Evaluarea riscului cardiovascular în cazul persoanelor asimptomatice

Evaluarea clinicã a riscului de producere, în viitor, a unor evenimente cardiovasculare la indivizi asimptomatici este, adesea, inexactã dacã nu sunt folosite instrumente corespunzãtoare de predicţie a riscului.1

În acest scop, unele dintre cele mai uşor de utilizat integreazã într-un scor global de risc criteriile Framingham, ce includ vârsta, sexul, colesterolul seric, presiunea sanguinã, statutul de fumãtor, diabetul şi hipertrofia ventricularã stângã.2 În ultimele decenii au fost descrişi noi presupuşi factori de risc, clinici, precum boala renalã cronicã şi sindromul metabolic, ca şi numeroşi markeri de laborator pentru depistarea diferitelor afecţiuni (caseta 1).3-5 Fiecare nou factor de risc determinã necesitatea efectuãrii unor studii menite sã stabileascã dacã un anumit test auxiliar evidenţiazã un risc cardiovascular mult mai mare dupã ajustarea pentru factorii de risc tradiţionali.6 Sinteza de faţã se întreabã în ce mãsurã testarea suplimentarã, la adulţii asimptomatici, îmbunãtãţeşte precizia stabilirii riscului cardiovascular predictiv individual şi ce efecte ar putea avea o asemenea intervenţie asupra îngrijirii pacienţilor, asupra comportamentului lor şi asupra rezultatelor clinice.

Care sunt dezavantajele testãrii pe scarã largã?

Testarea fãrã discriminare ar putea irosi resurse atât pentru efectuarea unor teste ce nu vor influenţa managementul intenţionat (şi care ar putea genera stãri de anxietate) cât şi pe terapia iniţiatã în urma obţinerii unor rezultate pozitive la teste indicate unor populaţii în cazul cãrora nu i s-a confirmat eficienţa. La cei 35% dintre adulţii consideraţi a avea un risc redus de producere a unor evenimente cardiovasculare (riscul la 10 ani < 5%), testele ulterioare, fie ele şi cu rezultate anormale, s-ar putea sã nu justifice investigaţiile sau tratamentele ce le-au urmat.7 Dimpotrivã, la cei 25% dintre subiecţii cu risc mare (riscul la 10 ani ≥ 20%), nici chiar testele cu rezultate normale n-ar trebui sã impunã întreruperea schemelor terapeutice preventive. Pacienţii cu risc intermediar (între 5% şi 20%), adicã 40% din total, vor profita cel mai mult de pe urma testãrii. Lucrarea de faţã nu ia în considerare investigaţiile utilizate pentru depistarea bolii existente sau pentru diagnosticarea ei (mai degrabã decât a riscului) în cazul persoanelor asimptomatice.


SURSE ŞI CRITERII DE SELECŢIE 

Am cãutat titlurile de interes apãrute, în ultimii 10 ani, în Medline, Cochrane Library, BMJ Updates şi BMJ Clinical Evidence, utilizând ca termeni cheie „risc cardiovascular", „prevenţie primarã", „screening", „predicţia riscului", „asimptomatic", „studii prospective pe cohortã", „trialuri controlate" şi „studii sistematice". Materialele referitoare la predicţia riscului reflectã, în principal, rezultatele studiilor prospective pe cohortã, iar cele care au urmãrit influenţa evaluãrii riscului şi feed-back-ul cu privire la efectele asupra sãnãtãţii şi profilurilor de risc au la bazã trialuri controlate. 

 

Cum evaluãm valoarea testelor ce indicã riscul cardiovascular?

O valoare pozitivã sau anormalã pentru un nou test de evaluare a factorilor de risc va fi mai utilã pentru estimarea riscului de boalã dacã:

· Cu cât valoarea testului se abate mai mult faţã de limitele normale, cu atât este mai mare riscul producerii unui eveniment - exprimat prin riscul relativ, rata probabilitãţii sau „hazard ratio" (riscul relativ calculat în urma analizei de supravieţuire - n. red.)

· O atare corelaţie strânsã persistã, accentuând mai mult riscul, şi dupã ce a fost luatã în considerare contribuţia factorilor de risc tradiţionali sau dupã ce s-au fãcut ajustãrile corespunzãtoare în funcţie de aceştia

· Testul realizeazã o diferenţiere optimã între indivizii care vor avea un eveniment în viitor şi cei fãrã astfel de riscuri (exprimatã prin statistica C sau indicele C -

valorile de 0,5 aratã cã testul respectiv nu are rol predictiv, pe când cele de 1,0 indicã diferenţierea perfectã)

· Pentru testele incluse în instrumentele sau algoritmurile de realizare a scorului, instrumentele sunt bine calibrate, estimãrile riscului prevãzut şi ale celui estimat fiind similare pentru fiecare nivel de risc, astfel încât raportul dintre riscul prezis şi cel observat are valori apropiate de 1,0

Caseta 1. Noi markeri de boalã pentru evaluarea riscului cardiovascular

Markeri de inflamaţie, disfuncţie endotelialã, stres oxidativ 

Proteina C reactivã cu sensibilitate foarte crescutã     

Homocisteina

Folatul

Vitamina sericã B-6

Interleukina 6

Molecula de adeziune intracelularã 1

Inhibitorul tisular pentru metaloproteinazã

Matricea metaloproteinazei 1

E-selectina

Leptina

Anticorpii pentru agenţi infecţioşi (citomegalovirus, virus herpes simplex, Chlamydia)

Markeri ai afectãrii cardiace

Troponina

Markeri ai activãrii neurohormonale

Peptidul natriuretic cerebral

Aldosteronul

Markeri ai afectãrii renale

Cistatina C

Raportul albuminã urinarã/creatininã

Markeri procoagulanţi

Fibrinogenul

Factorul VIII activat

Prostaciclina

Tromboxanul A2

Dimerul D

Inhibitorul de tip 1 al activatorului de plasminogen

Activatorul de plasminogen tisular

Trombomodulina

Markeri dislipidemici

Lipoproteina (a)

Raportul apolipoproteina B/apolipoproteina A 1

Fosfolipaza asociatã lipoproteinei

Markeri glicemici

Hemoglobina glicozilatã 

· Metoda de testare este exactã, standardizarea ei fiind realizatã în cadrul mai multor laboratoare diferite

· Valoarea testului (sau instrumentul corelat de apreciere a scorului) conduce la o modificare a determinãrilor riscului suficient de mare ca sã justifice schimbarea conduitei terapeutice intenţionate

· Rezultatele trialurilor clinice estimeazã cã aplicarea planului de management modificat va îmbunãtãţi rezultatele.

În general, testele sunt utile din punct de vedere clinic dacã prefigureazã cu precizie apariţia unui eveniment sau neproducerea nici unuia în peste 70% dintre cazuri (indicele C ≥0,70), ceea ce necesitã existenţa unei corelaţii strânse între valoarea testului şi riscul de boalã (risc relativ neajustat sau rata probabilitãţii ≥10,0).8

Cât de corectã este evaluarea riscului în funcţie de factorii clinici de risc?

Factorii de risc convenţionali şi modelele Framingham

Scorul de risc Framingham stã la baza majoritãţii modelelor actuale de predicţie a riscului cardiovascular ce utilizeazã factori de risc convenţionali (caseta 2).9 Modelele bazate pe scorul de risc Framingham evidenţiazã cel mai bine diferenţele la femeile de rasã albã din Occident (statistica-C 0,79) şi cel mai slab la bãrbaţii africani care nu sunt de rasã albã (0,63).10


Parametri statistici ce comparã ecuaţia Framingham, QRISK şi ASSIGN pentru riscul la 10 ani de evenimente cardiovasculare (aplicatã la cohorta validatã prin QRISK) 

Framingham QRISK            ASSIGN 

Indicele C 

Femei 0.774  0.788  0.784 

Bãrbaţi           0.760  0.767  0.764

Raportul riscului presupus faţã de cel observat 

Femei 1.18    1.02    1.38 

Bãrbaţi           1.47    1.00    1.35 

 


Caseta 2 Compararea modelelor de risc clinic

Scorul de risc Framingham9

Atribuie puncte fiecãruia dintre factorii de risc identificaţi de o analizã Cox de regresie proporţionalã a riscurilor a cohortei Framingham netratatã anterior (5 209 indivizi de rasã albã, din clasa de mijloc, care au fost studiaţi în SUA timp de douã decenii, începând cu anul 1948. Numãrul de puncte (pozitive sau negative) distribuite fiecãrei variabile este în funcţie de coeficientul sãu β în ecuaţiile de regresie originale Framingham. Variabilele includ vârsta (cu vârfuri variind în funcţie de sex), HDL-colesterolul, colesterolul total, presiunea sanguinã sistolicã, fumatul, diabetul şi hipertrofia ventricularã stângã pe electrocardiogramã. Vârfurile sunt adunate pentru a oferi o estimare a probabilitãţii unui eveniment coronarian la cinci ani şi, respectiv, la 10 ani. Modificãri mai recente includ tratamentul existent pentru hipertensiune şi istoricul familial de boalã coronarianã prematurã ca factori de risc.

QRISK11

Provine din modelul Cox de regresie al datelor obţinute din studiul a douã milioane de pacienţi îngrijiţi în sistemul de asistenţã medicalã primarã din Marea Britanie între anii 1995 şi 2007. Variabilele incluse în prima versiune erau vârsta, sexul, statutul de fumãtor, presiunea sanguinã sistolicã, raportul colesterol seric total/ fracţiunea HDL, indicele de masã corporalã, istoricul familial de boalã coronarianã la rudele de gradul unu cu vârste sub 60 de ani, cuantificarea deprivãrii (scorul Townsend) şi tratamentul existent cu un agent antihipertensiv. O versiune mai recentã (QRISK2) are variabile adiţionale: etnicitatea autoasumatã, diabetul de tip 2, artrita reumatoidã, boala renalã şi fibrilaţia atrialã. Riscul de evenimente la 10 ani este calculat cu un program de soft interactiv. Recent aprobat de cãtre National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE - Institutul Naţional pentru Sãnãtate şi Excelenţã Clinicã) ca instrument preferat pentru predicţia riscului în rândul cetãţenilor din Marea Britanie.

ASSIGN12

Se bazeazã pe modelul Cox de regresie al datelor provenite din studiul a 13 297 de indivizi cu vârste cuprinse între 30 şi 74 de ani, fãrã boli cardiovasculare în momentul înrolãrii, care au fost aleşi din 25 de districte din Scoţia între anii 1984 şi 1987. Include toate variabilele Framingham, împreunã cu istoricul familial de boalã cardiovascularã prematurã, dozarea ţigãrilor la fumãtori şi cuantificarea deprivãrii sociale (indicele scoţian al mai multor factori de deprivare).

Noile modele de risc clinic şi factorii de risc clinic

Noi modele de predicţie, de tipul QRISK11 şi ASSIGN,12 tind sã le înlocuiascã pe cele bazate pe scorul Framingham, întrucât, pe de-o parte, folosesc date obţinute de la cohorte de indivizi monitorizaţi mai recent, dintre care mulţi urmeazã tratament pentru factori de risc cunoscuţi, iar pe de altã parte, includ variabile de risc suplimentare (caseta 2). Indicii C nu diferã mult de la un model la altul, dar QRISK este mai bine etalonat decât cel bazat pe scorurile de risc Framingham şi decât ASSIGN, determinãrile pe care le genereazã fiind mai exacte la pacienţii cu riscul la 10 ani scãzut (<5%) şi, respectiv, crescut (≥20%) (tabelul).11

STUDIU DE CAZ

Un bãrbat în vârstã de 58 de ani, fumãtor, tratat pentru hipertensiune cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, se prezintã la un control medical pentru cã dorea sã afle ce risc cardiovascular avea, dat fiind faptul cã fratele sãu, care avea 54 de ani, suferise, recent, un atac de cord. Aţi avut grijã de el timp de câţiva ani şi aţi încercat sã-l determinaţi sã renunţe la fumat. Este şi supraponderal (indice de masã corporalã 27) şi are o dietã nesãnãtoasã, raportul dintre colesterolul total şi fracţiunea HDL fiind, în timpul tratamentului cu statine, de 0,4. A citit în presã despre noile teste sanguine ce ar putea oferi un indicator mai bun al riscului sãu cardiovascular şi este la curent cu noile tehnici radiologice care ar putea evidenţia plãcile calcificate în arterele coronare. Pacientul întreabã dacã astfel de teste ar putea fi relevante pentru el. Ezitaţi, fiindcã nu sunteţi sigur cât de utile pot fi şi pentru cã observaţi cã nu fac referire la ele nici ghidurile recente ale NICE despre evaluarea riscului (vedeţi „Resurse educaţionale adiţionale"). Sunteţi îngrijorat şi de faptul cã, în cazul în care asemenea teste ar avea un rezultat negativ, pacientul va fi şi mai puţin motivat sã-şi modifice stilul de viaţã decât în momentul de faţã. Pe de altã parte, dacã testele vor arãta un rezultat pozitiv, nu sunteţi sigur ce parte a planului actual de management o veţi schimba.

 

Tabloul clinic al sindromului metabolic (definit ca variate combinaţii între glicemia à jeun dupã 12 ore de post, trigliceride, raportul lipoproteinelor, presiunea sanguinã şi valorile adipozitãţii viscerale) majoreazã riscul cardiovascular pânã la 50% (risc relativ 1,5) dupã ajustarea pentru factorii de risc tradiţionali.13 Cu toate acestea, cele mai multe studii aratã cã prefigurarea riscului individual nu s-a îmbunãtãţit deloc sau aproape deloc,14 astfel cã, într-un atare context, rolul intervenţiei rãmâne neclar.

Care este contribuţia electrocardiografiei de repaus şi de efort?

Anomaliile majore ale electrocardiogramei efectuate în repaus - de pildã, undele Q, blocul de ramurã stâng şi fibrilaţia atrialã - sunt asociate cu un risc de moarte de cauzã cardiovascularã la 10 ani de pânã la 3,5 ori mai mare, dar într-o treime dintre cazuri (indicele statistic C ≤0,67), rezultatele sunt clasificate incorect.15 În mod asemãnãtor, testele de efort ce raporteazã rezultate pozitive sau negative bazate doar pe deviaţia segmentului ST sunt doar cu puţin mai bune decât modelele de tip Framingham în ceea ce priveşte predicţia riscului unui eveniment. Printre cei 25 927 de bãrbaţi asimptomatici cu risc scãzut (vârsta medie 43 de ani; rata mortaltãţii la opt ani 0,6%), o electrocardiogramã de stres anormalã, care a apãrut doar la 4,3% dintre cazuri, a prefigurat incorect decesul în aproximativ 40% dintre ele, deşi precizia s-a îmbunãtãţit odatã cu creşterea numãrului de factori de risc (risc relativ 21 pentru nici un factor de risc, 80 pentru trei sau mai mulţi factori).16 Scorurile mai complexe pentru electrocardiograma de stres, bazate pe variabile multiple (timpul de efort, mãrimea deviaţiei ST, provocarea durerii toracice), şi factorii de risc clinic (vârsta, sexul, diabetul, statutul de fumãtor) sunt mai promiţãtoare, statistica-C pentru supravieţuirea la cinci ani având valori de pânã la 0,83.17

La pacienţii care nu pot efectua electrocardiografia de efort (electrocardiogramã de bazã neinterpretabilã; incapacitate de efort; unele caracteristici, precum anemia sau hipertrofia ventricularã stângã, ce predispun la modificãri fals pozitive ale segmentului ST) nu a fost bine studiatã valoarea prognosticã a imagisticii de stres indusã farmacologic (ecocardiografia, scanarea perfuziei miocardice) care, pânã acum, pare sã fie redusã chiar şi în populaţia cu risc crescut.18

  

Ce îmbunãtãţiri prognostice aduc testele de laborator?

Biomarkerii

Atenţia s-a fixat pe biomarkerii ce pot fi evaluaţi imediat, fie pe rând, fie în combinaţii cunoscute ca tablou multimarker (caseta 1). Anumite studii au analizat asocierea unor astfel de markeri cu risc în populaţii, dar nici una, dintre cele doar câteva care au evaluat utilizarea predictivã a biomarkerilor unici la fiecare pacient în parte, nu a indicat o valoare predictivã mai bunã comparativ cu factorii de risc tradiţionali.5 S-a susţinut cã tablourile multimarker au o capacitate de diferenţiere mai mare decât cea a unui singur marker, dar cele mai multe studii,19-21 deşi nu toate,22 au raportat rezultate dezamãgitoare.

Testele imagistice non-invazive

Poate fi îmbunãtãţitã predicţia prin imagistica directã a aterosclerozei vasculare subclinice?

Imagistica arterelor coronariene

Folosind tomografia cu fascicul de electroni sau pe cea computerizatã cu secţiuni multiple, scanarea calcarului arterelor coronare vizualizeazã depunerile de calcar în plãcile de aterosclerozã de pe pereţii arterelor coronare şi calculeazã un scor volumetric (scorul Agatston) între 0 (nici o depunere) şi peste 1 000 (calcificare majorã a peretelui).23 Alte studii ce utilizeazã tomografia cu multidetecţie identificã boala coronarianã substanţial obstructivã (>50% stenozã a lumenului), care include placa necalcificatã.24

RESURSE EDUCAŢIONALE SUPLIMENTARE 

Pentru cadrele  medicale

· National Institute for Health and Clinical Excellence. Modificarea lipidelor: evaluarea riscului cardiovascular şi modificarea lipidelor sanguine pentru prevenţia primarã şi secundarã a bolii cardiovasculare. 2008.www.nice.org.uk/CG67 (procesul evaluãrii riscului recomandat pentru îngrijirea primarã, deşi modificãrile estimãrii riscului Framingham bazate pe istoricul familial prematur de boalã cardiovascularã şi etnicitate sunt controversate)

· Factorul de calculaţie QRISK (http://www.qr2.dyndns.org/) - Elaborat de Qresearch şi Hippisley-Cox şi colab.

· New Zealand Guideline Group. New Zealand cardiovascular risk assessment chart.

· British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society and Diabetes UK. Joint British societies coronary risk prediction chart.

· The National Vascular Disease Prevention Alliance

· US Preventive Services Task Force. Screening for coronary heart disease

· American College of Cardiology Foundation/American Heart Association

Pentru pacienţi

· QRESEARCH (www.qresearch.org/Public/qrisk.aspx) - website pentru factorul de calculaţie QRISK şi rãspunsuri la întrebãri frecvente ale pacienţilor

· American Heart Association Heart Attack (www.americacnheart.org/presenter.jhtml?identifier=3003499) - website interactiv ce le permite pacienţilor sã-şi calculeze singuri nivelul de risc cardiovascular

 

Cel mai mare studiu de pânã acum, de scanare a depunerilor de calcar de la nivelul arterelor coronare, a mãsurat scorurile şi toate cauzele mortalitãţii, de-a lungul a şapte ani, la 25 253 de subiecţi asimptomatici, la care, dupã ajustarea pentru factorii de risc tradiţionali, scorurile de peste 10 erau predictive, independent, pentru mortalitate, riscul relativ crescând de la 3,6, pentru un scor de 11-100, la 9,4, pentru un scor ³ 1 000.23 Asemenea valori corespundeau unor rate de evenimente la 12 ani de sub 5,5%, pentru scoruri de 11-400; de 7,0%, pentru scoruri de 401-1 000; şi de 23,1%, pentru scoruri de peste 1 000. Cu toate acestea, doar 10% din totalul participanţilor, la care erau prezenţi multipli factori de risc, aveau scoruri mai mari de 400. Dupã ajustarea pentru factorii de risc convenţionali (vârsta corelatã cu sexul, istoricul familial, hipertensiunea, lipidele, fumatul, diabetul), scorurile au arãtat o mai mare exactitate în predicţia riscului decât înşişi factorii de risc (statistica-C 0,76 faţã de 0,61; P=0,03). Când scorurile au fost comparate cu un singur parametru, vârsta, consideratã drept o variabilã continuã, diferenţa de discriminare a fost atenuatã (statistica-C 0,81 faţã de 0,77), ceea ce presupune cã etatea este singurul şi cel mai important factor predictiv atât pentru deces cât şi pentru extensia calcificãrii arterei coronare.

Conform recomandãrilor de specialitate actuale, s-a convenit ca, la persoanele asimptomatice cu risc redus, sã fie evitatã angiografia computerizatã în evaluarea riscului, datoritã riscului carcinogen asociat cu iradierea (pânã la 2% pentru scanarea anualã de-a lungul vieţii)25 şi a posibilitãţii morbiditãţii iatrogene determinate de investigaţia invazivã - la 20% dintre persoanele supuse scanãrii sunt detectate, incidental, leziuni pulmonare, cele mai multe fiind, însã, benigne.26

Imagistica arterei carotide şi a arterelor periferice

La populaţiile asimptomatice, îngroşarea stratului intern al arterei carotide sau fluxul arterial redus la nivelul membrului inferior (indice gleznã-braţ scãzut), evaluat prin ultrasonografie, este asociat cu triplarea riscului cardiovascular dupã ajustarea pentru factorii de risc tradiţionali.27 Cu toate acestea, nu s-au efectuat decât puţine studii ce analizeazã plusul de valoare predictivã individualã a respectivei metode şi nu existã recomandãri de utilizare curentã a ultrasonografiei vasculare pentru predicţia riscului.

Care sunt dovezile ce atestã cã predicţia riscului modificã managementul clinic sau rezultatele?

O sintezã sistematicã a identificat unsprezece studii, inclusiv cinci trialuri controlate randomizate de o calitate metodologicã rezonabilã, ce evaluaserã beneficiile clinice şi rezultatele negative ale aplicãrii scorurilor de risc Framingham în îngrijirea persoanelor asimptomatice.28 Nici unul dintre cele cinci nu a arãtat, per total, o schimbare semnificativã în ceea ce priveşte îngrijirea sau factorii de risc, deşi nu au fost observate efecte negative. Într-unul dintre studii, o analizã a priori a unui subgrup de pacienţi cu risc crescut a relevat o îmbunãtãţire considerabilã a prescripţiei agenţilor hipolipemianţi (creştere absolutã 11%) şi a celor antihipertensivi (creştere absolutã 13%).29 Douã alte trialuri au semnalat ameliorarea presiunii sanguine sistolice (scãdere de 4,6 mm Hg)30 şi a efortului fizic (creştere 11%).31 Un trial mai recent, care nu a fost inclus în sinteza menţionatã, a constatat o scãdere semnificativã, dar minorã (0,08 mmol/l), a concentraţiei de HDL-colesterol.32 Nu au fost raportate efecte asupra ratei evenimentelor; cerectãrile nu au putut detecta astfel de influenţe.

Nici un studiu nu a evaluat direct efectele testelor de stres sau ale biomarkerilor de laborator asupra controlului factorilor de risc ori al rezultatelor clinice, în comparaţie cu lipsa investigaţiilor. Aproximativ 3% dintre participanţii la studiile pe cohortã în cazul cãrora au fost efectuate electrocardiografie de efort au prezentat, ulterior, boalã coronarianã severã ce a necesitat revascularizare,12 dar nici un trial nu a confirmat beneficii de pe urma revascularizãrii la persoanele asimptomatice. Mai mult, în populaţiile cu riscul cel mai scãzut (riscul de producere a unor evenimente <10% la cinci ani), cel puţin 75% dintre rezultatele pozitive ale testelor sunt fals pozitive, ceea ce poate implica lipsa oricãrei garanţii a preciziei testãrii şi apariţia unei stãri de anxietate.

Un studiu a evaluat efectul scanãrii depunerilor de calciu la nivelul arterelor coronare la 450 de angajaţi ai armatei americane (vârstã medie 42 de ani, risc mediu de evenimente coronariene la 10 ani 5,9%), dintre care 15% aveau scoruri pozitive.33 Utilizând un proiect factorial care a distribuit aleatoriu participanţii în grupe de îngrijire uzualã sau de management intensiv, cu ori fãrã feedback din partea medicului sau a pacientului, în ceea ce priveşte scorul depunerii calciului pe arterele coronare, cunoaşterea scorului de cãtre subiect nu a influenţat deloc nici profilul de risc, nici stilul de viaţã. Un alt studiu, care a evaluat 1 005 persoane cu scoruri crescute ale calciului din arterele coronare (peste 80 de percentile), în grupuri care luau o statinã şi vitamina C şi E sau placebo, nu a gãsit, dupã patru ani de urmãrire, nici un efect al tratamentului asupra scorurilor ori a ratelor evenimentelor cardiovasculare.34

Implicaţii în practica clinicã

În funcţie de datele disponibile, testarea suplimentarã nu are, la majoritatea persoanelor asimptomatice, o mare valoare pentru predicţia riscului cardiovascular individual şi nici nu afecteazã îngrijirea, stilul de viaţã, complianţa sau rezultatele linice. Trialurile randomizate sunt necesare pentru a evalua mãsura în care îmbunãtãţirea preciziei clasificãrii riscului, oferitã de anumite teste, determinã reducerea terapeuticã a riscului, la pacienţii neidentificaţi anterior, sau scãderea numãrului de subiecţi care necesitã tratament, prin identificarea grupurilor cu risc mic. Este foarte util sã se întreprindã noi cercetãri care sã investigheze efectele negative potenţiale ale testãrilor adiţionale şi raportul lor cost/eficienţã, posibilitatea generalizãrii rezultatelor la populaţii cu diferite etnii şi comorbiditãţi, standardizarea determinãrilor testelor în maximizarea preciziei şi a validãrii normelor populaţiei pentru a ghida interpretarea rezultatelor, precum şi subiectivitatea şi credibilitatea observatorilor.

Poate fi utilã şi efectuarea unor noi teste în cazul pacienţilor cu risc intermediar sau crescut, care sunt mai tineri (<35 de ani), mai vârstnici (>75 de ani) ori care provin din grupuri populaţionale neincluse în cohorte utilizate pentru a obţine şi valida modele curente de risc clinic. La majoritatea persoanelor de vârstã medie, însã, testarea adiţionalã este prematurã şi poate implica o risipã de resurse. O strategie alternativã, ce trebuie studiatã în cadrul unor trialuri randomizate, este urmãtoarea: sã ne asigurãm cã toţi pacienţii adulţi (şi medicii lor) sunt conştienţi de riscul lor cardiovascular, prin utilizarea unor factori simpli de calculaţie a riscului clinic, accesibili (cum este QRISK) şi prin adoptarea unui plan de management adecvat nivelului de risc. În studiul de caz prezentat, riscul de eveniment cardiovascular la 10 ani, calculat cu ajutorul QRISK, este de 33%, ceea ce ar trebui sã ofere o motivaţie suficientã pacientului şi medicului sãu pentru optimizarea stilului de viaţã şi a tratamentelor preventive, nemaifiind necesare testãri ulterioare.

IDEI PRINCIPALE 

Instrumentele de predicţie a riscului bazate pe scorul Framingham sunt utilizate, în mare mãsurã, pentru determinarea riscului individual absolut bazat pe factorii clinici de risc, deşi noile instrumente sunt mai bine etalonate 

Tabloul clinic al sindromului metabolic şi anomaliile apãrute pe electrocardiograma de repaus nu adaugã informaţii de prognostic în plus faţã de cele obţinute prin studiul factorilor de risc tradiţionali 

Electrocardiograma de efort, ce determinã un rezultat pozitiv sau negativ bazat doar pe deviaţia ST, nu este predictivã, deşi scorurile care includ anumite variabile electrocardiografice şi clinice pot fi predictive la pacienţii cu risc intermediar 

Biomarkerii de laborator, fie şi sub forma unor tablouri multimarker, nu sunt utili pentru redefinirea estimãrilor riscului clinic 

Imagistica aterosclerozei subclinice prin angiografie coronarianã computerizatã poate identifica pacienţii cu risc semnificativ crescut, însã numai o micã proporţie a celor studiaţi intrã în respectiva categorie 

Pânã în prezent nu existã date randomizate care sã arate cã informarea clinicienilor şi a pacienţilor despre riscul absolut al evenimentelor cardiovasculare duce la modificãri ale îngrijirii şi îmbunãtãţirea rezultatelor 

 

Mulţumiri lui Chris del Mar, Jenny Doust şi Rod Jackson, pentru comentariile lor utile asupra manuscrisului anterior, şi lui Peter Hawkins, pentru cã mi-a dat ideea pentru acest articol.

Contribuţii: JAS este unicul responsabil.

Finanţare: Nu s-a primit.

Conflicte de interese: Nici unul declarat.

Provenienţã şi sistem de recenzare: Articol fãrã tematicã solicitatã, cu recenzare externã.

Nu a fost necesar consimţãmântul pacientului (pacienţi anonimi, decedaţi sau ipotetici).

1 Friedmann PD, Brett AS, Mayo-Smith MF. Differences in generalists' and cardiologists' perceptions of cardiovascular risk and the outcomes of preventive therapy in cardiovascular disease. Ann Intern Med 1996;124:414-21.

2 Jackson R. Updated New Zealand cardiovascular disease risk-benefit prediction guide. BMJ 2000;320:709-10.

3 Astor BC, Coresh J, Heiss G, Pettitt D, SarnakMJ. Kidney function and anemia as risk factors for coronary heart disease and mortality: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am Heart J 2006;151:492-500.

4 Wilson PW, D'Agostino RB, Parise H, Sullivan L, Meigs JB. Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Circulation 2005;112:3066-72.

5 Tsimikas S, Willerson JT, Ridker PM. C-reactive protein and other emerging blood biomarkers to optimize risk stratification of vulnerable patients. J Am Coll Cardiol 2006;47(suppl 8):C19-31.

6 Hackham DG, Anand SS. Emerging risk factors for atherosclerotic vascular disease. A critical review of the evidence. JAMA 2003;290:932-40.

7 Greenland P, Smith SC Jr, Grundy SM. Improving coronary heart disease risk assessment in asymptomatic people: role of traditional risk factors and noninvasive cardiovascular tests. Circulation 2001;104:1863-7.

8 PepeMS, Janes H, Longton G, Leisenring W, Newcomb P. Limitations of the odds ratio in gauging the performance of a diagnostic, prognostic, or screening marker. Am J Epidemiol 2004;159:882-90.

9 Anderson KM, Odell PM, Wilson PW, Kannel WB. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 1991;121:293-8.

10 D'Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, MassaroJM,et al.General cardiovascular risk profile foruseinprimary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008;117:743-53.

11 Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, MayM, Brindle P. Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risk score for the United Kingdom: prospective open cohort study. BMJ 2007;335:136.

12 Woodward M, Brindle P, Tunstall-Pedoe H, SIGN group on risk estimation. Adding social deprivation and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN score from the Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC). Heart 2007;93:172-6.

13 Gami AS, Witt BJ, Howard DE, Erwin PJ, Gami LA, Somers VK, et al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review andmeta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol 2007;49:403-14.

14 Kahn R, Buse J, Ferrannini E, SternM, AmericanDiabetes Association; European Association for the Study of Diabetes. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes  Care 2005;28:2289-304.

15 Fowler-Brown A, Pignone M, Pletcher M, Tice JA, Sutton SF, Lohr KN, et al. Exercise tolerance testing to screen for coronary heart disease: a systematic review for the technical support for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann  InternMed 2004;140:W9-24.

16 Gibbons LW, Mitchell TL, Wei M, Blair SN, Cooper KH. Maximal exercise test as a predictor of risk for mortality from coronary heart disease in asymptomatic men. Am J Cardiol 2000;86:53-8.

17 Lauer MS, Pothier CE, Magid DJ, Smith SS, Kattan MW. An externally validated model for predicting long-term survival after exercise treadmill testing in patients with suspected coronary artery disease and a normal electrocardiogram. Ann  Intern Med 2007;147:821-8.

18 Blumenthal RS, Becker DM, Yanek LR, Aversano TR, Moy TF, Kral BG, Becker LC. Detecting occult coronary disease in a high-risk asymptomatic population. Circulation 2003;107:702-7.

19 Wang TJ, Gona P, LarsonMG, Tofler GH, Levy D, Newton-Cheh C, et al. Multiple biomarkers for the prediction of firstmajor cardiovascular events and death. N Engl J Med 2006;355:2631-9.

20 Folsom AR, Chambless LE, Ballantyne CM, Coresh J, Heiss G, Wu KK, et al. An assessment of incremental coronary risk prediction using Creactive protein and other novel riskmarkers: the atherosclerosis risk in communities study. Arch Intern Med 2006;166:1368-73.

21 Shlipak MG, Fried LF, Cushman M, Manolio TA, Peterson D, Stehman-Breen C, et al. Cardiovascular mortality risk in chronic kidneydisease: comparisonof traditionalandnovel riskfactors. JAMA 2005;293:1737-45.

22 ZetheliusB, BerglundL, SundströmJ, Ingelsson E, Basu S, Larsson A, et al. Use of multiple biomarkers to improve the prediction of death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2008;358:2107-16.

23 Budoff MJ, Shaw LJ, Liu ST, Weinstein SR, Mosler TP, Tseng PH, et al. Long-term prognosis associated with coronary calcification: observations from a registry of 25,253 patients. J  AmColl Cardiol 2007;49:1860-70.

24 Bachar GN, Atar E, Fuchs S, Dror D, Kornowski R. Prevalence and clinical predictors of atherosclerotic coronary artery disease in asymptomatic patientsundergoingcoronary multidetector computed tomography. Coron Art Dis 2007;18:353-60.

25 Brenner DJ, Elliston CD. Estimated radiation risks potentially associated with full-body CT screening. Radiology 2004;232:735-8.

26 Burt JR, Iribarren C, Fair JM, Norton LC, Mahbouba M, Rubin GD, et al. Atherosclerotic Disease, Vascular Function, and Genetic Epidemiology (ADVANCE) Study. Incidental findings on cardiacmultidetector row computed tomography among healthy older adults: prevalence and clinical correlates. Arch  Intern Med 2008;168:756-61.

27 Van der Meer IM, Bots ML, Hofman A, del Sol AI, van der Kuip DAM, Witteman JCM. Predictive value of non-invasive measures of atherosclerosis for incident myocardial infarction. The Rotterdam Study. Circulation 2004;109:1089-94.

28 Sheridan SL, Crespo E. Does the routine use of global coronary heart disease risk scores translate into clinical benefits or harms? A systematic review of the literature. BMC Health Services Research 2008;8:60-73.

29 Hall LM, Jung RT, Leese GP. Controlled trial of effect of documented cardiovascular risk scores on prescribing. BMJ  2003;326:251-2.

30 Montgomery AA, Fahey T, Peters TJ, MacIntosh C,Sharp DJ. Evaluation of computer based clinical decision support systemand risk chart for management of hypertension in primary care: randomised controlled trial. BMJ2000;320:686-90.

31 Van Steenkiste B, van der Weijden T, Stoffers HE, Kester AD, Timmermans DR, Grol R. Improving cardiovascular risk management: a randomised, controlled trial on the effect of a decision support tool for patients and physicians. Eur J  Cardiovasc Prev Rehabil 2007;14:44-50.

32 Grover SA, Lowensteyn I, Joseph L, Kaouache M, Marchand S, CoupalL, et al. Patient knowledge of coronary risk profile improves the effectiveness of dyslipidemia therapy: the CHECK-UP study: a randomized controlled trial. Arch Intern  Med 2007;167:2296-303.

33 O'Malley PG, Feuerstein IM, Taylor AJ. Impact of electron beam tomography, with or without case management, on motivation, behavioral change, and cardiovascular risk profile: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289:2215-23.

34 Arad Y, Spadaro LA, Roth M, Newstein D, Guerci AD. Treatment of asymptomatic adults with elevated coronary calcium scores with atorvastatin, vitamin C, and vitamin E: the St. Francis Heart Study randomized clinical trial. J AmColl Cardiol 2005;46:166-72.

Rate this article: 
Average: 3 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Darabã
Autor: