Abordãri moderne în predarea şi învãţarea anatomiei

Opinia conform cãreia medicii tineri au cunoştinţe necorespunzãtoare de anatomie nu este susţinutã de dovezi, afirmã John Collins, dar sunt necesare eforturi suplimentare pentru a valorifica potenţialul educaţional al noilor tehnologii.

Rapoartele recente din Regatul Unit1 şi din Australia2 pretind cã predarea şi învãţarea anatomiei în universitãţi sunt în plinã crizã. Faptul este atribuit scurtãrii perioadei de timp alocate acestei materii şi scãderii ocaziilor de a efectua disecţii pe cadavru. Deşi este unanim recunoscutã importanţa anatomiei, puţine voci deplâng durata interminabilã a orelor de disecţie şi de cursuri. Utilizarea eficientã a tehnologiei şi a metodelor de predare moderne ar trebui sã înlesneascã înţelegerea materiei.

Este predarea anatomiei în crizã?

 Dovada cea mai frecvent invocatã în sprijinul aşa-zisei crize este afirmaţia lui Raftery cu privire la „creşterea considerabilã a cuantumului de plângeri legate de lipsa cunoştinţelor de anatomie."3

Predarea şi învãţarea eficiente  

Programa, predarea şi evaluãrile trebuie sã încurajeze însuşirea detaliilor anatomice cu semnificaţie clinicã

Utilizarea cadavrelor deja disecate, a modelelor vii, a imaginilor radiologice şi a celor telescopice ale corpului uman faciliteazã foarte mult procesul de învãţare

Disecţia pe cadavru ar trebui rezervatã pentru cei care doresc sã urmeze o specialitate chirurgicalã

Este necesar sã se creeze legãturi mai strânse între departamentele de anatomie şi cele de chirurgie sau de radiologie

Toţi profesorii din modulele clinice trebuie sã reia unele noţiuni de anatomie de-a lungul procesului de învãţare continuã 

 

Asemenea nemulţumiri au fost alimentate de faptul cã majoritatea revendicãrilor formulate în domeniul chirurgiei generale şi vasculare s-au datorat „deteriorãrii structurilor subiacente".4 Lipsa cunoştinţelor de anatomie este doar una dintre cauzele unor astfel de erori intraoperatorii, deşi are o pondere importantã în contextul respectiv. Şi este foarte probabil ca multe dintre erori sã fi fost comise de chirurgi care şi-au finalizat instruirea de bazã înainte de instituirea modificãrii sistemului de predare a cunoştinţelor de anatomie. S-a constatat cã, în unele programe de pregãtire chirurgicalã dupã absolvire, a fost acordatã o atenţie mai micã studiului anatomiei şi evaluãrii gradului de însuşire a noţiunilor disciplinei respective,3, 5 iar situaţia semnalatã s-ar putea sã aibã o frecvenţã semnificativã.

Materialele de prezentare ale noilor metode de predare şi învãţare a anatomiei au tendinţa de concentrare asupra dezavantajelor, referirile la valoarea disecţiei pe cadavru fiind sporadice sau chiar inexistente.6 Anul trecut, Australian relata: „Mai puţin de patru din zece studenţi la medicinã au considerat cã ştiu suficientã anatomie pentru a deveni medici competenţi".2 Afirmaţia se baza pe rãspunsurile oferite de studenţi în cadrul unei anchete realizate de Asociaţia Studenţilor la Medicinã din Australia.7 Jumãtate dintre participanţi, însã, nu începuserã încã partea clinicã a pregãtirii lor,7 nefiind, astfel, în mãsurã sã aprecieze nivelul de cunoştinţe de anatomie necesare unui absolvent.

Dificultãţi în predarea anatomiei

Cei care sunt responsabili cu predarea anatomiei au de înfruntat obstacole care ar putea speria pe oricine. În contextul generat de creşterea deficitului de personal didactic şi de reducerea numãrului de ore de curs, ei trebuie sã asigure, unei populaţii de studenţi aflatã în plinã expansiune şi în curs de diversificare, o programã corespunzãtoare, bazatã, din ce în ce mai mult, pe centre de studiu. Situaţia este determinatã de schimbarea modelelor educaţionale şi de dezvoltarea rapidã a instrumentelor cu rol educativ, cum sunt, de pildã, noile metode de vizualizare a corpului uman, care sunt uşor de accesat pe CD-ROM, sau resursele asociate cu internetul. Dificultãţile sunt cu atât mai redutabile cu cât asistãm la dispariţia dovezilor empirice referitoare la învãţarea, asimilarea şi aplicarea cunoştinţelor de anatomie.8

 Învãţarea, asimilarea şi accesarea cunoştinţelor

Adevãratul scop al învãţãrii anatomiei este acela de a integra înţelegerea funcţiilor normale cu recunoaşterea structurii normale. Astfel, studenţilor li se oferã fundamentul pe care îşi pot construi raţionamentele logice, inferenţele şi rezolvarea unor probleme, necesare în diagnosticarea şi tratarea pacienţilor.

Anatomia trebuie sã fie predatã şi însuşitã într-un context ce prezintã semnificaţie clinicã, într-o strânsã corelaţie cu abilitãţile de care are nevoie orice un nou absolvent, astfel încât studenţii sã înţeleagã relevanţa materiei pentru practica lor viitoare.9 De asemenea, sistemul de evaluare trebuie sã fie canalizat pe formularea unor cerinţe ce simuleazã situaţii clinice reale şi sã recompenseze laturile integrative şi aplicative.10 Din nefericire, evaluãrile sunt concentrate, adesea, pe reproducerea din memorie a fragmentelor izolate de informaţie, ceea ce încurajeazã asimilarea superficialã a noţiunilor, soldatã, la rândul ei, cu o slabã înmagazinare şi aplicare a lor în practicã.10

Metode de predare şi de învãţare

Deşi înţelegerea anatomiei este esenţialã pentru practica clinicã, multe alte materii intrã în competiţie pentru un loc în programa şcolarã. În condiţiile în care este puţin probabil ca timpul alocat anatomiei în facultãţile de medicinã sã creascã, este important sã se acorde cea mai mare atenţie programei şi metodologiei folosite în predarea şi asimilarea noţiunilor în speţã.

Învãţarea anatomiei macroscopice prin intermediul experienţei vizuale şi tactile, oferitã de disecţia pe cadavru, suplimentatã prin cursuri şi lucrãri practice, a fost completatã cu alte metode, cum sunt, de pildã, învãţarea bazatã pe rezolvarea de probleme, utilizarea cadavrelor deja disecate, a modelelor, a imaginilor radiologice, a imaginilor laparoscopice ale corpului uman şi a pachetelor de programe interactive.11,12 Studentul de azi este obişnuit sã primeascã informaţii prin intermediul tehnologiei moderne şi ştie sã utilizeze resursele multimedia. În concluzie, cum putem sã ne asigurãm cã medicii deţin cunoştinţe adecvate de anatomie?

Programa

Introducerea de materii noi în programã a determinat reducerea spaţiului alocat anatomiei.13 A devenit, astfel, esenţialã determinarea aspectelor pe care fiecare medic absolvent ar trebui sã le cunoascã. Într-un nou manual de anatomie pentru medici, realizat sub egida Anatomical Society of Great Britain and Ireland (Societatea de Anatomie din Marea Britanie şi Irlanda), se încearcã stabilirea unui set standard de cunoştinţe necesar pentru o practicã clinicã sigurã şi eficientã.14 În mod similar, şcolile specializate, cum sunt cele de chirurgie, au în vedere o programã generalã pentru toţi studenţii, ce implicã adãugarea ulterioarã a detaliilor necesare fiecãrei specialitãţi în parte.15

Disecţia pe cadavru

Disecţia este foarte importantã atât pentru înţelegerea structurii tridimensionale a corpului uman, pe care studentul o poate descoperi şi observa pe cont propriu, cât şi pentru dezvoltarea abilitãţilor de evaluare spaţialã necesare în aprofundarea şi interpretarea datelor de imagisticã.16 Disecţia este, însã, costisitoare, necesitã timp şi, în cazul unora dintre studenţi, genereazã probleme de disconfort emoţional;17 mai mult, ţesuturile conservate nu oferã întotdeauna o imagine exactã a corpului viu. Rolul ei în dezvoltarea dexteritãţii18 este limitat şi a fost întrecut de mediul mai versatil al laboratoarelor special concepute în acest sens.

Disecţia are valoare mai ales pentru cei care se gândesc sã practice o specialitate chirurgicalã. Disecţia anatomicã nu este o metodã primarã de învãţare, deoarece studenţii trebuie sã ştie dinainte ce trebuie sã caute, pentru a extrage beneficiul maxim.

Cadvarele deja disecate

Acestea oferã studenţilor material dinainte disecat. Metoda compenseazã deficitul tot mai mare atât de material didactic, reprezentat de cadavre, cât şi de profesori, lãsând la dispoziţie mai mult timp pentru predarea, însuşirea şi recapitularea cunoştinţelor. Ţesutul umed permite studentului sã exploreze, sã vizualizeze şi sã înţeleagã relaţiile dintre structurile anatomice, iar cel plastifiat este mai rezistent, poate fi manipulat şi depozitat în siguranţã la temperatura camerei, dar are o rigiditate ce-i limiteazã vizualizarea. 

Modelele vii

Utilizarea modelelor vii în studiul anatomiei a fost neglijatã în cadrul predãrii şi evaluãrilor. Anatomia pe viu permite studentului sã observe structurile în mişcare, îndeplinindu-şi funcţia,17,19 în special pentru sistemul musculoscheletal, dar şi sã se acomodeze cu unele repere anatomice de suprafaţã importante. Are şi avantajul de a-i oferi cursantului ocazia de-a observa, examina şi interacţiona cu o persoanã.

Imaginile radiologice

Metodele imagistice, precum tomografia computerizatã, vizualizarea prin rezonanţã magneticã, tomografia prin emisie de pozitroni şi ultrasonografia, sunt tot atâtea metode noi de predare a noţiunilor de anatomie studenţilor şi absolvenţilor. Imaginile în secţiune şi cele funcţionale redau relaţiile dintre organe în cele trei dimensiuni şi contribuie la înţelegerea fiziologiei. Tehnicile de investigare în timp real pot reda diverse procese, cum sunt, de pildã, contracţiile cordului. Întrucât pot fi înregistrate şi stocate pe suport digital, imaginile pot fi analizate în detaliu în cursul predãrii.

Tomografia computerizatã şi vizualizarea prin rezonanţã magneticã oferã ocazii unice de predare. Cea dintâi furnizeazã detalii anatomice precise în plan axial şi în imaginea reconstituitã în planurile sagital şi coronal. Imaginile pot fi prelucrate în scopul eliminãrii ţesuturilor fãrã relevanţã, cum ar fi osul, permiţând studiul detaliat al anumitor organe şi al relaţiei lor cu arborele vascular. O asemenea aplicaţie practicã a tehnicilor moderne de vizualizare este echivalentul actual al disecţiei pe cadavru. Rezonanţa magneticã nuclearã oferã imagini clare ale diferitelor structuri intracraniene şi ale muşchilor, tendoanelor, ligamentelor, cartilajelor şi nervilor ce nu pot fi vizualizaţi altfel. Poate fi folositã şi pentru studiul funcţiei cerebrale şi al fluxului sangvin cerebral. Tomografia cu emisie de pozitroni deschide calea cãtre studiul anatomiei funcţionale la nivel molecular.

Imaginile telescopice ale organelor interne obţinute în cursul procedurilor diagnostice şi terapeutice, incluzând chirurgia minim invazivã, oferã o metodã de învãţare realistã şi eficientã. De exemplu, ele pot furniza imagini în timp real ale structurilor din cavitatea peritonealã sau din articulaţia genunchiului sau imagini ale organelor vãzute din interior.

Compararea rezultatelor obţinute cu metode diferite

Promovarea disecţiei ca fiind metoda principalã de predare şi învãţare are la bazã mai mult argumente de ordin emoţional decât dovezi ştiinţifice. Existã numeroase articole descriptive şi opinii profesionale cu privire la rolul disecţiei, dar superioritatea ei metodologicã nu este susţinutã de dovezi ştiinţifice.20 Nu a fost identificatã nici o diferenţã între nivelul cunoştinţelor de anatomie dobândite de cei care au învãţat pe material gata disecat şi cei care au disecat ei înşişi cadavre.20 Nu existã studii concludente referitoare la însuşirea pe termen lung a noţiunilor de anatomie şi rememorarea lor, iar afirmaţiile conform cãrora absolvenţii de azi ştiu mai puţinã anatomie decât cei din trecut sunt nefundamentate.

Noua abordare

Educaţia medicalã s-a schimbat faţã de vremea când proaspeţii absolvenţi practicau fãrã supraveghere.21 Atenţia este astãzi concentratã asupra învãţãrii continue şi toţi cei care terminã medicina trebuie sã beneficieze de educaţie suplimentarã şi de evaluãri înainte de a trece la practica pe cont propriu.

Responsabilitatea de a se asigura cã absolvenţii stãpânesc principiile fundamentale şi cunoştinţele de bazã de anatomie pentru debutul în practica clinicã revine universitãţilor (vezi caseta). În aceeaşi mãsurã, instituţiile de studiu dupã absolvire trebuie sã se asigure cã absolvenţii lor şi-au însuşit în mod corespunzãtor noţiunile de anatomie mai detaliate necesare unei anumite specialitãţi. 

Programele din facultãţi ar trebui sã fie bazate pe principii (vor începe cu anatomia generalã) şi orientate cãtre rezolvarea de probleme (vor include anatomia clinicã) pentru a contribui la dezvoltarea capacitãţii studenţilor de a înţelege şi a interpreta anatomia aplicatã în clinicã. Materialul dinainte disecat poate îmbogãţi experienţa studiului, dar disecarea cadavrelor prezintã beneficii doar pentru specialitãţile ce necesitã cunoştineţe de anatomie mai detaliate. Metodele imagistice moderne şi vizualizarea telescopicã a corpului uman, suplimentate prin modele vii, sunt metodele de învãţare cele mai realiste şi cu utilitatea clinicã maximã. 

Învãţarea anatomiei este facilitatã şi sprijinitã de predarea secvenţialã de-a lungul anilor de studiu. Toţi clinicienii, chirurgii şi radiologii ar trebui sã fie încurajaţi sã predea anatomie în cadrul cursurilor medicale. Creearea unor legãturi mai strânse între departamentele de chirurgie sau radiologie şi cele de anatomie va contribui la atingerea acestor obiective şi va fi utilã şi studiului dupã absolvire.

Sunt necesare noi cercetãri care sã evalueze contribuţia relativã a diferitelor metode în cadrul predãrii, învãţãrii şi evaluãrii cunoştinţelor de anatomie relevante clinic. Realizarea unor studii bine proiectate, care sã compare diferite cursuri, ar urma sã determine înlocuirea argumentelor de ordin emoţional cu mult doritele dovezi ştiinţifice.

John P Collins, decan, Royal Australasian College of Surgeons, Melbourne, Victoria 3000, Australia

john.collins@surgeons.org

Conflicte de interese: Nici unul de declarat.

Provenienţã şi modalitate de recenzare: Articol necomandat de BMJ, cu recenzare externã.

„Adevãratul scop al învãţãrii anatomiei este

acela de a integra înţelegerea funcţiilor normale

cu recunoaşterea structurii normale"

Modern approaches to teaching and learning anatomy

Se va cita ca: BMJ 2008;337:a1310

1 Dobson R. Anatomy teaching in United Kingdom is in 1 crisis, new report says. BMJ 2007;334:12.

2 Cresswell A. Anatomy studies given an F. Australian 2007 Jan 5.

3 Raftery AT. Anatomy teaching in the UK. Surgery 2006;25:1-2.

4 Goodwin H. Litigation and surgical practice in the UK. Br J Surg 2000;87:977-9.

5 Older J. Anatomy: a must for teaching the next generation. J R Coll Surg Edinb 2004;2:79-90.

6 Regan de Bere S, Petersen A. News media portrayal of human anatomy teaching and research. Soc Sci Med 2006;63:76-88.

7 Australian Medical Students' Association. What makes a success in medical education? Canberra: AMSA, 2006:1-37.

8 Terrell M. Anatomy of learning: instructional design principles for the anatomical sciences. Anat Rec 2006;289B:252-60.

9 Weatherall DJ. Science in the undergraduate curriculum during the 20th century. Med Educ 2006;40:195-201.

10 Ramsden P. Learning to teach in higher  education. London: Routledge Falmer, 2003.

11 Reidenberg JS, Laitman JT. The new face of gross anatomy. Anat Rec 2002;269:81-8.

12 Gunderman RB, Wilson PK. Exploring the human interior: the roles of cadaver dissection and radiological imaging in teaching anatomy. Acad Med 2005;80:745-9.

13 Monkhouse WS. Anatomy and the medical school curriculum. Lancet 1992;340:834-45.

14 McHanwell S, Atkinson M, Davies DC, Dyball R, Morris J, Ockleford C, et al. A core syllabus in anatomy-adding common sense to need to know. Eur J Anat 2007;11:3-18.

15 Collins JP, Gough IR, Civil ID, Stitz RW. A new surgical education and training program. ANZ J Surg 2007;77:497-501.

16 Rizzolo LJ, Stewart WB. Should we continue teaching anatomy by dissection? Anat Rec 2006;289B:215-8.

17 McLachlan JC, Patten D. Anatomy teaching: ghosts of the past, present, and future. Med Educ 2006;40:243-53.

18 Ellis H. Teaching in the dissecting room. Clin Anat 2001;14:14-151.

19 Barrows HS, Patek PR, Abrahamson S. Introduction of the living body in freshman gross anatomy. Br J Med Educ 1968;2:33-5.

20 Winkelmann A. Anatomical dissection as a teaching method in medical school: a review of the evidence. Med Educ 2007;41:15-22.

21 General Medical Council. Tomorrow's doctors. London: GMC, 2003.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Mãdãlina Geantã
Autor: