre serviciile dedicate adulţilor

- supravegheze aplicarea prezentelor recomandãri

- dezvolte şi sã transpunã în practicã programe de pregãtire asupra diagnosticului, managementului cazurilor şi aplicãrii ghidurilor

- monitorizeze disponibilitatea serviciilor pentru minoritãţile etnice.

Recomandãri privind tulburarea de personalitate antisocialã

Dezvoltarea unei relaţii optimiste bazate pe încredere

· Conştientizarea faptului cã o apropiere pozitivã bazatã pe recompensã este mai eficientã decât abordarea punitivã în ceea ce priveşte abordarea pacientului şi asigurarea complianţei la tratament

· Exploraţi opţiunile terapeutice într-o atmosferã de speranţã şi optimism

construiţi o relaţie bazatã pe încredere; abordarea trebuie sã fie activã şi non-paternalistã, consistentã şi susţinutã

  

Copiii cu probleme de comportament

· Sunt recomandabile programe de instruire pentru pãrinţi asupra managementului cazurilor copiilor cu probleme de comportament

· Pentru copii cu vârste de peste opt ani, luaţi în considerare terapiile cognitive, pentru a reduce riscul dezvoltãrii personalitãţii antisociale la vârstã adultã, dacã:

- familia nu este dispusã sau capabilã sã se implice într-un program de instruire a pãrinţilor

- prezenţa unor factori adiţionali, de tipul problemelor afective la copil, poate reduce eficienţa unui program de implicare a pãrinţilor.

Evaluarea în cadrul serviciilor dedicate personalitãţilor antisociale sau de medicinã legalã

· În cadrul evaluãrii clinice structurate, luaţi în considerare de rutinã utilizarea:

- unui instrument standardizat de mãsurã al severitãţii (de exemplu PCL-R4  sau versiunea PCL-SV)5

- unuiu instrument formal de tipul HCR-206, în vederea elaborãrii unei strategii de management al riscului

Tratamentul comorbiditãţilor

· Oferiţi tratament pentru orice afecţiune concomitentã, conform recomandãrilor NICE relevante; el trebuie administrat indiferent de tratamentul concomitent pentru tulburarea de personalitate, având în vedere faptul cã astfel de persoane sunt frecvent excluse la nivelul reţelei primare de îngrijiri

Intervenţii psihologice

· În cazul persoanelor cu tulburãri de personalitate de tip antisocial şi cu antecedente de comportament ilegal, care sunt instituţionalizate ori sub supraveghere comunitarã, pot fi luate în considerare intervenţii cognitive şi comportamentale de grup axate pe modificarea comportamentului antisocial.

Managementul pluridisciplinar

· Asigurarea serviciilor dedicate personalitãţilor antisociale implicã, de cele mai multe ori, o abordare multidisciplinarã - pentru a-i asigura eficienţa, serviciile implicate trebuie sã se asigure cã existã protocoale clare care:

- specificã diferitele intervenţii accesibile la un moment dat

- promoveazã comunicarea efectivã între clinicieni şi organizaţii

· Stabiliţi criterii locale clare ce sã faciliteze transferul între servicii şi care sã permitã evaluarea clarã a necesitãţilor şi riscurilor

· Luaţi în considerare posibilitatea realizãrii unor reţele dedicate personalitãţii antisociale; ori de câte ori este posibil, acestea ar trebui sã fie interconectate. Astfel de reţele ar trebui sã fie multidisciplinare şi sã:

- implice în mod activ beneficiarii

- joace un rol central în instruirea personalului

- furnizeze suport şi supravehere pentru personalul implicat

 - exercite un rol central în definirea standardelor ce stau la baza ghidurilor clinice şi în coordonarea implementãrii lor

- monitorizeze eficienţa operaţionalã a ghidurilor

Depãşirea dificultãţilor

În ciuda prevalenţei, cele douã tulburãri de personalitate sunt frecvent subdiagnosticate în cadrul sistemului naţional de sãnãtate şi al sistemului juridic; acest fapt este datorat lipsei de recunoaştere ale manifestãrilor principale clinice; cel mai frecvent prezentarea în sistemul medical se datoreazã prezenţei comorbiditãţilor de tipul depresiei sau uzului de droguri.7 În plus, persoanele cu astfel de tulburãri sunt considerate, uneori, ca fiind responsabile pentru situaţia în care se aflã şi aceasta este perceputã ca intratabilã.8, 9 Prin urmare, ghidurile respective şi Department of Health10 recomandã dezvoltarea unor servicii specializate pentru persoanele cu tulburãri de personalitate în cadrul fiecãrei unitãţi cu profil psihiatric. În paralel cu astfel de demersuri, anticipãm cã prevederile ghidurilor vor fi susţinute de cãtre asociaţiile profesionale şi sociale, în speranţa cã ambele grupuri de pacienţi vor primi ajutorul de care au nevoie şi vor fi mai puţin stigmatizate.

Contribuţii: TK şi CT au conceput varianta iniţialã; PT, CD, SP, RB şi NM au dezvoltat conţinutul; toţi autorii au revizuit varianta finalã; TK este garantul

Finanţare: National Collaborating Centre for Mental Health a emis solicitarea şi finanţarea cãtre NICE în vederea alcãtuirii acestui rezumat.

TK şi SP au fost finanţaţi de cãtre NICE pentru dezvoltarea ghidurilor clinice în cadrul National Collaborating Centre for Mental Health.

Provenienţã şi sistem de recenzare: Articol comandat, cu recenzare externã.

1National Collaborating Centre for Mental Health, Royal College of Psychiatrists' Research and Training Unit, London E1 8AA

2Royal College of Psychiatrists' Research and Training Unit, London E1 8AA

3Sheffield Health and Social Care Trust, Sheffield S10 3TH

4National Collaborating Centre for Mental Health, British Psychological Society-CORE, Sub-Department of Clinical Health Psychology, University College London, London WC1E 7HB

5Centre for Outcomes Research and Effectiveness, University College London, London WC1E 7HB

6Camden and Islington Foundation Trust, London NW1 0PE.

7Imperial College, London SW7 2AZ

8West London Mental Health NHS Trust, Southall UB1 3EU

9The University of Nottingham, Nottingham NG7 2RD

10Nottinghamshire Healthcare Trust, Nottingham NG3 6AA

Corespondenţa la: T Kendall

  Tim.Kendall@shsc.nhs.uk

Guidelines Borderline and antisocial personality disorders: summary of NICE guidance

Citaţi articolul ca: BMJ 2009;338:b93

1 CoidJ, YangM, Tyrer, P, RobertsA, UllrichS.Prevalence andcorrelates of personality disorder in Great Britain. Br J Psychiatry 2006;188:423-31.

2 Tyrer P, Mitchard S, Methuen C, Ranger M. Treatmentrejecting and treatment-seeking personality disorders: Type R and Type S. J Personal Disord 2003;17:265-70.

3 Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in 23 000 prisoners: a systematic review of 62 surveys. Lancet 2002;359:545-50.

4 HareRD. Manual for the revised psychopathy checklist. 2nd ed. Toronto: Multi-Health Systems, 2003.

5 Hart SD, Cox DN, Hare RD. The Hare psychopathy checklist screening version (PCL:SV). Toronto: Multi- Health Systems, 1999.

6 Webster CD, Douglas KS, Eaves D, Hart SD. HCR-20:  assessing risk of violence (version 2). Vancouver: Mental Health Law and Policy Institute, 1997.

7 Bender, DS, Dolan, RT, Skodol, AE, Sanislow CA, Dyck IR, McGlashanTH, et al. Treatment utilization by patients with personality disorders. Am J Psychiatry 2001;158:295-302.

8 HornN, Johnstone L,Brooke S.Some serviceuserperspectives on the diagnosis of borderline personality disorder. J Ment Health 2007;16:255-69.

9 Castillo H. Temperament or trauma? Users' views on the nature and treatment of personality disorder. Ment Health Care 2000;4:53-8.

10 Department of Health. Personality disorder. No longer a  diagnosis of exclusion. Policy implementation guidance for the development of services for people with personality disorder. London: Department of Health, 2003.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: