Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Oare ar trebui sã prescriem diuretice pacienţilor cu prediabet şi hipertensiune?

Incertitudinea provine din descoperirile fãcute în cadrul amplului trial randomizat şi controlat ALLHAT 2002 (31 512 de pacienţi care aveau vârste 55 de ani, prezentau hipertensiune şi încã un factor de risc pentru boala cardiovascularã), în cadrul cãruia se pare cã administrarea clortalidonei, diuretic de tipul tiazidelor, a crescut riscul cardiac, inclusiv ritmul de instalare a diabetului.

Dupã patru ani de monitorizare a celor care, în momentul iniţierii studiului, prezentau valori normale ale glicemiei à jeun, 302(11,6%) dintre pacienţii care luau clortalidonã, 154 (9,8%) dintre cei care luau amlodipinã (un calciu blocant) şi 119 (8,1%) dintre cei care luau lisinopril (un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei) aveau valori ale glicemiei à jeun 7 mmol/l (P<0,001).1 Se ştie cã, faţã de tratamentul cu alte antihipertensive, cel cu diuretice duce la obţinerea unor rezultate cardiovasculare pe termen lung la fel de bune sau chiar mai bune - cel puţin la pacienţii cu vârste ³55 de ani. Este, însã, posibil ca, în prima fazã, clinicienii sã nu indice un diuretic persoanelor care au toleranţã alteratã la glucozã şi hipertensiune, deoarece le e teamã ca nu cumva diabetul indus sã determine o evoluţie mai nefavorabilã faţã de varianta în care ar fi prescris o altã clasã de antihipertensive.

Care sunt dovezile care susţin incertitudinea?

Ghidurile internaţionale conţin informaţii contradictorii, posibil datoritã gradului de incertitudine. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE - Institutul Naţional pentru Sãnãtate şi Excelenţã Clinicã) recomandã medicilor de familie din Regatul Unit sã foloseascã diuretice sau blocante ale canalelor de calciu ca primã linie în tratamentul pacienţilor cu vârste ³ 55 de ani şi inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, la cei cu vârste sub 55 de ani. Unul dintre motivele pentru care diureticele nu sunt indicate pentru categoria celor mai tineri îl constituie îngrijorarea generatã de posibilitatea apariţiei diabetului.2 Conform ghidului JNC 7 din SUA, medicii ar trebui sã iniţieze tratamentul hipertensiunii cu un diuretic şi sã nu considere cã prediabetul sau diabetul ar justifica preferarea unei alte clase de medicamente în locul tiazidelor.3

O analizã sistematicã recentã a arãtat cã, faţã de diuretice, β-blocantele nu induc diabet, iar blocantele canalelor de calciu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei şi blocanţii receptorilor angiotensinei (în aceastã ordine) pot chiar reduce incidenţa diabetului.4 Valoarea absolutã a diferenţei dintre incidenţa diabetului generat de diverse antihipertensive este modestã, de aproximativ 3,6%.2

Pe de altã parte, o analizã sistematicã avutã în vedere de ghidurile NICE compara rezultatele cardiovasculare pentru cinci medicamente antihipertensive folosite uzual. Paralela realizatã între inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei şi diureticele tiazidice a arãtat cã singura diferenţã statistic semnificativã era o creştere a riscului de atac vascular cerebral asociatã cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (risc relativ de 1,13, interval de încredere 95% de la 1,02 la 1,25). O comparaţie similarã între blocantele canalelor de calciu şi diureticele tiazidice a relevat faptul cã singura diferenţã statistic semnificativã era o creştere a riscului de insuficienţã cardiacã congestivã asociatã cu calciu blocantele (1,38, de la 1,25 la 1,53). Datele sugereazã cã, din punct de vedere al rezultatelor cardiovasculare, diureticele sunt cel puţin la fel de bune ca şi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei şi blocantele canalelor de calciu.

În cadrul studiului ALLHAT s-a descoperit cã pacienţii cu valori anormale ale glicemiei à jeun (şi cei cu normoglicemici cu diabet zaharat cunoscut) care luau clortalidonã - diuretic de tipul tiazidelor - au avut, faţã de cei care luau amlodipinã sau lisinopril, rezultate cardiovasculare similare sau mai bune.5 În ceea ce priveşte comparaţia dintre clortalidonã şi amlodipinã, rezultatele pentru pacienţii cu boalã coronarianã şi patologie asociatã (infarct miocardic, revascularizare coronarianã, internare în spital pe baza anginei pectorale) au fost în favoarea clortalidonei (1,73,de la 1,10 la 2,72; 1,37, de la 1,00la 1,87). Nu a fost evidenţiatã nici o diferenţã semnificativã statistic pentru atacul vascular cerebral, insuficienţa cardiacã congestivã sau boala cardiovascularã asociatã cu afecţiunea renalã în stadiu terminal. În plus, în ceea ce priveşte efectele clortalidonei versus lisinopril, nu au fost gãsite diferenţe pentru toate rezultatele, referitoare la boala coronarianã izolatã şi cea coronarianã asociatã cu atac vascular cerebral, la insuficienţa cardiacã congestivã, maladia cardiovascularã şi la boalã renalã în stadiu terminal.

De-a lungul monitorizãrii timp de 14 ani din cadrul studiului SHEP (trialul randomizat iniţial a durat 4,3 ani) s-a descoperit cã, deşi incidenţa diabetului a crescut în grupul tratat cu clortalidonã, rezultatele cardiovasculare pentru pacienţii cu diabet indus de diuretice nu erau semnificativ mai proaste şi prognosticul lor era mai bun faţã de cei cu diabet preexistent.6 Cu toate acestea, existenţa unui interval mare de încredere semnificã faptul cã nu poate fi exclus un efect nociv evident al diabetului indus de diuretice. 

O altã analizã sistematicã nu a decelat, la pacienţii cu sau fãrã diabet, diferenţe între rezultatele cardiovasculare pentru diferitele clase de antihipertensive. Dovezile referitoare la influenţa valorilor mai scãzute ale presiunii arteriale asupra numãrului total de incidente cardiovasculare majore au fost limitate.7 Este posibil doar ca scãderea tensiunii arteriale sã fie mai importantã decât inducerea diabetului, restul prezentând aceeaşi însemnãtate.

Diabetul indus de administrarea diureticelor poate fi diferit de cel comun. Deşi ele cresc incidenţa afecţiunii în speţã, se pare cã sunt eficiente în scãderea presiunii arteriale şi cã, din punct de vedere al rezultatelor cardiovasculare, asigurã beneficii ce pot contrabalansa, cel puţin pe termen scurt, potenţialul lor diabetogen (majoritatea trialurilor randomizate asupra bolilor cardiovasculare au o duratã sub cinci ani şi nu putem decât sã facem speculaţii în legãturã cu efectele pe termen lung).

  

Care este probabilitatea ca studiile în curs de desfãşurare sã furnizeze dovezi relevante?

Pentru a se putea formula rãspunsul final la aceastã întrebare este necesar un studiu randomizat şi controlat care sã includã subiecţi cu vârste sub 55 de ani şi în care sã se compare o tiazidã cu unul sau mai multe antihipertensive, în cazuri cu ambele forme de prediabet - alterarea valorilor glicemiei à jeun şi alterarea toleranţei la glucozã. Am efectuat o cãutare în baza internaţionalã de studii a Organizaţiei Mondiale a Sãnãtãţii (www.who.int/ictrp/en/), cu afişarea trialurilor aflate în diverse stadii de proiectare şi realizare. Un studiu în curs de desfãşurare în Japonia (diureticele în managementul hipertensiunii esenţiale; http://clinicaltrials.gov/show/NCT00131846) cerceteazã gradul de incertitudine pentru grupa de vârstã 30-79 de ani prin intermediul unei comparaţii între administrarea unui diuretic tiazidic şi neadministrarea nici unui astfel de medicament. Rezultatul primar evaluat este reprezentat de diabetul de tip 2 nou instalat, iar rezultatele secundare includ evenimentele cardiovasculare şi decesul, însã vor mai trece câţiva ani pânã la obţinerea rezultatelor.

Conştientizând incertitudinea, ce mãsuri ar trebui sã luãm?

Pe baza dovezilor disponibile se justificã administrarea unui diuretic tiazidic ca tratament de primã linie pentru pacienţii cu hipertensiune şi prediabet (mai ales în zonele cu resurse limitate, deoarece tiazidele nu sunt scumpe). La pacienţii fãrã diabet, la cei cu alterarea valorilor glicemice à jeun şi la cei care fac diabet în cursul studiilor, rezultatele cardiovasculare obţinute prin tratamentul hipertensiunii cu diuretice sunt cel puţin la fel de bune sau mai bune comparativ cu alte antihipertensive. Sunt rezultate adunate în decurs de peste 14 ani, obţinute mai ales prin observarea celor cu vârste ³ 55 de ani. În ceea ce priveşte pacienţii mai tineri cu prediabet, incertitudinea persistã, însã datele provenite de la cei mai vârstnici sunt încurajatoare şi, foarte probabil, punctul cheie va fi mai degrabã menţinerea unei presiuni arteriale constant scãzute decât decizia asupra tipului de antihipertensiv utilizat pentru a o obţine.

Aceasta este o serie de articole care evidenţiazã domenii ale practicii în care managementul nu este susţinut de dovezi convingãtoare. Consilierii seriei sunt David Tovey, director editorial, BMJKnowledge şi Charles Young, redactor pentru BMJ Clinical Evidence şi redactor şef pentru BMJ Point of Care.

Contribuţii: Ideea originalã îi aparţine lui BA, care a scris prima variantã a articolului. TK şi CE au redactat variantele ulterioare şi au adãugat referinţe şi comentarii. BA garanteazã pentru conţinut.

Conflicte de interese: BA face parte din comitetul de consilieri al seminarelor educaţionale Pharmac. Pharmac este agenţia de achiziţii farmaceutice cu finanţare guvernamentalã, din Noua Zeelandã. El face parte şi din comitetul de îngrijire primarã al Future Forum, o fundaţie cu rol educaţional sponsorizatã de Astra Zeneca (UK). El a fost plãtit pentru a vorbi în faţa personalului AstraZeneca (NZ) şi a mers la conferinţe pe speţele Sanofi Aventis (NZ).

Bruce Arroll, professor

Timothy Kenealy, associate professor

C Raina Elley, senior lecturer

Department of General Practice and Primary, University of Auckland, Private Bag 92019, Auckland, New Zealand 1142

Corespondenţa la: B Arroll  b.arroll@auckland.ac.nz

Provenienţã şi modalitate de recenzare: Articol necomandat de BMJ, cu recenzare externã.

Uncertainties Page

Should we prescribe diuretics for patients with prediabetes and hypertension?

Se va cita ca: BMJ 2008;337:a679

1 ALLHAT Group (antihypertensive and lipid lowering treatment to prevent heart attack trial). Major outcomes in high risk hypertensive patients randomised to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002;288:2981-97.

2 National Institute for Health and Clinical Excellence. Management of hypertensionin adults in primary care.ApartialupdateofNICE clinical guideline 18. 2006. www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ CG034NICEguideline.doc.

3 Clobainian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC,Green LA, Izzo JL Jr, et al. For the national high blood pressure education program coordinating committee. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42:1206-52.

4 Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007;309:201-7.

5 Whelton PK, Barzilay J, Cushman WC, Davis BD, IIamathi E, Kostis JB, et al. Clinical outcomes in antihypertensive treatment of type 2 diabetes, impaired fasting glucose concentration and normoglycemia. Arch Intern Med 2005;165:1401-9.

6 Kostis JB, Wilson AC, Freudenberger RS, Cosgrove NM, Pressel SL, Davis BD, et al. Long term effect of diureticbased therapy on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hypertension with and without diabetes. Am J Cardiol 2005;95:29-35.

7 Blood Pressure Lowering Treatments Trialists' Collaboration. Effects of different blood pressurelowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus. Arch Intern Med 2005;165:1410-9.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Mãdãlina Geantã
Autor: